Ist die Dominanz von CBT-Lite zu Ende?

Neue Experimente mit erhöhten Raten für CBT könnten schließlich die Verbreitung erleichtern.

Quelle: Michael Scheeringa

Wenn Therapeuten bekannt geben, dass sie Klienten kognitive Verhaltenstherapie (CBT) anbieten, was genau leisten sie dann? In Forschungsstudien werden Therapeuten sehr genau überwacht, um die Einhaltung der CBT-Protokolle im Rahmen der Studien sicherzustellen. In der Praxis der „realen“ Gemeinschaft gibt es keine Überwachung. Wenn Therapeuten für CBT werben, lohnt es sich daher zu fragen, wie genau sie sich an ein Protokoll halten müssen, damit es als echte CBT gilt.

Ich habe viele Therapeuten im Laufe der Jahre sowohl in Forschungsstudien als auch in privaten Praxiskliniken ausgebildet und beaufsichtigt und mit vielen Patienten über ihre Erfahrungen mit anderen Therapeuten gesprochen. Ich denke, dass CBT in zwei Kategorien fällt: CBT und CBT-lite.

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CBT, oder was wir als volles CBT bezeichnen könnten, liefert getreulich einen vollständigen CBT-Kurs, indem er ein Protokollhandbuch genau befolgt. Es gibt verschiedene Arten von Handbüchern, abhängig davon, welche Anweisungen die Ersteller der einzelnen CBT-Typen veröffentlicht haben. Einige Handbücher sind in ihrer Anleitung für Therapeuten minimal strukturiert und werden häufig als Behandlungsphasen beschrieben, wobei die genaue Reihenfolge der Schritte flexibel sein kann. Die Handbücher werden häufig als Bücher und nicht als eigentliche Schritt-für-Schritt-Handbücher veröffentlicht. Andere Handbücher sind stark strukturiert (einschließlich meiner), eher wie Kochrezepte, die Therapeuten und Patienten durch klar definierte Schritt-für-Schritt-Abläufe für jede wöchentliche Sitzung führen. Alle Protokolle, ob phasengesteuerte Bücher oder Schritt-für-Schritt-Handbücher, teilen jedoch die Konzepte einer Folge von Schritten, die Kernthemen umfassend abdecken, die Wiederholung der Schlüsselaktivitäten, eine relativ hochauflösende Strukturierung der Sitzungen durch Kliniker, und eine Frist für die Behandlung.

Im Gegensatz dazu bedeutet CBT-lite die Verwendung einiger, aber nicht aller Techniken eines Protokolls. CBT-lite bedeutet typischerweise eklektische Psychotherapie, die in der Regel aus nicht-direktem Hören auf die Ereignisse der letzten Woche, einer unterstützenden Beratung mit Ratschlägen für relativ schwach funktionierende Klienten oder psychodynamischen Interpretationen für relativ gut funktionierende Klienten besteht, wobei gelegentlich eine Didaktik über den einen oder anderen durchgeführt wird CBT-Technik, die außerhalb eines Protokolls verwendet wird. Alle wichtigen CBT-Elemente werden nicht behandelt, Therapeuten sind nicht direkt angewiesen, Sitzungen sind nicht routinemäßig strukturiert und es gibt keine zeitliche Begrenzung für die Behandlung. Nach meiner Erfahrung, Kliniker nach CBT zu fragen, antworten sie mit Ja, aber CBT-Lite ist das, was sie tun. Für einige Kunden ist CBT-lite alles, was sie brauchen oder alles, mit dem sie umgehen können, aber die meisten haben niemals die Wahl.

Die freiwillige Implementierung ist weitgehend gescheitert

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Während CBT die allgemein empfohlene evidenzbasierte Behandlung (EBT) zur Behandlung von PTSD ist, steht sie den Patienten, die dies benötigen, selten zur Verfügung. In einer Literaturübersicht von 2009 dokumentierten Shafran und Kollegen (2009), dass weniger als die Hälfte der Patienten mit einer Vielzahl von Erkrankungen EBTs erhielten. Der mangelnde Zugang zu EBTs, einschließlich vollständiger CBT, ist trotz massiver Verbreitungsversuche ein Problem. Neben umfangreichen und kostenintensiven Schulungen zur Verbreitung und Durchführung von Therapeuten durch die US Veterans Administration und den National Health Service des Vereinigten Königreichs gab es Hunderte solcher Projekte, die von Staaten, Städten und Behörden auf der ganzen Welt gefördert wurden. Shafrans Review bestätigte, was die Leute seit langem geahnt hatten, dass diese Verbreitungsbemühungen ineffektiv waren, aber es fehlten systematische Daten darüber, was in diesen Schulungen passiert.

