Am 21. April schockierte die American Heart Association (AHA) Familien und Fachleute gleichermaßen, als sie empfahl, dass alle Kinder, die Ritalin einnehmen oder einnehmen können, ein Elektrokardiogramm (EKG) haben sollten. Stimulanzien wie Ritalin, Concerta und Adderall werden seit 70 Jahren bei Kindern gegen ADHS eingesetzt. Warum diese Empfehlung jetzt – und sollten Sie eine für Ihr Kind bekommen, wenn Sie eines dieser Medikamente nehmen?
Ich las und las den Artikel in Circulation (dem offiziellen Journal der AHA) viermal durch und versuchte, die Hauptpunkte und Empfehlungen zu verstehen. Ich habe mit zwei hochrangigen akademischen Kinderpsychiatern gesprochen. Ich warte auf einen Rückruf von meinem Kontakt Kinderkardiologen. Wir haben uns vorher bei einem Jungen mit schwerem ADHS beraten, den ich mit Concerta behandelt habe, der auch eine chirurgische Reparatur seines Herzens hatte, bei dem sein linker Ventrikel fehlte, als er geboren wurde.
Die AHA-Evaluierung und Empfehlungen wurden vor zwei Jahren durch Berichte über den plötzlichen Tod von 18 Kindern während der Einnahme eines rezeptpflichtigen Medikaments über einen Zeitraum von fünf Jahren (1999 bis 2004) veranlasst. Nur sieben dieser Kinder hatten keine strukturellen Herzprobleme. Ihr Tod wurde durch schwere Herzrhythmusstörungen verursacht, die mit ihrem grundlegenden Herzzustand zusammenhängen und durch die Einnahme von Medikamenten verschlimmert wurden.
Sechs Monate lang verbot das kanadische Äquivalent der FDA Adderall (in Kanada die Droge mit der größten Sorge) für Kinder. Nach Berücksichtigung aller Zahlen (wie viele Kinder nehmen die Droge) und des relativen Risikos wurde das Verbot aufgehoben. Nun kommen die AHA-Empfehlungen, die die Aufnahme eines EKGs für jedes Kind (auch solche ohne Herzsymptome oder Familienanamnese) für ein verschreibungspflichtiges Stimulans beinhalten. Die AHA empfiehlt, dass alle Kinder, die sich gerade auf Stimulanzien befinden, auch ein EKG erhalten. Auch wenn das erste EKG vor dem zwölften Lebensjahr erhalten wurde, sollte ein zweites EKG durchgeführt werden, wenn das Kind ein Teenager ist.
Ich habe vor zwei Jahren über dieses Problem des plötzlichen Todes gesprochen. Die meisten von Ihnen, die sich meines Schreibens und meiner Haltung bewusst sind, wissen, dass ich seit 30 Jahren stimulierende Medikamente an Kinder verschreibe, auch wenn ich das Gefühl habe, dass wir übermäßig wirksame nicht-medikamentöse Interventionen für Probleme des Verhaltens und der Leistung von Kindern verordnen (at Schule). Ich hatte nie das Gefühl, dass Stimulanzien gefährlich sind und ich glaube, dass sie kurzfristig wirksam sind. Mein Aufruf zur Vorsicht basierte mehr auf ethischen als medizinischen Gründen.
Vor zwei Jahren versuchte ich, das Risiko für ein Kind ohne Herzkrankheit zu verstehen, plötzlich zu sterben, während ich ein Stimulans nahm. Ich habe sieben als Zähler verwendet – die Zahl der Kinder, die ohne Herzkrankheit gestorben sind – und vier Millionen als Nenner für meine Schätzung der Zahl der Kinder unter 18 Jahren, die 2006 Stimulanzien in Amerika konsumiert haben Zahl mit fünf Nullen nach dem Komma (.00000175) oder 0,000175 Prozent, ungefähr zwei Zehntausendstel Prozent Wahrscheinlichkeit, plötzlich zu sterben, wenn das Kind eine stimulierende Droge nimmt. Dies repräsentiert das, was ich eine "existenzielle" Risikostufe nenne.
Ich bin mir meiner Zahlen nicht sicher, aber die Wahrscheinlichkeit, auf der lokalen Autobahn an einem Samstagabend von einem betrunkenen Fahrer getötet zu werden, war wahrscheinlich höher – und trotzdem nehmen wir Autobahnen, weil es uns schneller von einem Ort zum anderen bringt. Ich bin mir nicht sicher, was die Unfallrate auf Oberflächenstraßen ist, aber es ist alles in Bezug auf das reale Risiko bedeutungslos – ähnlich wie die Debatte, wie viele Engel auf dem Kopf einer Nadel tanzen.
Selbst wenn man achtzehn als Zähler nimmt und den Nenner auf 2,5 Millionen senkt (die CDC-Schätzung der Anzahl der Kinder, die Stimulanzien nehmen), erhält man ungefähr das Vierfache des Risikos – jetzt sieben Zehntausendstel Prozent -, aber immer noch infinitesimal. Warum hat die AHA ihre Empfehlung ausgesprochen?
Ich könnte zynisch antworten, dass dies ein echter CYA-Schritt sei, so dass die AHA und Kinderkardiologen Kinderpsychiatern, Kinderärzten und Hausärzten sagen könnten: "Sehen wir Sie warnend", sollte sich die öffentliche Stimmung über die Angemessenheit des Verbreiteten ändern Verwendung von Stimulanzien bei Kindern. Aber die AHA-Empfehlung bringt ein ethisches Dilemma für Eltern (und Ärzte), die das Gefühl haben wollen, dass sie in dem unwahrscheinlichen Fall einer Katastrophe (und wir reden auf der Ebene von Blitzschlägen oder Lottogewinnern) jede mögliche Vorsichtsmaßnahme getroffen haben.
Die AHA erkennt an, dass ein abnormales EKG allein keine vollständige Kontraindikation für die Verwendung eines stimulierenden Medikaments für ein Kind darstellt. Vielmehr schlagen AHA-Experten vor, dass die Familie und der Kinderkardiologe die relativen Risiken diskutieren. Ich nehme an, dass es in einer wahrhaft grenzwertigen Entscheidung psychologisch (da wissenschaftlich gesehen das Risiko so gering ist) eine Familie dazu neigen mag, die Medikamente für das Kind nicht zu verwenden. Als jemand, der das Gefühl hat, dass die Medikation generell überverschrieben ist, sollte ich mit diesem Ergebnis zufrieden sein, aber ich bin es nicht, wenn die Basis eine Hysterie über existenzielles Risiko ist.
Ich habe vor, die Eltern selbst entscheiden zu lassen. Ich werde ihnen meine Meinung geben, dass ich bereit bin, das theoretische zusätzliche Risiko einzugehen, wenn ich nicht weiß, ob ein Kind eine asymptomatische Herzerkrankung hat oder nicht. Wenn die Familie jedoch ein EKG für ihr Kind erhalten möchte, werde ich es unterstützen. Ich vermute, einige der ängstlicheren Eltern werden sich entscheiden, das EKG für ihr Kind zu bekommen. Hat jemand in dieser Verwirrung in den etwas höheren Raten von Suizidalität gefunden, wenn man einem ängstlichen Kind einen SSRI vorschreibt? Konfrontation mit Heuchelei und Propaganda war routinemäßig mein Motiv, um zu sprechen und zu schreiben. Überreaktion und Hysterie auch in gut durchdachten Szenarien erfordern, dass ich die "Behörden" wieder herausfordere.
