OpenNotes ist "eine nationale Initiative, die Patienten Zugang zu den Besuchsnotizen ihrer Ärzte, Krankenschwestern oder anderer Kliniker verschafft." Laut ihrer Website haben mittlerweile drei Millionen Patienten Zugang, meist online. Teilnehmende Institutionen sind das MD Anderson Cancer Center in Texas, die Beth Israel Diakonisse in Boston, die Penn State Hershey Medical Gruppe, die Kaiser Permanente Northwest und einige andere. Patienten mit einem Prämienkonto im My HealtheVet-Programm an der VA haben Zugang zu ambulanten Besuchen der Primärversorgung und Spezialbesuche, Entlassungszusammenfassungen und Notizen zur Notfallabteilung. Die New York Times hat kürzlich einen größtenteils feierlichen Artikel über OpenNotes veröffentlicht, der sich auf psychische Gesundheitsbesuche bei BI Diaconess bezieht ("Was der Therapeut über Sie denkt") und über 350 öffentliche Kommentare gesammelt hat. Bezeichnenderweise drückten viele dieser Kommentare Ärger mit jedem Psychologen aus, der mögliche Nachteile nannte – trotz der Tatsache, dass BI-Diakonissenärzte, die aktiv an OpenNotes teilnehmen, einräumen, dass solche Offenheit für Personen mit "psychiatrischen oder Verhaltensproblemen" schädlich sein kann (siehe z. B. dieses Werbevideo, ab 2:15 Uhr).
Der Gedanke, klinische Notizen mit Patienten zu teilen, erfreut sich populistischer Beliebtheit. In einer Selbstberichtserhebung ohne Kontroll- oder Vergleichsbedingung berichteten die Patienten, dass OpenNotes ihnen half, sich an das zu erinnern, was während der Besuche besprochen wurde, mehr Kontrolle über ihre Behandlung zu haben und ihre Einhaltung der Medikamente zu verbessern. Befürworter sagen auch, es verbessert die Kommunikation mit Patienten und kann sachliche Fehler in der Aufzeichnung korrigieren. Das stärkste Argument scheint jedoch zu sein, dass Patienten es mögen. Die Verteidiger rufen wiederholt "Transparenz" auf, was bedeutet, dass der Status quo absichtlich unklar ist und etwas vor den Patienten verbergen soll. Einige der Rhetorik haben einen trotzigen, sogar selbstgerechten Ton. Ein Werbevideo (um 3:16 Uhr) zeigt eine Patientin, die zugespitzt erklärt, dass ihr dieser Zugang nie wieder verweigert wird. Und es gibt keinen klaren Endpunkt. Etwa 60 Prozent der in der OpenNotes-Studie befragten Patienten glaubten, dass sie in der Lage sein sollten, Kommentare zu einer ärztlichen Atteste hinzuzufügen, und ungefähr ein Drittel glaubte, dass sie in der Lage sein sollten, den Inhalt der Notizen zu genehmigen; Die überwiegende Mehrheit der teilnehmenden Ärzte stimmte letzterem nicht zu. Wenn OpenNotes weitestgehend akzeptiert wird, wird es immer schwieriger werden, klare Linien in Bezug auf die Autorenschaft und Autorität der klinischen Notizen zu ziehen.
Fünfundfünfzig Prozent der teilnahmeberechtigten Ärzte für Allgemeinmedizin verweigerten die Teilnahme an der oben genannten OpenNotes-Studie. Von denen, die teilgenommen haben:
Mehrere Ärzte kämpften mit der Idee einer One-Size-fits-All-Note, argumentierend, dass ein Dokument nicht die Bedürfnisse der Rechnungsstellung, anderer Ärzte und Patienten ansprechen kann. Einige änderten ihren eigenen Gebrauch der Note; zum Beispiel, persönliche Erinnerungen an sensible Patientenprobleme zu vermeiden, alternative Diagnosen für den nächsten Besuch zu berücksichtigen, Notizen zu beschränken oder die Kommunikation mit Kollegen durch die Notiz zu vermeiden … Eine wesentliche Minderheit berichtete [sich ändernde Dokumentation, insbesondere wenn sie potentiell heikle Themen anspricht] einschließlich einiger ihrer berichteten Veränderungen in der "Offenheit". Einige Ärzte berichteten beispielsweise, anstelle von "Fettleibigkeit" den "Body-Mass-Index" zu verwenden, da sie befürchteten, dass die Patienten das letztere als abwertend empfinden würden.
