Der erste Schritt, um psychisch Kranken zu helfen, besteht darin, sie nicht zu verletzen.
Leider führt der amerikanische Ansatz des Ausschlusses und der Vernachlässigung oft dazu, dass Menschen viel kränker werden, anstatt ihnen zu helfen, gesund zu werden.
Die spezifischen Formen der Misshandlung haben sich in den letzten 50 Jahren dramatisch verändert, aber ihre kumulative Entmenschlichungswirkung war konstant.
Die Schwerkranken wurden früher in staatlichen Krankenhäusern untergebracht, die schmutzig, überfüllt, übel riechend und entmutigend waren – was dem ursprünglich gutartigen Konzept des "Asyls" seine derzeitige schreckliche Konnotation gab.
Ich war dort und sah, roch und fühlte die Degradierung dieser schändlichen "Schlangengruben". Das Leben hoffnungslos und hilflos, ohne Freiheit, Rechte oder Zukunft, war genug, um jeden verrückt zu machen. Kein Wunder, dass es bei Menschen, die bereits psychisch krank waren, zu den schlimmsten Symptomen kam. Vieles von dem, was als Hauptsymptome der Krankheit zu gelten schien, war eher eine sekundäre Reaktion auf den widerlichen Zusammenhang, in den wir unseren Häftling "Patienten" gesetzt hatten.
So war ich hoffnungsvoll und aufgeregt, als die Bewegung der psychischen Gesundheitsreform an Stärke gewann. Es versuchte, die schrecklichen Krankenhäuser zu schließen und würdige Gemeinschaftsfürsorge und Unterkunft zu ersetzen. Diese Reinigungswelle würde die Vorteile neuer Techniken in der Gemeinschaftspsychiatrie mit der scheinbaren Magie der neuen Wunderdrogen kombinieren, die gerade in die tägliche Praxis eingeführt wurden.
Die Theorie hinter der Deinstitutionalisierung war großartig, aber ihre Umsetzung in den USA erwies sich als völlige Katastrophe. Die Regierungen der Länder, die zuvor für die Kosten der psychischen Gesundheitsversorgung verantwortlich waren, nutzten die Deinstitutionalisierung, um Verantwortung und Kosten zu übernehmen. Das Geld, das durch die Schließung von Krankenhäusern gespart wurde, sollte für die Eröffnung gemeindebasierter Behandlungsdienste und die Bereitstellung anständiger Gemeinschaftswohnungen ausgegeben werden. Stattdessen wurde es zu Steuererleichterungen oder zur Unterstützung anderer Programme umgeleitet.
Die Ent-Institutionalisierung wurde zur Trans– Institutionalisierung – zunächst zu Pflegeheimen für ältere Patienten oder zu Gefängnissen für die jüngeren. Hunderttausende fielen durch die Risse und wurden chronisch obdachlos.
Die Medikamente, die zuerst so wundersam erschienen, erwiesen sich als weniger effektiv als erhofft und verursachten routinemäßig schädliche Zeicheneffekte. Sie waren normalerweise notwendig, aber nie ausreichend – und sicher kein Wunder.
Unvorbereitete Patienten wurden schnell und rücksichtslos aus tristen Krankenhäusern in oft schlechtere Bedingungen im Gefängnis oder auf der Straße gebracht. Das Endergebnis: Die USA sind jetzt wahrscheinlich der schlimmste Ort in der entwickelten Welt, um eine schwere Geisteskrankheit zu haben.
Ich habe gerade an einer inspirierenden Konferenz teilgenommen, die von der Weltgesundheitsorganisation organisiert wurde, um zu zeigen, was das Beste aus der psychiatrischen Versorgung ist – wie man die Dinge richtig macht. Es wurde angemessen in Triest gehalten, der Ort, an dem ich am liebsten wäre, wenn ich eine schwere Geisteskrankheit hätte.
