Als ich vor nicht allzu langer Zeit in einem Ballsaal des Konferenzzentrums mit hunderten Leuten an einem Sonntagmorgen an Tischen saß, drehte ich das Mikrofon von mir zu denen, die daran teilnahmen und nach ihren Geschichten fragten.
Die erste, die sprach, war eine Mutter, die die Geschichte ihrer Tochter erzählte, die in einer allgemeinen psychiatrischen Klinik im Krankenhaus lag. Nach 6 Tagen, sagte sie, war ihre Tochter kaum besser, wurde aber nach Hause entlassen. Mit einer Mischung aus Wut und Tränen sprach die Mutter davon, Angst zu haben, dass ihre Tochter nicht bereit sei, das Krankenhaus zu verlassen. Die Familie befürchtete, dass ihre Tochter weiterhin in Gefahr wäre, ihr das Leben zu nehmen, weshalb sie überhaupt aufgenommen wurde. Die Mutter beschrieb, wie wenig im Krankenhaus getan worden war, um in der Gemeinschaft eine Behandlung aufzubauen, einen "Sicherheitsplan" zu erstellen oder mit ihrer Familie darüber zu arbeiten, wie sie ihre Tochter versorgen würden, sobald sie das Krankenhaus verlassen hatte.
Der Schauplatz war New Yorks alljährliche Bildungskonferenz National Alliance on Mental Illness (NAMI), die in der Hauptstadt Albany stattfand. Mein Vortrag war "Reparieren des gestörten psychischen Gesundheitssystems" (Sederer, LI, Sharfstein, SS: Reparieren des gestörten mentalen Gesundheitssystems. JAMA Viewpoint, JAMA. 24. September 2014; Band 312, Nummer 12). Die hartgesottenen, die an meiner Sonntagmorgen-Sitzung teilnahmen (das Treffen begann am Freitag), enthielten die engagiertesten Familienmitglieder und Menschen, die sich von psychischen und suchterzeugenden Störungen erholten. Ihre persönlichen Erfahrungen haben ihre Leidenschaft und ihr Engagement zur Behebung eines problematischen Systems, das in den letzten Jahren in den Medien Aufmerksamkeit gefunden hat, gefördert.
Statt einer Rede hielt ich ein Stadttreffen ab. Nachdem die NYS NAMI-Präsidentin Irene Turski aus Buffalo mich vorgestellt hatte, nahm ich das Mikrofon und entkam vom Podium. Ich wollte unsere Zeit damit verbringen, die Gedanken derer zu hören, die daran teilnahmen, dass sie der Meinung waren, dass sie der Verbesserung der psychischen Gesundheitsdienste im Weg standen und was wir dagegen tun könnten. Ich würde reagieren, kommentieren, andere bitten, beizutreten, aber dies war ihre Zeit, sich zu Wort zu melden und gemeinsam mit mir die Sache aller zu erreichen, die von der Allgegenwart psychischer Störungen in unseren Gemeinschaften betroffen sind.
Andere herzzerreißende Geschichten, die ich hörte, keine neue, aber nicht weniger beunruhigend, als sich die Gruppe gegenseitig aufdrängte, einschließlich:
Während einer akuten psychotischen Episode wurde mein Bruder verhaftet, der auf der Straße Menschen bedrohte, und war im Gefängnis, wo er nicht behandelt wurde.
Mein Sohn verbüßt eine fünfjährige Haftstrafe für einen Drogen- und Geisteskrankheitsangriff und verbringt die meiste Zeit in Einzelhaft, weil seine Krankheit unerkannt und unbehandelt bleibt; Seine oppositionellen Verhaltensweisen werden von Einzelgängern "gemanagt", was ihn schlechter macht.
Meine Mutter bleibt in einer staatlichen psychiatrischen Klinik, weil sie für ihre Herzkrankheit und Diabetes eine große medizinische Versorgung benötigt. Kein Pflegeheim wird sie aufnehmen, weil sie eine Diagnose von Schizophrenie hat.
Als wir kollektiv über Lösungen sprachen, wussten wir, dass wir den falschen Baum bellten, um zu versuchen, sie in mehr Krankenhäusern oder sogar besseren Gefängnis- und Gefängnisdiensten zu finden. Nicht, dass diese nicht willkommen wären – oder für manche notwendig. Aber unsere größten Hoffnungen (das könnte im Laufe der Zeit weitaus mehr Menschen helfen) lag darin, zu verhindern, dass Menschen in Institutionen landen oder bleiben – seien es Krankenhäuser, Justizvollzugsanstalten oder Pflegeheime für Menschen mit ernsthaften medizinischen Problemen, die ihre psychischen Störungen komplizieren.
Die Bewegung weg von den Institutionen hin zu einer gemeindenahen Pflege besteht seit den 1960er Jahren. Es ist einfach in seinem Konzept, aber wirklich schwer zu erreichen: Es bedeutet Qualität, zugängliche Pflege vor Ort und früh in der Begrüßung, "Patienten-zentriert" Wege, die das Vorrücken einer psychischen Krankheit verhindern können, die sonst in der Notwendigkeit für institutionelle Pflege führen könnte ; Es werden auch umfassende Dienstleistungen erbracht, so lange wie nötig, um einen Rückfall zu verhindern und ein Leben der Beziehungen und des Beitrags in der Gemeinschaft zu fördern, was wir alle wollen – ob krank oder nicht.
Die Aussichten für den Erfolg, der uns bisher weitgehend entzogen ist, haben heute eine große Chance, weil eine Reihe von unwahrscheinlichen Kräften, vielleicht merkwürdige sozialpolitische Bettgenossen, heute gesund und munter zusammengewachsen sind.
