Ein Schizophrenie-Rätsel gelöst?

Eines der anhaltenden Rätsel in der Schizophrenie-Forschung war die ungleiche Behandlung von Schizophreniepatienten in "Entwicklungsländern" und in "entwickelten" Ländern. Das Rätsel entstand 1979, als Ermittler der Weltgesundheitsorganisation bekannt gaben, dass Patienten in Entwicklungsländern in einer fünfjährigen Studie besser abgeschnitten hätten als in den USA und anderen "entwickelten" Ländern. Eine zweite Studie ergab dann die gleichen überraschenden Ergebnisse. In Entwicklungsländern schlossen die WHO-Forscher, dass Schizophrenie-Patienten "ein außergewöhnlich gutes soziales Ergebnis" hätten, wohingegen das Leben in einem entwickelten Land ein "starker Prädiktor" sei, dass sich eine Person nie vollständig erholen würde.

Laut einem kürzlich veröffentlichten Bericht von Eli Lilly-Forschern, die eine Studie an 17.000 ambulanten Schizophreniepatienten in 37 Ländern durchführen, ist diese Ungleichheit in den Ergebnissen jedoch weitgehend verschwunden. Und darin liegt, glaube ich, ein Hinweis darauf, das ursprüngliche Mysterium zu lösen.

Die Hypothese der WHO

Nach der ersten Studie spekulierten die WHO-Forscher natürlich über die Ursachen der unterschiedlichen Ergebnisse, und eine ihrer Hypothesen lautete: Vielleicht waren die Patienten in den Entwicklungsländern stärker medikamentenkonform. Diese Hypothese machte Sinn – Antipsychotika verbesserten vermutlich die Langzeitergebnisse – und so bewerteten die WHO-Forscher in der zweiten Studie die Medikamentenverwendung. Sie fanden jedoch heraus, dass in den drei Entwicklungsländern – Indien, Kolumbien und Nigeria – nur 16% der Patienten regelmäßig mit Antipsychotika behandelt wurden, verglichen mit 61% der Patienten in den entwickelten Ländern. In Ländern, in denen die Patienten nicht regelmäßig mit Arzneimitteln behandelt wurden, waren die Ergebnisse besser.

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Sobald die WHO-Forscher diese Daten zur Hand hatten, wandten sie ihre Aufmerksamkeit den kulturellen Unterschieden als der wahrscheinlichen Quelle der Disparität der Ergebnisse zu. Vielleicht sind die Patienten in den armen Ländern nicht so isoliert und können besser Arbeit finden. Jeder Gedanke, dass eine Abweichung in der medizinischen Behandlung die Ursache für die Ungleichheit der Ergebnisse sein könnte, wurde größtenteils vergessen. Aber wenn wir heute zu ihrer ursprünglichen Hypothese zurückkehren, scheint es angemessen zu sein, diese lang vernachlässigte Frage zu stellen: Ist es möglich, dass ein Paradigma der Versorgung, das einen ausgewählten, begrenzten Einsatz von Antipsychotika beinhaltet, bessere langfristige Ergebnisse bringen würde?

Die Outcomes-Literatur für Antipsychotika

Thorazine wurde 1954 in die Asymedizin eingeführt, und so gibt es eine 50-jährige Geschichte von Ergebnisstudien, die verfolgt werden können, um festzustellen, wie sich die Medikamente auf den Langzeitverlauf der Schizophrenie auswirken. Hier sind nur drei der vielen Überraschungen in dieser Geschichte:

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• Als Courtenay Harding von der Boston University die Langzeitfolgen von 168 chronischen Schizophrenen untersuchte, die in den 1950er und frühen 1960er Jahren aus dem Vermont State Hospital entlassen worden waren, stellte sie fest, dass 34% 20 Jahre später wiedergefunden wurden. Das bedeutete, dass sie "asymptomatisch waren und unabhängig lebten, enge Beziehungen hatten, angestellt waren oder anderweitig produktive Bürger waren, in der Lage waren, für sich selbst zu sorgen, und insbesondere ein erfülltes Leben führten." Alle Menschen in dieser wiederhergestellten Gruppe hatten eines gemeinsam: Sie alle hätten "längst keine Medikamente mehr eingenommen", sagte Harding dem APA-Monitor . Es war ein "Mythos", folgerte sie, dass Menschen mit Schizophrenie "ihr ganzes Leben lang Medikamente einnehmen müssen".

• Mitte der 1990er Jahre fanden MRT-Studien heraus, dass Antipsychotika Basalganglienstrukturen und den Thalamus anschwellen lassen und die Frontallappen schrumpfen können. Im Jahr 1998 berichtete Raquel Gur von der University of Pennsylvania, dass die Schwellung der Basalganglien und des Thalamus "mit einer größeren Schwere sowohl der negativen als auch der positiven Symptome verbunden ist". Mit anderen Worten, diese Forschung zeigte, dass die Medikamente morphologische Veränderungen verursachen das Gehirn, die mit einer Verschlechterung der Symptome verbunden sind, die die Medikamente behandeln sollen.

