Der Fall der Frau, die ihr Mammogramm ablehnte

Vor kurzem äußerte eine Kollegin Frustration über eine 52-jährige Frau, die die Mammographie ablehnte. Angesichts meines Interesses für die Gesundheitsvorsorge kam er zu mir und fragte, wie er die Patientin dazu bringen könnte, ihre Mammographie zu machen. Er war überrascht von meiner Antwort: Solange die Patientin die Risiken und Vorteile versteht, ist es angemessen, dass sie sich weigert.

Auf einer Ebene ist diese Reaktion geradezu schockierend. Mammogramme sind nachweislich lebensrettend; Wir müssen den Patienten davon überzeugen, das Beste zu tun! Auf der anderen Seite ist meine Antwort einfach. Patienten haben das Recht, medizinische Dienste zu verweigern – in meiner zynischsten Reaktion war meine Antwort eine medizinisch-rechtliche (dokumentiertes Verständnis von Risiko und Nutzen, wenn sie später Brustkrebs entwickelt und verklagt). Dies wird zur klassischen Debatte zwischen Paternalismus und Patientenautonomie. Aber in Wirklichkeit spiegelte meine Antwort keine der beiden Ansichten wider. Es basierte auf einer grundlegenden Tatsache – es ist ebenso sinnvoll, sich einer Mammographie zu unterziehen, als darauf zu verzichten. Mammogramme sind kein Allheilmittel und haben erhebliche Einschränkungen, die für bestimmte Frauen den Test nicht die Risiken wert sind.

Lassen Sie uns mit den Vorteilen und Risiken der Mammographie beginnen:

Leistungen

• Branding und Marketing der Major Classics
• Fantasien beim Sex: Willkommen
• "Zeitraum, Ende der Diskussion?" Nicht so schnell
• Absichten (Kid-Style!)
• Erstaunliche Altern-Anmut

Reduzierter Tod durch Brustkrebs. Mammogramme führen manchmal früher zur Entdeckung von Krebs, als es sonst der Fall wäre; Manchmal führt ein früherer Nachweis zu einer früheren Behandlung, die Morbidität und Mortalität reduziert. (Nur weil Mammographie früher Brustkrebs findet, heißt das nicht, dass dies notwendigerweise zu verbesserten Ergebnissen führt; manchmal auch .) Für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren wurde gezeigt, dass die Mammographie die Todesfälle durch Brustkrebs um 33 Prozent reduziert. Dieser Prozentsatz ist jedoch eine relative Risikoreduktion; absolute Risikoreduktion ist viel kleiner. Eine weniger zitierte Statistik ist, dass, um einen Tod durch Brustkrebs zu verhindern, 1000 Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren gescreent werden müssen (das heißt, die Anzahl, die zum Screenen benötigt wird, beträgt 1000).

Risiken

• Falsch negative Ergebnisse – Manchmal können Mammogramme Brustkrebs nicht erkennen und geben somit ein falsches negatives Ergebnis. Es wird geschätzt, dass 1 von 5 Brustkrebsen, die zum Zeitpunkt des Screenings vorhanden sind, übersehen werden. Falsche Negative verursachen Schaden, indem sie Diagnose und Behandlung verzögern und ein falsches Sicherheitsgefühl schaffen.
• Falsche Positive – Manchmal deuten Mammografien darauf hin, dass Brustkrebs vorhanden ist, wenn er nicht vorhanden ist. Dies führt zu unnötigen Tests einschließlich Biopsien, die angstauslösend, teuer und potenziell entstellend sind.
• Überdiagnose – Viel weniger gesprochen wird das Risiko einer Überdiagnose. Überdiagnose bezieht sich auf Krebsarten, die niemals Schaden anrichten, wenn sie nicht behandelt werden. Wie ich in einem kürzlich erschienenen Beitrag diskutiert habe, fordert Krebs oft einen Kniestoß, "hol das Ding aus mir heraus!" Antwort. Aber die Wahrheit ist, dass viele Krebsarten, wenn sie unbehandelt bleiben, uns während unseres Lebens niemals Schaden zufügen würden. Manchmal liegt das daran, dass der Krebs schlummert oder sich zurückbildet; zu anderen Zeiten ist es so, weil wir an anderen Ursachen sterben, bevor der Krebs klinisch relevant wird. Das Problem ist, dass Ärzte mit dem derzeitigen Stand der Technik nicht immer sagen können, welche Krebsarten Schaden anrichten und welche nicht, und folglich alle Krebsarten aggressiv behandeln. Das Gesamtergebnis ist, dass wir die Chance riskieren, dass Frauen eine Behandlung für Brustkrebs inklusive Operation und Bestrahlung ohne gesundheitlichen Nutzen erhalten. Eine neuere Studie schlug vor, dass 1 von 3 Brustkrebserkrankungen, die in populationsbasierten Screening-Programmen entdeckt wurden, Überdiagnosen sind (siehe Referenz unten).

