Daten, Dollar und Drogen – Teil III: Warum es nicht nur ums Geld geht

Geld ist nicht das Hauptmotiv für das meiste menschliche Verhalten. Hegel hat schon lange argumentiert, dass die Geschichte der Menschheit am besten als Kampf um Prestige, um Anerkennung verstanden wird; wir töten uns gegenseitig für solchen Ruhm. Wir müssen erkennen, dass Ärzte, insbesondere Akademiker, hauptsächlich auf diese Weise motiviert sind: Wir wollen Schmeicheleien. Geh, junger Mann, sagte der Philosoph William James sarkastisch, opferte alles für die "Hündin-Göttin Erfolg". Die Münze des akademischen Bereichs ist die Veröffentlichung: Je mehr Artikel mit unseren Namen auf ihnen sind, desto bekannter sind wir. Wir werden zum ordentlichen Professor befördert, werden Vorsitzende von Abteilungen, werden zu hohen Posten in Organisationen oder Regierungen ernannt, von Reportern befragt, im Fernsehen gesehen. Dieser Kampf um Ruhm steht hinter dem Problem der Geisterautorenschaft.

Obwohl es eine öffentliche Angelegenheit ist (siehe jüngste Ausgaben von JAMA), scheinen viele nicht zu erkennen, dass Geisterautorenschaft passiert und wie oft sie geschieht. Und so funktioniert es: Nachdem eine Firma eine große klinische Studie durchgeführt hat, lädt sie einige oder mehr akademische Leiter ein, die Autoren der schriftlichen Arbeit zu sein. (Manchmal waren diese Autoren an der Gestaltung und Durchführung der Studie beteiligt, manchmal nicht.) Das Papier wird zuerst von der Firma oder einem gemieteten medizinischen Ausbildungsbetrieb geschrieben, und die statistische Analyse wird von Firmenstatistiken durchgeführt. Die akademischen Autoren überarbeiten den Inhalt gewöhnlich etwas; manchmal verlangen sie mehr Analysen oder überarbeiten die Interpretation der Analysen. Selten, wenn überhaupt, sehen sie tatsächlich die Daten oder führen die Analysen selbst auf den Rohdaten durch. Akademische Führer werden nach der Anzahl ihrer prominenten Publikationen und der Zitationsrate dieser Papiere beurteilt; große klinische Studien, die durch die Pharmaindustrie finanziert werden, sind solche Studien, und viele Akademiker wetteifern darum, ihre Namen auf solche Papiere zu setzen, um ihr Profil zu schärfen und ihre Wahrscheinlichkeit akademischer Förderung zu erhöhen.

Ich wurde eingeladen, ein Autor in einer randomisierten klinischen Studie zu sein, mit der ich weder im Design noch in der Rekrutierung oder Analyse zu tun hatte. Ich lehnte dieses Angebot ab und schlug dasselbe meinem Kollegen vor, der als Erstautor gelistet war, da auch er bis dahin noch nicht mit dem Studium beschäftigt war. Er blieb als Autor und das Studium wird daher oft mit seinem Namen zitiert, und er bekommt damit nominellen Kredit, wenn es zitiert wird.

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Ich war einmal in einer Abteilungsbesprechung, wo ein Leiter sagte, dass ich nicht genug hoch zitierte Publikationen mit randomisierten klinischen Studien in großen Zeitschriften hatte. Ich hätte antworten können, dass ich sie nicht habe, weil ich mich geweigert habe, am System der Geisterautorenschaft teilzunehmen, was andere Kollegen, die an mir teilhaben, in einen Vorteil bringt. In der Tat ist Geisterautorschaft das Steroidproblem der Wissenschaft; einige unserer Experten erreichen ihren Ruhm künstlich, ihre Leistungen erscheinen größer als sie wirklich sind.

Nachdem ich diesen Kommentar in einer Konferenz der American American Psychiatric Association (APA) gemacht hatte, bemerkte ein ehemaliger Präsident der APA und ein akademischer Leiter in Harvard mit Erstaunen, dass solche Dinge passierten; Ich habe auch ähnliche Empörung von Anwälten gehört, die die Pharmaindustrie verklagt haben. Es ist wirklich ungefähr so ​​überraschend, wie Steroide im Baseball; nicht wirklich eine Überraschung (man taucht in Casablanca auf, wo der französische Präfekt in die Bar stürmt, wo er routinemäßig auf Karten wettet: "Ich bin schockiert, geschockt, dass das Glücksspiel hier weitergeht!"), aber vielleicht eine Frage für etwas Ekel. Die Frage ist, was wir dagegen tun werden. Der Beruf hat dieses Problem nicht selbst gemeistert, und der US-Senat scheint kein unparteiischer Ort zu sein. Perheps die beste Polizei sind die Torwächter der Wissenschaft: die Herausgeber von wissenschaftlichen Zeitschriften; Sie können Geisterautorenschaft verbieten. Autoren müssen wirklich jedes Wort ihrer Papiere schreiben, und sie müssen Rohdaten selbst analysieren (oder in ihren eigenen Institutionen mit unabhängigen Statistikern). Dies ist eine einfache Lösung, eine der wenigen in diesem Wirrwarr des akademisch-pharmazeutischen Komplexes.

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Einige Ärzte sind besonders davon betroffen, dass die Pharmaindustrie (PI) Gewinne macht. Die Idee ist, dass, wenn das Geld im Bild ist, die Moral verschwindet. Wenn Gewinne das Motiv sind, dann sind sie das einzige Motiv. Das ist alles, was zählt; und wir haben es hier mit Menschenleben zu tun. Die Empörung steigt mit dem Blutdruck.