Die 400 Teilnehmer der Konferenz kamen aus mehr als einem Dutzend Ländern, die eine Vielzahl von Kulturen, Bedürfnissen und Ressourcen repräsentierten. Sie berichteten, wie sie das wundervolle Modell, das zuerst in Triest entstand, auf ihre ganz unterschiedlichen Kontexte anwenden konnten. Wir in den USA stecken in einem psychiatrischen dunklen Zeitalter und müssen den Rest der Welt erreichen.
Ich habe Dr. Mario Colucci, einen Psychiater aus Triest, gebeten, uns den Weg zu zeigen. Er wird einen kurzen Überblick über die Geschichte des Trieste-Modells, seine Begründung und wie es in der Praxis funktioniert, geben.
Dr. Colucci schreibt:
"Die Erfahrung der Deinstitutionalisierung in Italien wurde von Franco Basaglia geleitet, einem charismatischen Psychiater und Gemeindeorganisator, der durch Logik und moralische Überzeugungen auch erheblichen politischen Einfluss gewinnen konnte. 1978 überredete er das italienische Parlament, ein umfassendes Gesetz zu verabschieden, das die Schließung aller spezialisierten psychiatrischen Krankenhäuser im Land vorsieht.
"Basaglia hat als Ersatz ein Modell propagiert, das die Würde und Freiheit von Geisteskranken respektiert; ihr Recht, als Bürger in der Gemeinschaft zu leben; und der große therapeutische Wert, sie in seine täglichen Aktivitäten einzubeziehen.
"Das zuvor erzwungene, paternalistische und ausschließende medizinische Modell wurde durch eine Betonung zwischenmenschlicher Beziehungen, verbesserter Lebensbedingungen und Möglichkeiten zum Arbeiten und Spielen ersetzt. Zwang, Abgeschiedenheit, verschlossene Türen sind alle beseitigt.
"Der Fokus liegt auf der Person; Die Krankheit wird in Klammern gesetzt. Lange Krankenhausaufenthalte behandeln niemals Geisteskrankheiten; sie machen es oft chronisch und fördern die Demoralisierung, zusammen mit neuen und schlimmeren Symptomen.
"Damit die Deinstitutionalisierung funktioniert, muss es nicht nur die Schließung von Krankenhäusern geben, sondern auch die Öffnung der Gesellschaft. Patienten mussten nicht nur aus geschlossenen Einheiten entlassen werden, sondern auch von offenen Gemeinschaften angenommen werden. Dies geschieht nicht ohne viel Organisation, Vorbereitung, harte Arbeit, Überredung und gelegentliche Turbulenzen.
"In Triest waren 1200 psychiatrische Betten geschlossen. Unterkunft, 24-Stunden-Gemeindezentren, häusliche Pflege, soziale Vereine, Arbeitsgemeinschaften und Freizeitmöglichkeiten mussten alle von Grund auf neu entwickelt werden. Die Angst und der Widerstand in der Gemeinschaft lösten sich auf, als das Modell seinen Wert, Sicherheit, Praktikabilität und reduzierte Kosten bewies.
"Seit mehr als 35 Jahren hat die Stadt Triest (240.000 Einwohner) keine spezialisierte psychiatrische Klinik. Das Asyl wurde durch 40 verschiedene Strukturen mit unterschiedlichen Rollen und Aufgaben ersetzt.
"Die Abteilung für psychische Gesundheit hat jetzt vier Gemeinschaftszentren für psychische Gesundheit (offene Türen und keine Einschränkungen), die sich in den vier Distrikten befinden, in die die Trieste Health Agency unterteilt ist. Jeder bietet Dienstleistungen für eine Bevölkerung von etwa 60.000 Einwohnern; ist 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche aktiv; und braucht nur sechs bis acht Betten für vorübergehende Patientenübernachtungen. Die Abteilung hat auch eine allgemeine Krankenhauspsychiatrieeinheit mit sechs Betten; ein Netzwerk von unterstützten Wohneinrichtungen; und mehrere Sozial- und Arbeitsunternehmen.
"Die Gemeinschaftszentren sind der Zugangspunkt und auch die Planung, Pflege und soziale Ausrichtung des psychischen Gesundheitssystems. Sie bieten therapeutische, soziale und rehabilitative Kontinuität.