• Im Jahr 2007 berichtete Martin Harrow über die 15-Jahres-Ergebnisse einer Gruppe von 64 Schizophrenie-Patienten, die er seit den 1980er Jahren verfolgt hatte. Vierzig Prozent dieser Patienten waren in Genesung (und mehr als 60% arbeiteten), während nur fünf Prozent der Patienten, die Antipsychotika nahmen, sich erholten (und nur wenige arbeiteten). Nur 28% dieser Patienten hatten noch immer psychotische Symptome Ende von 15 Jahren gegenüber 64% derjenigen, die noch auf Medikamente sind. "Ich komme zu dem Schluss, dass Patienten mit Schizophrenie, die über längere Zeit keine Antipsychotika einnehmen, eine signifikant bessere globale Funktion haben als Patienten mit Antipsychotika", sagte Harrow auf der Jahrestagung 2008 der American Psychiatric Association.

Zumindest unterstützen diese drei Studien die Vorstellung, dass eine selektive, begrenzte Verwendung der Medikamente bessere langfristige Ergebnisse liefern würde als ein "kontinuierlicher Nutzen für alle Patienten".

Zwei Experimente

Wenn wir nun testen wollten, ob die unterschiedliche Verwendung von Medikamenten in den WHO-Studien ein Hauptgrund für die unterschiedlichen Ergebnisse war, würden wir gerne zwei Experimente laufen sehen. Wir möchten, dass ein entwickeltes Land selektiv und begrenzt Antipsychotika einsetzt, um zu sehen, wie es seinen Patienten langfristig erging. Dann würden wir wollen, dass eine sich entwickelnde Nation die Antipsychotika umfassender verwendet und sieht, wie es ihren Patienten erging. Zum Glück haben wir jetzt Beweise für beide Arten.

Seit 1992 verwendet die medizinische Gemeinschaft in der nordlappischen Region Westlappland Antipsychotika in einer selektiven, vorsichtigen Art und Weise. Am Ende von fünf Jahren waren nur etwa ein Drittel ihrer psychotischen Patienten der ersten Episode Antipsychotika ausgesetzt, und nur etwa 20% werden regelmäßig mit den Medikamenten behandelt. Dies ist eine "kontinuierliche Verwendungsrate" ähnlich der Rate für Schizophrenie-Patienten aus Entwicklungsländern in der zweiten WHO-Studie, und hier sind die langfristigen Ergebnisse für Westlaplands psychotische Patienten in der ersten Episode: 86 Prozent arbeiten oder sind zurück Schule am Ende von fünf Jahren, und nur vierzehn Prozent sind auf langfristige Behinderung. Diese Ergebnisse sind weit besser als die Norm in Westeuropa und dem Rest der entwickelten Welt.

Eli Lillys laufende Studie an 17.000 ambulanten Schizophreniepatienten in 37 Ländern (in allen globalen Regionen außer Nordamerika) liefert Beweise für die zweite Art. Neunzig Prozent der Patienten, die an der Studie teilnahmen, hatten seit einiger Zeit Antipsychotika (mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von sieben Jahren), und als die Lilly-Forscher ihre "Ausgangsmerkmale" bewerteten, betrachteten sie die interkulturellen Ergebnisse für Patienten, die mit einem Paradigma der Pflege behandelt wurden, das den regelmäßigen Gebrauch der Medikamente betonte. Die medizinische Behandlung war für alle Patienten, die an der Studie teilnahmen, sehr ähnlich, und die Eli Lilly-Forscher kamen zu dem Schluss, dass Patienten in "sich entwickelnden" und "entwickelten" Ländern eine "wesentliche Ähnlichkeit" in ihren Ergebnissen aufwiesen, die als ziemlich schlecht bezeichnet werden könnten . Nur 19% der Patienten, die in die Eli Lilly-Studie eintraten, waren angestellt, und 69% lebten in "abhängiger Unterkunft". Die Patienten waren meist symptomatisch und viele waren durch Nebenwirkungen von Medikamenten belastet. "Zusammen mit den Symptomwerten zeigen diese Daten, dass die Patienten in dieser Studienpopulation eine signifikante Krankheitslast haben", schrieben die Forscher von Eli Lilly.

Kurz gesagt, in dieser Studie von Eli Lilly war die Ungleichheit der Ergebnisse zwischen Patienten in Entwicklungs- und Industrieländern verschwunden. Die Patienten in den Entwicklungsländern genossen nicht mehr das "außergewöhnlich gute soziale Ergebnis", das sie in früheren WHO-Studien hatten.

Zusammenfassung der Beweise

Ich weiß, dass dieser Beitrag, angesichts der Tatsache, dass er der herkömmlichen Weisheit widerspricht, dass Schizophreniepatienten ihr ganzes Leben lang Antipsychotika einnehmen müssen, einigen Lesern "abwegig" erscheint. Aber ich denke, dass es hier einen konsistenten Evidenzpfad gibt, der zu der Schlussfolgerung führt, dass ein Unterschied in der Medikamentenverwendung in den WHO-Studien ein Hauptgrund dafür war, dass die Patienten in den Entwicklungsländern besser abschnitten. Und wenn dies der Fall ist, hat dies tiefgreifende Auswirkungen auf ein "Best-use" -Modell der Pflege heute.