Meine Besorgnis über die Early Psychosis Prevention and Interventions Centres (EPPIC) Australiens hat auf beiden Seiten eine starke Meinung hervorgerufen. Die beste Verteidigung des EPPIC-Programms kommt von einer angesehenen Forscherin auf diesem Gebiet, Dr. Alison Yung:
Dr. Frances macht einige stichhaltige Aussagen über die Gefahren des Versuchs, junge Menschen zu entdecken und in sie einzugreifen, die möglicherweise von psychotischen Störungen bedroht sind. Dies war mein Forschungsgebiet in den letzten 15 Jahren und ich bin mir der Probleme bewusst, die damit verbunden sind: Probleme, Menschen, die es nicht wirklich sind, falsch zu identifizieren
präpsychotisch, Stigma, Kennzeichnung, unnötig und potenziell schädlich
Behandlungen einschließlich Medikamente, um nur einige zu nennen. Aus diesen Gründen haben wir
gegen die Einbeziehung eines "Psychosis Risk Syndrome" oder "Attenuated"
Psychosyndrom "in der DSM-5.
Dr. Frances verwirrt jedoch die Erkennung und Behandlung von Personen vor der Psychose (die Ultra-High-Risk-Strategie) mit dem Early Psychosis Prevention and Intervention Center (EPPIC) -Modell. Das EPPIC-Modell behandelt junge Menschen mit bekannten psychotischen Störungen. Einzelpersonen betreten das EPPIC-Programm, wenn sie innerhalb der ersten 12 Monate nach Beginn einer ersten Episode von Psychose sind. EPPIC zielt darauf ab, sekundäre Morbidität und Behinderung zu verhindern. Es wird angenommen, dass eine starke Verschlechterung im Zusammenhang mit psychotischen Störungen auf psychosoziale Schwierigkeiten zurückzuführen ist, einschließlich Depression und Demoralisierung, Angst vor Rückfällen, Substanzkonsum, Verlust von Gleichaltrigen und familiären Netzwerken sowie Störungen der Bildung oder Beschäftigung. Durch evidenzbasierte Behandlungen wie niedrig dosierte Antipsychotika, kognitive Therapie,
Engagement der Familie und die Aufmerksamkeit auf Fragen der Erholung, wie berufliche
Intervention versucht die EPPIC, diese psychosozialen Probleme zu minimieren und weitere Behinderungen zu verhindern. Dies ist der "Präventions" -Teil der EPPIC
Name."
Viele australische Gegner der EPPIC sind viel weniger zuversichtlich hinsichtlich ihrer Angemessenheit und der riesigen und plötzlichen Investition, die sie benötigen wird. Sie befürchten, dass die Umsetzung der EPPIC-Programme vor Ort von Dr. Yungs Vision ihrer eigenen Ziele und Methoden radikal abweichen könnte. Was wird garantieren, dass EPPIC-Praktiker sich nur auf gut etablierte schizophrene Erstpatienten beschränken, dh diejenigen, die wahrscheinlich eine niedrige False-Positive-Rate, einen klaren Behandlungsbedarf und eine faire Chance haben, davon zu profitieren. EPPICs könnten leicht in eine ambitioniertere Interpretation ihres "Präventions" -Mandats verfallen, indem sie ihre Bemühungen bewusst oder unbewusst auf das viel unsicherere und gefährlichere Terrain des "Psychosis-Risikosyndroms" ausdehnen. Gegner fordern klare Richtlinien, die Zentren auf Patienten mit genau diagnostizierten psychotischen Episoden beschränken. Sie wollen sicher sein, dass Zentren nicht selbst entscheiden können, dass vorpsychotische Individuen ein faires Spiel sind?
Und das Problem wird noch schwieriger, wenn es auf die Unsicherheiten der tatsächlichen klinischen Praxis übertragen wird. Die Grenze zwischen "vorpsychotisch" und "psychotisch" ist manchmal sehr unscharf und sehr im Auge des Betrachters (besonders wenn Jugendliche, wie so oft, bewusstseinsverändernde Drogen missbrauchen). Um die Leistungsanforderungen für Dienstleistungen zu erfüllen, könnten eifrige Kliniker sogar den perversen Anreiz haben, unklare Grenzfälle vorzeitig als schizophren zu kennzeichnen – was die Falsch-Positiv-Rate erhöht und das Risiko von Stigmatisierung und schädlicher Behandlung erhöht.
Die Gegner haben auch große Bedenken hinsichtlich der Geschwindigkeit, des Umfangs, der Größe und der massiven Finanzierung der EPPIC. Sie fragen sich, ob es sinnvoll ist, ziemlich blind zu einem teuren und unbewiesenen nationalen Präventionsmodell zu springen, das nur auf sehr begrenzten Ergebnisbefunden basiert, die unterschiedlichen Interpretationen unterliegen und sich möglicherweise nicht gut auf die reale Welt verallgemeinern lassen. Wäre es nicht klüger, ein stärkeres Fundament von Forschung und Erfahrung zu legen, indem man in kleinen, stetigen Schritten skaliert, um festzustellen, wie gut das Modell die Übersetzung von der Forschung in die nationale Politik überlebt.