"Familien und Freunde werden in einer Umgebung empfangen, die kreativ gestaltet und attraktiv eingerichtet ist. Diese angenehme clubähnliche Atmosphäre normalisiert sich – Sie können normalerweise nicht sagen, wer Personal ist, wer geduldig ist, wer Familie oder Besucher ist. In Anerkennung der Tatsache, dass Erholung und Vergnügen ein wichtiger Teil des Lebens sind, beinhalten die Zentren Zeit und Einrichtungen für Partys, Ausflüge, Trainings-, Kunst- und Theaterworkshops.
"Tageseinrichtungen machen die ersten Bewertungen; Bereitstellung von Psychotherapie; Medikamente abgeben; tägliches Mittagessen, zu dem Teilnehmer, Familie und Freunde eingeladen werden; und schaffen soziale, Freizeit- und Arbeitsmöglichkeiten.
"Gruppenaktivitäten, an denen Mitarbeiter, Freiwillige, Nutzer und Familien beteiligt sind, fördern ein soziales Netzwerk von Freunden, Kollegen, Nachbarn und anderen, die eine wichtige Rolle im therapeutischen Prozess der sozialen Reintegration spielen. Rehabilitation wird durch Genossenschaften, ausdrucksstarke Workshops, Schule, Sport, Freizeitaktivitäten, Jugendgruppen und Selbsthilfe gefördert.
"Hausbesuche helfen uns, über die Lebensbedingungen der Person zu lernen; Konflikte mit Familie oder Nachbarschaft vermitteln; Medikamente verabreichen; und begleiten Menschen zu Besuchen im Krankenhaus, Behörden oder am Arbeitsplatz.
"Die wenigen Betten werden für unterschiedliche Zeiträume für Krisensituationen genutzt; zum Schutz vor spezifischen Risiken; oder um dem Patienten und der Familie eine Pause zu geben.
"Wir hören ständig zu und studieren die Probleme und Lebensbedingungen der Person, um nach Lösungen und besseren Wegen zu suchen, um ein neues Gleichgewicht zu schaffen. Wir arbeiten auch mit der Familie, um Dynamiken und Konflikte zu überprüfen und zu diskutieren, mögliche Veränderungen anzuregen und die Allianz mit dem therapeutischen Programm aufzubauen.
"Es werden auch die am stärksten Benachteiligten und ihre Familien unterstützt, und zwar durch wirtschaftliche Vorteile, soziale Integration, berufliche Ausbildung und durch die Verbindung der Patienten mit Organisationen und Institutionen, die ihren Bedürfnissen entsprechen können. Unterschiedliche Unterstützungs- und Schutzgrade sind auf die Situation der Person und der Familie zugeschnitten.
"Community Services funktionieren auch dort, wo der Nutzer sonst noch zu finden ist – zu Hause, in Krankenhäusern, Pflegeheimen, Gefängnissen und forensischen Einrichtungen.
"Wir reagieren auf dringende Hilfe und sind 24 Stunden am Tag geöffnet.
"Der Triester Ansatz basiert auf fünf Prinzipien: individuelle Betreuungspläne durch aktives Verhandeln; Gewährleistung einer umfassenden Verantwortung der Gemeinschaftszentren für psychische Gesundheit in allen Phasen der Behandlung; mit und an der Umwelt und dem sozialen Gefüge arbeiten; Unterstützung individueller Freiheit und Stärken; und Förderung der Rechenschaftspflicht gegenüber der Gemeinschaft.
"Im Jahr 1987 ernannte die Weltgesundheitsorganisation Triest zum Pilot-Kooperationszentrum für die Deinstitutionalisierung und psychische Gesundheitsversorgung. Seitdem ist es in dieser Funktion weitergeführt worden und bietet Zentren in der ganzen Welt Training und Beratung an.