"Folge dem Geld", schreibt ein Kritiker, der zugibt, dass er aufgehört hat, Medizin zu praktizieren, um Vollzeit an seinem Buch zu arbeiten, und sich somit auf sein Buch für das Einkommen verlässt. Aber diese Kritiker kritisieren sich nie; Wenn wir das Geld in Bezug auf ihre Interessen verfolgen, scheint es relevant zu sein, dass sie und ihre Verleger schreiben, um Gewinne zu machen; kümmern sie sich nur um Geld, nicht um den Inhalt ihrer Bücher? Wer kontrolliert die Buchverlagsbranche? oder die Zeitungsindustrie? Sie können schreiben und veröffentlichen was sie wollen, ob sie wollen oder nicht. In der Summe können die gleichen Kritikpunkte, die Kritiker an der PI machen, von der Buch- (oder Zeitungs-) Industrie gemacht werden.

Ärzte, die Privatpraktiker sind, erhalten natürlich Einkommen. Bei jedem Patientenbesuch tauschen sich die Kassen aus; aber behaupten wir, dass die private Praxis der Medizin nichts als Geld ist? Vielleicht könnten wir die Kritik revidieren: Das Problem ist, dass einige Akademiker zu viel Einkommen aus ihren Beziehungen mit dem PI machen, oder dass der PI zu viel Profit macht; ein gewisser Gewinn wäre akzeptabel; zu viel ist das Problem. Diese Kritik wäre zwar rational, müsste aber auch auf praktizierende Psychiater angewendet werden. Zu viel Einkommen in der Praxis der Psychiatrie wäre unethisch. Aber wo sind die Kritiker der privaten Praxis der Psychiatrie? An manchen Orten, bei manchen Psychiatern, werden die Patienten etwa 10 Minuten lang beobachtet und wie Scheckbücher behandelt; Je mehr Patienten gesehen werden, desto mehr Einkommen erhalten. Fügen Sie die Tatsache hinzu, dass in der Regel Medikamente für Symptome verabreicht werden – dass Medikamente die Hauptaktivität in einer solchen Fließbandpsychiatrie sind – und wir sehen das Problem. Der direkte Schaden, der von uns praktizierenden Ärzten zugefügt wird, die Patienten aus wirtschaftlichen Gründen zu schnell sehen, kann Herodes den Schaden aussetzen, der dem PI zugeschrieben wird.

Jeder verdient Geld. Der PI profitiert vom Verkauf seiner Pillen; Privatärzte machen Einkommen, indem sie ihnen schnelle Besuche geben; die Versicherungsindustrie profitiert von der Minimierung der Kosten durch die Verwendung von Pillen anstelle von Psychotherapien; und Akademiker erhalten Sprechgebühren. Jeder wird reich – außer Patienten. Doch Patienten bekommen auch etwas: Pillen. Und viele von ihnen – zugegebenermaßen nicht alle – wollen Pillen; das haben sie immer, das werden sie immer. Ich verbringe einen Großteil meiner klinischen Praxis damit, Patienten davon zu überzeugen , mit der Einnahme von Antidepressiva aufzuhören , und das ist sehr schwierig. Menschen lieben Pillen.

Dies ist kein neues Phänomen; es ist nicht nur das Produkt des pharmazeutischen Marketings. Hören Sie William Osler, dem Vater der modernen Medizin, der vor einem Jahrhundert schrieb, bevor die PI existierte: "Der Mensch hat ein angeborenes Verlangen nach Medizin. Heroische Dosierung für mehrere Generationen hat seinen Geweben einen Durst nach Drogen gegeben … Es ist wirklich eine der ernstesten Schwierigkeiten, mit denen wir zu kämpfen haben. Selbst bei kleineren Beschwerden, die zu einer Diät oder zu einfachen Hausmitteln führen würden, ist der Besuch des Arztes ohne die Verschreibung nicht vollständig. "Das ist nichts Neues. Osler lehrte immer wieder, dass es die Aufgabe des Arztes sei, den Patienten vor allem zu erklären, warum sie keine Medikamente nehmen sollten, vor allem indem sie die Notwendigkeit betonen, Krankheiten zuerst zu erkennen, sie nur zu behandeln und ansonsten keine Medikamente zu nehmen. ("Im Kampf müssen wir unaufhörlich gegen Unwissenheit und Quacksalberei unter den Massen und Torheiten aller Arten unter den Klassen kämpfen, Diagnose, nicht Rauschgift, ist unsere Hauptwaffe der Beleidigung." Das wurde vor 1900 geschrieben. Jeder, der will wissen, was die Ethik der Ärzteschaft wirklich ist, sollte Osler lesen.)

Der Status quo ist aus gutem Grund der Status quo: Viele sind damit zufrieden; nicht nur Unternehmen und Ärzte, sondern viele Patienten. Die größte Gefahr besteht darin, zu vereinfachen: Manche Menschen haben Krankheiten und brauchen die richtigen Pillen; andere Leute haben keine Krankheiten und brauchen keine Pillen; Einige der Leute, die Pillen suchen, brauchen sie nicht; Einige der Leute, die Pillen brauchen, weigern sich, sie zu suchen. Dies ist nicht nur eine Frage von jedem, der Pillen bekommt, oder jeder, der sie stoppt; wie HL Mencken gut gesagt hat: Für jedes große Problem im Leben gibt es eine Lösung: einfach, plausibel und falsch.

Im letzten Teil dieser Reihe werde ich vorgeschlagene Lösungen für das Problem der pharmazeutischen Industrie und der Ärzteschaft untersuchen.