Die Gegner befürchten auch, dass Patienten, die eindeutig psychosoziale Dienste benötigen, die sich als wirksam erwiesen haben, aufgrund der Fehlallokation eines enormen Budgets für ein im Wesentlichen unerprobtes Präventionsprojekt nicht mehr in der Lage sind. Wenn (möglicherweise) erstprivilegierte Jugendliche enorme finanzielle Unterstützung bekommen, wie wird dies die Behandlungsverfügbarkeit für diejenigen mit eindeutig festgestellter Schizophrenie reduzieren, die definitiv Hilfe benötigen. Ist die unbewiesene Prävention Schwanzwedeln der bewährten Behandlung Hund?
Dr. McGorry ist der Leitgedanke und die treibende Kraft hinter der EPPIC-Agenda. Seine Positionen zur Diagnose und Behandlung des "Präpsychotischen Risikos" haben sich im Laufe der Jahre weiterentwickelt. Es ist von grundlegender Bedeutung, dass die EPPIC-Programme in Bezug auf ihre Mission, die Grenzen ihres Zuständigkeitsbereichs und ihre Methoden zur Umsetzung klar sind. Es wäre daher äußerst hilfreich, wenn Dr. McGorry explizite Antworten zu seinen aktuellen Positionen zu den folgenden sieben Fragen geben würde:
1) Ist Dr. McGorry mit Dr. Yung einverstanden, dass das "Psychosis-Risikosyndrom" ein unangemessenes und riskantes Ziel für EPPIC-Zentren ist und dass es auch nicht in DSM 5 enthalten sein sollte?
2) Ist Dr. McGorry mit Dr. Yung einverstanden, dass der "Vorbeugungs" -Teil des EPPIC-Namens nur auf Sekundärprävention (dh Behinderung bei bereits eindeutig psychotischen Patienten) und spezifisch nicht auf Primärprävention für diejenigen, die nur theoretisch sind (und ziemlich niedrig) Risiko, in Zukunft psychotisch zu werden?
3) Ist Dr. McGorry mit Dr. Yung einverstanden, dass es unangemessen ist zu verwenden?
antipsychotische Medikamente bei der Behandlung von Jugendlichen mit "Psychosis Risiko
"wegen der hohen falsch – positiven Rate der Diagnose und der
verheerende Nebenwirkungen der Medikamente? Und wenn ja, wird Dr. McGorry versuchen sicherzustellen, dass die EPPIC den Einsatz von Antipsychotika bei denjenigen ausschließt, die noch keine definitive und zuverlässig diagnostizierte psychotische Symptomatik haben?
4) Welche konkreten Schutzmaßnahmen wird Dr. McGorry in die tägliche klinische Praxis und Qualitätskontrolle des EPPIC-Programms einbauen, um die Überdiagnose von "Präpsychose" und von Schizophrenie und die übermäßige Anwendung von Antipsychotika zu verhindern?
5) Erkennt Dr. McGorry, wie schwierig es wäre, ein Pilotprojekt in ein nationales Projekt zu überführen – mit den damit verbundenen Risiken von Mission und Praxisdrift, die jedem großen und unhandlichen Programm innewohnen? Welche Verwaltungs- und Kontrollstruktur stellt er sich vor?
6) Kann Dr. McGroyry uns versichern, dass die EPPIC-Zentren nicht zu einer Fehlallokation von knappen Ressourcen für die psychische Gesundheit führen werden, indem Mittel abgezweigt werden, die sonst für bewährte Behandlungen verwendet werden könnten, die den Bedürftigeren und / oder denen mit höherer Wahrscheinlichkeit zugute kommen?
7) Welche Position vertritt Dr. McGorry zur Reduzierung der Psychotherapie-Leistungen, die die erste Konsequenz der Ablenkung von Geldern gegenüber der EPPIC und weg von den übrigen psychosozialen Diensten zu sein scheint? Welche zukünftigen Ablenkungen stellt er sich vor?
Auf den ersten Blick scheint Australiens plötzliche und massive Investition in das EPPIC-Programm weit übertrieben und Jahrzehnte zu früh. EPPIC mag tatsächlich funktionieren, aber es stellt eine riesige und rücksichtslose Wette dar, die scheinbar mehr auf blindem Glauben an einen Mann basiert als auf einer substantiellen Grundlage von Forschung und Erfahrung. Die EPPIC könnte leicht zu einer schrecklichen Wette werden – sehr teuer für die zu erzielenden Gewinne, die Ressourcen, die dringend anderswo benötigt werden, umleiten und tatsächlich einer beträchtlichen Minderheit von Benutzern einen klinischen Schaden zufügen. Bevor man national wird, sollte es eine graduelle und umfassende Proof-of-Concept-Phase geben, um zu sehen, ob das Programm in Nicht-Forschungsumgebungen gut funktioniert. Zumindest würde dies eine Gelegenheit bieten, die vielen Fehler in der Implementierung, die zweifellos auftauchen werden, zu identifizieren und zu lösen. EPPIC sollte sich Schritt für Schritt bewähren, statt einen Blankoscheck zu erhalten.
EPPIC ist Dr. McGorry's Lieblingsprojekt und er wird wahrscheinlich großen Einfluss auf sein Design und seine Implementierung haben. Australien muss wissen, wie sehr Dr. McGorry seine frühere starke Befürwortung der Primärprävention revidiert hat und ob er nun die viel konservativere Position von Dr. Yung unterstützt. Umso mehr sollte die Regierung darüber nachdenken, ob sie auf einmal in dieses enorme Experiment einsteigen sollte. Es wäre viel weiser, einen Schritt nach dem anderen zu machen, aufbauend auf erworbenen Erfahrungen und dem Beweis, dass EPPIC sich relativ gut in die reale Welt übersetzt.