"Wir hatten das Glück, während unserer 35-jährigen Betriebszugehörigkeit nur vier höchst effektive und engagierte Direktoren zu haben. Dies gab Stabilität und setzte die Klarheit der Vision von Basaglia fort. Wir haben die Stadt Triest umarmt und Triest hat uns umarmt. Die politische Führung der Stadt war eine Quelle ständiger Unterstützung und Inspiration.
"Wir arbeiten gerne in unserer demokratischen und freien Umgebung – einer, die das Beste aus unseren Patienten, unseren Mitarbeitern und unserer Gemeinschaft herausholt."
Danke, so viel Mario. Ich fühle Scham und Verzweiflung, dass Triest so viel bietet, während wir in den USA so wenig bieten.
Unser National Institute of Mental Health verbringt viel Geld, um die biologischen Grundlagen psychischer Erkrankungen zu entdecken. Dies ist ein würdiges Unterfangen, das jedoch leider viele Jahrzehnte dauern wird, um im täglichen Leben der Menschen, die jetzt unter schweren Störungen leiden, sinnvolle Früchte zu tragen. Wir sollten die harte und unerschrockene Arbeit tun, um die aktuellen Bedürfnisse unserer Patienten zu erfüllen, anstatt auf die langfristige Wette zu setzen, dass es in Zukunft auf der Basis von Forschung einfache Heilmittel geben wird.
Können wir das Triest-Modell in den USA machen? Ja, wir haben bereits einen Machbarkeitsnachweis. Ähnliche Programme haben hier zu verschiedenen Zeiten und an verschiedenen Orten gut funktioniert.
Leider hat sich das Modell jedoch als eine zerbrechliche Pflanze erwiesen, die versucht, in unserer weniger einladenden und ressourcenarmen Umgebung Fuß zu fassen. Gute Community-Programme in den USA dauern in der Regel nur so lange, wie der Gründer aktiv ist und die Community sich für die Finanzierung einsetzt. Normalerweise war das nicht sehr lange.
Und wir können nicht direkt von unserer gegenwärtigen Vernachlässigung und Desorganisation zu Triests gut organisiertem System der Sozialpsychiatrie übergehen. Nach einem Jahrhundert der sozialen Ausgrenzung sind unsere Patienten in einem viel gestörteren Zustand als die Patienten in Triest. Die Beseitigung aller unfreiwilligen Behandlungen und die sprunghafte Reduzierung von Medikamenten sind nur möglich, wenn bereits ein starkes System sozialer Unterstützung vorhanden ist. Wenn wir versuchen, das Triester Modell vorzeitig und stückweise anzuwenden, wäre die schädliche unbeabsichtigte Folge, dass noch mehr Menschen unangemessen ins Gefängnis kommen oder zur Obdachlosigkeit verurteilt werden.
Um dem Triestiner System eine faire Chance zu geben, in den USA erfolgreich zu sein, müssten wir zuerst brauchen
Finanzierung, Training, Zeit, Hingabe und Mitgefühl. Und es würde nicht überall funktionieren – selbst in Italien sind einige Regionen von der Sozialpsychiatrie begeistert und andere sind viel konservativer.
Aber überall in Italien ist die Fürsorge viel besser als in den USA, weil die Familie, die Gemeinschaft, die Politik und die Gesellschaft sich verpflichtet fühlen, sich um die verletzlichsten Traditionen zu kümmern, die einst auch in den USA wichtig waren unser Land. Damit das Trieste-Modell in den USA funktioniert, müssten wir die Einstellung zu psychischen Erkrankungen ändern und darüber, was es bedeutet, eine Gemeinschaft zu sein. Das sind beides heroische Aufgaben, die vielleicht an den meisten Orten nicht möglich sind, aber in manchen sicherlich möglich sind.
Ich bin zuversichtlich, dass wir einen Tiefpunkt erreicht haben und dass sich die Dinge verbessern werden. Es ist nicht möglich, dass wir die Schwerkranken weiterhin so schlecht austauschen und so viele von ihnen zu einem Leben verurteilen, das noch gefährlicher und erniedrigter ist als das, das einst in den alten Schlangengruben gelebt hat.
Wir können und wir werden es besser machen.
