Kann Therapie süchtig sein? : Die Macht und der Schrecken der Beendigung

Trotz der enttäuschenden Erfahrungen mit der Therapie, die kürzlich von der PT-Bloggerin Carla Cantor berichtet wurden, hat sich die Psychotherapie in den meisten Fällen als wirksam erwiesen. Dies gilt insbesondere, wenn Psychotherapie mit psychiatrischen Medikamenten kombiniert wird, um schwerere und schwächende psychische Störungen zu behandeln. Vor diesem Hintergrund möchte ich die Leser daran erinnern, dass es für mich gerade heute eigentlich keine "Therapie" an sich gibt: nur unterschiedlich ausgebildete Kliniker mit unterschiedlichen Persönlichkeiten, Fähigkeiten und unterschiedlichen Abschlüssen und Arten von Ausbildung und Erfahrung, die was leisten Sie glauben, die beste therapeutische Behandlung für die Probleme des Patienten zu sein. Während einigen Studien zufolge kein einziger theoretischer Therapieansatz den anderen eindeutig überlegen ist, sind nicht alle Psychotherapeuten gleich geschaffen. Aus diesem Grund muss der Verbraucher von psychischen Gesundheitsdiensten darauf achten, dass es nicht nur eine generelle Angelegenheit ist, in die Therapie zu gehen, sondern auch, den richtigen Therapeuten für Sie zu finden. Ein Bereich, der meiner Meinung nach besonders wichtig ist, bezieht sich darauf, wie Psychotherapeuten mit Ärger oder Wut umgehen (oder vermeiden), ein Thema, über das ich häufig geschrieben habe. Aber eine andere ebenso grundlegende Frage hat damit zu tun, wie Therapeuten den kitzeligen Prozess der Beendigung angehen.

Terminierung ist der Fachausdruck, den wir Therapeuten verwenden, um über das Ende der Behandlung zu sprechen. Aber in Wirklichkeit ist die Beendigung eher ein Stadium als ein bestimmter Endpunkt, eine entscheidende und aus meiner Sicht unvermeidliche Phase im therapeutischen Prozess. In der Tat, wie die Beendigungsphase der Behandlung von dem Therapeuten gehandhabt (oder falsch behandelt) wird, kann Erfolg oder Misserfolg bestimmen. In seinem Essay "Analysis terminable and infinable" (1937) ging Freud genau auf dieses Thema ein. Psychotherapie ist ein Prozess, bei dem eine Person mit einem Problem oder Symptom, das sie oder er alleine oder durch vorherige Behandlung nicht überwinden konnte, professionelle Hilfe dazu sucht. Viel Kraft und Autorität wird auf die Person und Rolle des Psychotherapeuten projiziert, ähnlich wie wenn ein Patient einen Arzt konsultiert. Dies ist eine Form der positiven Übertragung , um wieder einen von Freuds Begriffen zu verwenden. Diese positive Übertragung ist ein zweischneidiges Schwert: Es ist Teil dessen, was die therapeutische Beziehung heilt. Es kann aber auch die Abhängigkeit fördern und einer eventuellen Beendigung der Behandlung im Wege stehen. Dies wirft die Fragen auf: Wann ist die Therapie vorbei? Wer entscheidet? Und auf welcher Grundlage? Was passiert, wenn die Psychotherapie entweder zu kurz oder zu lange dauert?

Heute konzentriert sich die meiste Psychotherapie auf relativ kurze, symptomgesteuerte Behandlung. Wer entscheidet über die Behandlungsdauer? Versicherungsgesellschaften legen im Allgemeinen die Anzahl der Sitzungen fest, die der Patient pro Jahr nutzen kann, ohne für die Therapie aus der Tasche bezahlen zu müssen. Viele Kliniken bieten Patienten oder Klienten nur einen langwierigen Therapieverlauf, der auf maximal zehn oder zwanzig Sitzungen begrenzt ist. Abhängig von der Art des präsentierten Problems und davon, wie sich der Therapeut dem Fall nähert, kann selbst in einer solch relativ kurzen Therapie viel erreicht werden. In den richtigen Händen können existenzielle, psychodynamische oder psychoanalytische Prinzipien auf solche Kurzzeitbehandlungen mindestens ebenso wirksam angewendet werden wie kognitive oder verhaltensbezogene Ansätze. Psychopharmakologische Interventionen können sogar noch schneller wirksam werden und treten innerhalb von Wochen ein, anstatt die wenigen Monate, die selbst der kürzeste Verlauf der Psychotherapie erfordert. Im Allgemeinen ist jedoch in jedem Fall eine teilweise symptomatische Linderung alles, was man erwarten kann. In den meisten Fällen ist die heutige Psychotherapie tendenziell zu kurz, zu oberflächlich und viel zu wenig, um den Patienten psychologisch auf das Leben nach der Therapie vorzubereiten.

Wenn der Patient eine "offenere" Therapie benötigt (ich ziehe diese Beschreibung der gebräuchlicheren und dogmatischeren Konzeption der "Langzeittherapie" vor), stellt sich die Frage nach der Dauer: Wie lang ist lang? Ich kann aus meinen eigenen mehr als dreißig Jahren klinischer Erfahrung sagen, dass für einige Patienten ein Jahr Therapie oder weniger völlig ausreichend sein kann; für andere sind mehrere Jahre erforderlich; und für eine Minderheit sind fünf bis zehn Jahre oder noch mehr nicht ungewöhnlich. In Bezug auf diese letztere Gruppe würde man sich zu Recht fragen, ob sie für ihr tägliches Funktionieren zu stark von der Therapie abhängig geworden sind. Sind sie süchtig nach Therapie geworden? Ist das ein Problem? Oder benötigt die Therapie manchmal ein Jahrzehnt oder mehr? Dies sind knifflige, aber wichtige Fragen.