Erstens, eine Entscheidung des Obersten Gerichtshofs, Olmstead, die fordert, dass Staaten die "unnötige Trennung von Personen mit Behinderungen" beseitigen und Dienstleistungen in der "am besten integrierten Umgebung" erhalten, die manchmal als "am wenigsten restriktive Umgebung" bezeichnet wird. Das US-Justizministerium tut dies nicht guckt freundlich auf Staaten, die keine Alternativen zur institutionellen Pflege entwickeln. Für Menschen mit psychischen Erkrankungen bedeutet das Alternativen in der Gemeinde zu Krankenhäusern, Pflegeheimen und großen Gemeinschaftseinrichtungen, wo eine Genesung von Krankheit unwahrscheinlich ist (siehe Clifford Levys Pulitzer-Preis "Gebrochene Häuser" über Adult Homes, The New York Times, 2002).
Zweitens, ist das Affordable Care Act (ACA), "Obamacare", weil es Dutzende von Millionen von nicht versicherten Personen in Versicherungsplänen, insbesondere in Medicaid und staatlichen Börsen bringen wird. Die ACA fordert außerdem Parität, die Bereitstellung von Leistungen für psychische und suchterzeugende Störungen nicht von den Leistungen für Menschen mit körperlichen Erkrankungen unterscheiden. Weniger unversicherte Menschen, gepaart mit Parität, werden es vielen mehr ermöglichen, sich leisten zu können und Zugang zu benötigten Dienstleistungen zu bekommen – was jede Art von Krankheit benötigt und von der sie profitiert.
Drittens ist Managed Care – auf keiner Vertrauensliste weit oben -, wo meist von Versicherungsträgern (einschließlich kommerzieller Versicherer, Medicaid und Medicare) gemietete gewinnorientierte Unternehmen Kriterien für eine gedeckte Leistung festlegen und dann Genehmigungen verwalten (ob eine Dienstleistung bezahlt wird) ) – Letzteres oft als Nutzungsüberprüfung bekannt. Als die Managed Care vor über 25 Jahren in die Szene kam, waren diese Unternehmen dafür bekannt, "einfach nein zu sagen" und große Geldbeträge, die für das Gesundheitswesen bestimmt waren, auszuschöpfen, um ihre Gewinnmargen zu erhöhen. Staaten und andere große Käufer haben inzwischen gelernt, Managed Care mit expliziten Leistungsanforderungen und Gewinnbegrenzungen zu "managen". Managed Care ist in diesem Land jetzt unausweichlich. Wenn es umsichtig und wachsam genutzt wird, kann Managed Care helfen, Patienten und Familien durch Verbesserung von Zugang und Qualität zu versorgen.
Viertens ist eine Bewegung – über die gesamte medizinische Versorgung hinweg – "patientenzentrierte Versorgung" genannt. Das bedeutet, dass der Arzt oder jeder andere Gesundheitsdienstleister nicht mehr fragt: "Was bringt dich hierher?" Fragt nicht einmal "Wie kann ich dir helfen?" Aber nun fragt: "Was willst du erreichen?" Das gilt natürlich für hartnäckige Krankheiten, nicht akute Krankheitszustände; aber die überwiegende Vorherrschaft der medizinischen Versorgung ist über die Prävention und das Management von chronischen Krankheiten. Die Betreuung, die die Ziele, Behandlungspräferenzen und kulturellen Bedürfnisse eines Patienten erfüllt, ist patientenzentriert. Sorgfalt, die Entscheidungen zwischen Patient und Kliniker teilt, ist patientenzentriert. Pflege, die nicht für die Bequemlichkeit von Klinikern oder klinischen Diensten organisiert ist, ist patientenzentriert. Und als Patienten gehen wir zur patientenzentrierten Versorgung und bleiben dort, denn sie berücksichtigt und gibt uns, was wir wollen – was allen zugute kommen kann.
Das Ereignis "Rathaus" zog sich für eine weitere Stunde in die Lobby, weil es so viele Leute gab, die ihre Kommentare hinzufügen und miteinander sprechen wollten. Ich dachte, das ist eine fünfte Kraft, ein anderes 5. Gut, wenn du willst. Das 5. Anwesen bezieht sich im Allgemeinen auf Blogger und Nicht-Mainstream-Medienreporter, Leute wie mich. Aber was ich an jenem Sonntagmorgen gehört habe, war eine noch wichtigere Stimme – die der Befürworter der psychischen Gesundheit, eine große Gruppe von Menschen, die wissen, was getan werden muss und Teil davon sein will, dass dies geschieht. Das sind die Familien und die Patienten, die die täglichen Dienste der psychischen Gesundheit (und der Sucht) in Anspruch nehmen. Wer könnte besser sprechen, wer könnte die Zukunft der psychischen Gesundheitsversorgung besser gestalten? Wer könnte besser eine bisher erfolglose Bemühung, die psychische Gesundheitspflege auf die richtige Parität zu bringen und sie an einen gleichen Ort auf dem Gesundheitstisch zu bringen, beheben?
Als ich die Energie, die Erfahrung und den Willen der Anwesenden an diesem Morgen sah, glaubte ich tatsächlich, dass wir erfolgreich sein würden.
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Dr. Sederers Buch für Familien, die ein Mitglied mit einer Geisteskrankheit haben, ist der Familienführer für psychische Gesundheit (Vorwort von Glenn Close), jetzt in Taschenbuch.
Dr. Sederer ist Psychiater und Arzt für öffentliche Gesundheit. Die hier geäußerten Ansichten sind ganz seine eigenen. Er wird von keiner Pharma- oder Gerätefirma unterstützt.
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