Mit den Ergebnissen einer neuen Studie wissen wir jetzt genau, was nach einem Verbreitungs- und Implementierungstraining passiert. Wir haben die erste Studie durchgeführt, die genau nachverfolgt, wie Therapeuten CBT-Training in der realen Welt einsetzen. Die Ergebnisse liefern neue Details, die erklären, was Shafran und seine Kollegen gefunden haben. Wir boten jedem Kliniker im Bundesstaat Louisiana, der Kinder und Jugendliche behandelt und Medicaid (Miron und Scheeringa, 2019) akzeptiert, kostenlose eintägige Workshop-Schulungen zu CBT für PTSD sowie sechs Monate telefonische Beratung. Nach dem Besuch unserer CBT-Schulungsworkshops für evidenzbasierte Psychotherapien passierten drei Dinge.

(1) Von den 335 Teilnehmern, die unsere eintägige Workshop-Schulung angenommen hatten, entschieden sich 65% dafür, an der telefonischen Konsultationsphase der Schulung nicht teilzunehmen. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Mehrheit der Teilnehmer das meiste von ihnen ignoriert hat und nur selten versuchen wird, CBT Kunden anzubieten. Es ist möglich, dass die meisten von ihnen die Ausbildung absolviert haben, um kostenlose Weiterbildungspunkte zu erhalten.

(2) Fünfunddreißig Prozent haben sich für die Teilnahme an der Telefonkonsultationsphase entschieden, aber zwei Drittel von ihnen haben nicht die gesamten sechs Monate der Anrufe abgeschlossen. Die zwei Drittel der Therapeuten, die die Telefonkonsultationen abgebrochen haben, sind wahrscheinlich, wie Shafran und seine Kollegen festgestellt haben, dass ein EBT, das angeblich abgegeben wird, suboptimal geliefert wird. Da es ihnen an Erfahrung mangelt, jemals einen vollständigen Fall mit einer Protokolltreue abgeschlossen zu haben, praktizieren diese Therapeuten wahrscheinlich CBT-lite.

(3) Nur 13% absolvierten die vollständige Ausbildung und erreichten die Grundkompetenz des Modells. Diese Therapeuten begrüßten EBT und werden es wahrscheinlich treuen Kunden zur Verfügung stellen.

Marktstandorte und neue Initiativen

Was in unserem Projekt passiert ist, ist wahrscheinlich das, was in Hunderten von früheren Verbreitungsprojekten passiert ist. Ich bin der Meinung, dass diese Art freiwilliger Implementierungsbemühungen trotz kleiner Änderungen in der weltweiten Praxis gescheitert ist . Es muss neue Modelle für die Implementierung geben.

North Carolina ist in der Mitte der ersten bekannten Initiative in den Vereinigten Staaten, ein Anreizmodell auf Erstattungsbasis zu verwenden, um zu versuchen, Anbieter auf eine umfassendere Einführung von evidenzbasierten Psychotherapie-Behandlungen zu verlagern. Im Jahr 2013 budgetierte der Gesetzgeber jährlich wiederkehrende Finanzmittel, um einen Plan zur Erstattung von bereits besetzten Klinikern mit erhöhten Raten für die Bereitstellung von vier verschiedenen EBT für traumatischen Stress, einschließlich CBT (Murphy, 2018), auszuarbeiten. Der Zustand scheint sich noch in der Trainings- und frühen Startphase zu befinden, und es ist noch nicht ersichtlich, wie das Programm funktioniert (Amaya-Jackson et al., 2018).

Eine der fünf Medicaid Managed Care-Organisationen in Louisiana ist bereit, die zweite landesweite Enhanced Rate-Initiative zu starten. Die Schulungen haben bereits begonnen, jedoch sind noch höhere Erstattungssätze in Planung.