Ein kürzlich veröffentlichter Leitartikel im British Medical Journal stellte einen ausgezeichneten Rahmen vor, um diese Risiken und Vorteile so zu übertragen, dass Patienten fundierte Entscheidungen treffen können. Die folgende Tabelle ist direkt aus diesem Editorial entnommen. Es zeigt die Credits (Leistungen) und Belastungen (harms) von Screening von eintausend 50-jährigen Frauen mit Mammographie jedes Jahr für 10 Jahre. Zum Beispiel zeigt es, dass für jede 1000 Frauen, die gescreent werden, bei 10 bis 15 Frauen früher Brustkrebs diagnostiziert wird, als sie es sonst wären, aber ohne eine Verbesserung der Prognose (oder des Ergebnisses).

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In dem Leitartikel schlagen die Autoren vor, dass mehr Daten benötigt werden, um genauere Schätzungen der Kredite und Belastungen zu berechnen. Sie stellen fest, dass für viele Frauen die kritische Schwelle für oder gegen die Mammographie innerhalb der breiten Bereiche dieser Schätzungen liegen kann.

Angesichts der Risiken und Vorteile der Mammographie ist es meines Erachtens vernünftig, dass die Patientin oder die Frau einer Kollegin die Mammographie ablehnt. Die Frage für Gesundheitsdienstleister lautet nicht: "Wie kann ich meine Patientin zur Mammographie bringen?", Sondern "Wie kann ich sicherstellen, dass meine Patientin die Vorteile und Risiken der Mammographie versteht und die richtige Entscheidung für sich selbst trifft?" Statt Wir konzentrieren uns darauf, 100% unserer Patienten dazu zu bringen, die Richtlinien zu erfüllen (was Agenturen für Qualitätsverbesserung und Pay-per-Performance tun müssen). Wir sollten uns darauf konzentrieren, dass 100% unserer Patienten fundierte Gesundheitsentscheidungen treffen Ein solides Verständnis der besten verfügbaren Beweise. Mammografien sind nicht für alle Frauen eine naheliegende Wahl, daher müssen wir unsere Bemühungen mit voller Zustimmung verstärken und sicherstellen, dass wir die Vorteile nicht überbewerten und die Risiken von Brustkrebsvorsorge nicht unterschätzen.

Copyright ShantanuNundy, MD

Wenn Ihnen dieser Beitrag gefallen hat, besuchen Sie bitte die Website von Dr.Nundy unter http://beyondapples.org oder lesen Sie sein Buch "Stay Healthy At Every Age".

Um auf den Artikel über das Überscreening zuzugreifen, besuchen Sie http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b2587. Zitat BMJ 2009; 339: b2587.

Um auf den redaktionellen Besuch zuzugreifen, besuchen Sie bitte http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b1425. Zitat BMJ 2009; 339: b1425.

Um mehr über Brustkrebs zu erfahren, besuchen Sie http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/breast, Webseite des National Cancer Institute zu Brustkrebs.