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Ich glaube, dass die Therapieabhängigkeit – wie auch andere Formen der Sucht – ziemlich häufig ist. Wenn ja, was verursacht es? Und wer ist schuld? Während ich als ein tiefenpsychologisch und existenziell orientierter Kliniker dazu tendiere, das Individuum (und nicht seine Biologie, sein Umfeld oder seine Neurologie) primär für Süchte und andere vermeidende oder selbstzerstörerische Verhaltensweisen verantwortlich zu machen, sehe ich diese Situation etwas anders. Eine Therapieabhängigkeit ist nicht unbedingt die Schuld des Patienten oder Klienten, sondern die Verantwortung des Psychotherapeuten . Psychotherapie, wie alles andere im Leben, hat Grenzen. Psychotherapie ist für mich ein Prozess, der einen Anfang, eine Mitte und ein Ende hat. Das Ende oder die Beendigung ist mindestens so wichtig wie das, was ihm vorausgeht. Wenn dieses Ende entweder vom Patienten oder Therapeuten oder in einigen Fällen von beiden vermieden wird, ist die Therapie insofern gescheitert, als sie dem Patienten helfen soll, ein unabhängiger, autarker Erwachsener zu werden, der die unvermeidlichen Probleme, Verluste, Leiden und stresst mehr oder weniger auf sich selbst. Es hat nicht nur nicht geholfen, dem Menschen zu helfen, auf seinen eigenen Füßen zu stehen, sondern es hat mitgeholfen und dazu beigetragen, dass der Patient diese existenzielle Einsamkeit und persönliche Verantwortung vermieden hat. Diese Absprache kann durch verschiedene Gegenübertragungsreaktionen bei Therapeuten verursacht werden, einschließlich (aber nicht beschränkt auf) das, was euphemistisch als "unbewusste steuerliche Zweckmäßigkeit" bezeichnet wurde.

Paradoxerweise kann das Erkennen und Akzeptieren dieser existentiellen Tatsache der Begrenzung das Wachstum und die Entwicklung des Patienten in der Therapie intensivieren und vertiefen. Denn während der "Beendigungsphase" der Therapie werden einige der wichtigsten Arbeiten durchgeführt. Diese Beendigungsphase ist das letzte Stadium der Psychotherapie. Aber viele Patienten – und Therapeuten – vermeiden es so lange wie möglich und sind daher niemals gezwungen, es zu konfrontieren. Kündigung ist eine Art Tod oder Verlust einer tief geschätzten, unterstützenden, nährenden und vertrauten menschlichen Beziehung. Aber solange die Patienten in dieser etwas Mutterleib-artigen, oft von Kind zu Kind schützenden Blase bleiben, weigern sie sich, zumindest auf irgendeiner Ebene, aufzuwachsen und sich allein in die schwierige, kalte, grausame Welt zu wagen. Und indem sie dem Patienten erlauben, die Angst, Beklemmung und Traurigkeit der Beendigung zu vermeiden, verewigen Therapeuten eine Abhängigkeit von der Therapie, die genauso suchterzeugend ist wie jede Droge. Dasselbe gilt natürlich auch für die chronische Abhängigkeit des Patienten von Psychopharmaka, anstatt ihnen zu helfen, ihre vermeidenden Tendenzen zu überwinden. Psychopharmakologie und Psychotherapie können unwissentlich in dieses chronische Vermeidungsmuster eingreifen. Aber letztlich tut dies den Patienten einen schlechten Dienst, indem sie sie auf einer fundamentalen Ebene infantilisiert und sich ihrer Fähigkeit, das Leben allein zu bewältigen, nicht sicher sind. Sie lernen nie, "alleine zu fliegen". (Freud hingegen empfahl, dass die Therapeuten aufgrund ihrer Arbeit alle fünf Jahre zur Analyse zurückkehren.)

Die Beendigungsphase der Therapie, wenn sie explizit oder implizit abgeschlossen wird, kann bis zu 50% der gesamten Behandlungszeit dauern. Zum Beispiel der letzte Teil einer zehnwöchigen oder zehnjährigen Behandlung. Ironischerweise beginnt es typischerweise, wenn der Patient anfängt, sich immer besser und weniger beunruhigt zu fühlen, was immer zuerst in die Behandlung gebracht wurde. (Wenn der Patient nach einer angemessenen Zeit nicht auf die Behandlung anspricht, hat der Arzt die ethische Verpflichtung, entweder anders zu denken oder den Patienten anderswo zu behandeln.) Die Frage stellt sich früher oder später: Habe ich meine Therapieziele erreicht? Kann ich mich weiterhin gut fühlen und ohne Therapie zuversichtlich bleiben? Was, wenn ich innehalte und zurückgehe? Bin ich stark genug, um mit den Herausforderungen umzugehen, die das Leben mit sich bringt? Dies sind einige der wichtigsten Fragen in der Psychotherapie. Und die Antworten können nur gefunden werden, indem man die Unvermeidbarkeit der Beendigung anerkennt und antizipiert, indem man Ängste, Verlassenheitsfragen, Traurigkeit und andere Gefühle auslöst, die während eines manchmal langen, schmerzhaften, tumultartigen, aber letztlich befreienden und befähigenden Beendigungsprozesses entstehen.

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