Sowohl in den marktbasierten Initiativen von North Carolina als auch in Louisiana können CBT, nicht jedoch CBT-lite, die erhöhten Tarife in Anspruch nehmen. Geldgespräche, daher werden diese Programme wahrscheinlich dazu führen, dass viele Ärzte ihre Praktiken neu bewerten. Kliniker, die derzeit außerhalb des Netzwerks von Medicaid stehen, ziehen möglicherweise in Betracht, ein Netzwerk zu werden. Kliniker, die derzeit wissen, wie man nur CBT-lite verwendet, können in Betracht ziehen, auf CBT zu wechseln.

Dies kann dazu führen, dass ein gewisser Einfluss auf die Verbraucher ausgeübt wird und die Transparenz in der Psychotherapiebranche erhöht wird. Mit einem neuen Schwerpunkt auf der Qualität der Versorgung und den Fortschritten bei den verschiedenen Zugangsmöglichkeiten zur Pflege, sind Kliniker langsam gezwungen, ihre Praxis aus einem breiteren Markt zu betrachten. Eine zentrale Prämisse der meisten Unternehmen besteht darin, ein Produkt zu produzieren und zu verkaufen, um ausreichend Gewinn zu erzielen, um zumindest im Geschäft zu bleiben und seine Konkurrenten auf dem Markt zu übertreffen. Eine zentrale Voraussetzung der meisten Verbraucher ist es, das beste Qualitätsprodukt zu kaufen, das sie sich zu dem niedrigsten Preis leisten können, den sie finden können. Zu den Prioritäten für die Verbraucher zählt in der Regel die Wahl zwischen verschiedenen Qualitäten. In einer freien Marktwirtschaft führt der Push-Pull zwischen Geschäftslokal und Konsumlokal dazu, dass eine Vielfalt von Produkten auf verschiedenen Qualitäts- und Preisniveaus geschaffen wird. Einzelne Unternehmen können sich dafür entscheiden, wenige oder viele Produkte mit niedriger oder hoher Qualität herzustellen.

Während die Debatten darüber, welche Psychotherapien am besten sind, zwischen Ärzten stattgefunden haben, die in Ausschüssen für das Schreiben von Übungsrichtlinien an Tischen sitzen, bieten diese neuen Entwicklungen den Verbrauchern die Möglichkeit, mehr Wahlmöglichkeiten zu haben und somit mehr Einfluss auf den Markt zu nehmen. Aber damit die Verbraucher (dh die Patienten) Einfluss auf den Markt haben können, müssen sie die Wahl zwischen verschiedenen Produkten wählen, z. B. CBT vs. CBT-lite.

Im Gesundheitswesen gibt es keine Branche, in der eine hohe Produktvielfalt und Qualitätsniveaus einfach zu erstellen oder zu definieren sind, und die Patienten der Patienten hatten in Bezug auf die Psychotherapie nur eine geringe Auswahl. Wenn marktbasierte Initiativen beginnen, die Transparenz für die Verbraucher transparenter zu machen, was CBT im Vergleich zu CBT-lite ausmacht, könnte dies der Beginn eines Geschäftsmodells sein, mit dem die Verbraucher transparenter und effektiver umgehen können.

Verweise

Amaya-Jackson L, Hagele D, Sideris J, Potter D, Briggs EC, Keen L, Murphy RA, Dorsey S., Patchett V, Ake GS, Socolar R (2018). Pilotprojekt zur Politik: landesweite Verbreitung und Durchführung von evidenzbasierten Behandlungen für traumatisierte Jugendliche. BMC Health Services Research. 18 (1): 589, 2018 07 28.

Miron D., Scheeringa, MS (2019). Ein landesweites Training von Klinikern in der Gemeinschaft zur Behandlung von traumatisierten Jugendlichen, die an der Fürsorge für Kinder beteiligt sind. Psychological Services 16 (1), 153-161, doi 10.1037 / ser0000317.

Murphy RA (2018). Wie Medicaid und Managed Care eine evidenzbasierte Behandlung in North Carolina unterstützen können, die durch negative Kindheitserfahrungen unterrichtet wird. North Carolina Medical Journal. 79 (2): 119-123, 2018 März-April.

Shafran, R., Clark, DM, Fairburn, CG, Arntz, A., Barlow, DH, Ehlers, A.,. . . Wilson, GT (2009). Beachten Sie die Lücke: Verbesserung der Verbreitung von CBT. Verhaltensforschung und Therapie, 47 (11), 902-909. Doi: 10.1016 / j.brat.2009.07.003