"Progress Note", nicht "visit note", ist der traditionelle Ausdruck für den schriftlichen Eintrag eines Arztes in die Krankenakte eines Patienten, der eine ambulante oder stationäre Begegnung dokumentiert. (Für OpenNotes-Befürworter ist die "Fortschrittsnotiz" möglicherweise zu seltsam optimistisch, um öffentlich akzeptiert zu werden.) Ärzte schreiben andere Notizen für andere Zwecke, einschließlich Zulassungsnotizen, Verfahrensnotizen, Überweisungsnotizen, Entlassungsnotizen und so weiter. Darüber hinaus werden viele Notizen von Krankenschwestern und einer Vielzahl anderer klinischer Mitarbeiter geschrieben, insbesondere in stationären Einrichtungen.
Das traditionelle Format einer Fortschrittsanzeige dokumentiert (1) Symptome und (2) körperliche Untersuchung, einschließlich Labortestergebnisse, erhalten durch den Arzt, (3) seine oder ihre Differentialdiagnose und (4) die nächsten Schritte, wie weitere Untersuchungen , Tests oder Behandlungen, die daraus folgen. Medizinstudenten wird beigebracht, SOAP-Notizen als Akronym für diese vier Komponenten zu schreiben. Solche Notizen helfen bei der Durchführung und Archivierung medizinischer Arbeit, ähnlich wie ein Labor-Notizbuch eines Wissenschaftlers das Design, die Daten und die Ergebnisse von Experimenten aufzeichnet. Fortschrittsberichte waren nicht dazu gedacht, eine rechtliche Verteidigung gegen Kunstfehler, die Rechtfertigung von Zahlungen durch Dritte, Qualitätssicherungsinstrumente für Gesundheitseinrichtungen oder pädagogische Handouts für Patienten zu sein. Doch diese Notizen dienen jetzt vielen Meistern, was zu einer übermäßig zeitaufwendigen Dokumentation führt, die die Gesichtszeit mit den Patienten ausgleicht und als klinisches Werkzeug zunehmend umständlich ist. Einige der zusätzlichen Kompromisse bei der Hinzufügung eines weiteren Stakeholders, des Patienten-Reviewers, sind in dem obigen Zitat angeführt und können von Verteidigern von OpenNotes nicht einfach als "banderdash" abgetan werden.
OpenNotes funktioniert vermutlich am besten in der Primärversorgung und mit einer elektronischen Krankenakte, die Abkürzungen erweitert (und / oder Vorlagen bereitstellt), korrigiert die Rechtschreibung und produziert lesbare Ergebnisse, auf die Patienten online zugreifen können. Im Gegensatz dazu wären Notizen mit Fachjargon von Spezialisten wie Augenärzten, Anästhesisten, Radioonkologen und vielen anderen unverständlich, es sei denn, sie würden radikal geändert, um patientenfreundlicher zu sein. Weniger "verbundene" Praktiken würden in ähnlicher Weise ausgelassen werden. Aber selbst im besten Fall sind Fortschrittsberichte ein schlechtes Werkzeug für die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient. Sie sind von Natur aus Kurzschreibweise und vermitteln in wenigen Worten komplexes medizinisches Denken. Die altmodische Diskussion ist paradoxerweise überlegen, um sicherzustellen, dass Ärzte und Patienten "auf der gleichen Seite" sind. Schriftliches Material, das speziell für Patienten entwickelt wurde, ist besser dafür geeignet, daran zu erinnern, was diskutiert wurde und wie Medikamente verschrieben werden sollten.
Der wahre Kern der OpenNotes-Initiative ist weniger pragmatisch. Viele Patienten möchten sich besser in ihrer Obhut fühlen. Außerdem werden Ärzte nicht so gründlich vertraut wie früher. Wenn sie die Chance bekommen, werden viele Patienten gerne in die Reihen derer eintreten, die uns über die Schulter schauen. Und wenn die traditionelle Verwendung von Fortschrittsberichten als paternalistisch oder elitär beschrieben wird, erscheint es natürlich als das einzig Vernünftige, diese Aufzeichnungen in etwas "Demokratisches" zu reformieren. Der enthusiastische Eifer, den Patienten auf diese fehlgeleitete Weise zu ermächtigen, macht (weiter) ein nützliches Dokumentationswerkzeug zunichte, das nicht mehr inhärent elitär oder paternalistisch ist als die Arbeitsnotizen eines Automechanikers oder die Rezeptnotizen eines Küchenchefs. Mit dieser neu gefundenen "Transparenz" fühlen sich alle gut. Und das ist es, worauf es wirklich ankommt.
Diese Überlegungen gelten im Falle von Notizen zur psychischen Gesundheit doppelt. Mein Kollege, der den Blog "Psych Practice" schreibt, schrieb eine Antwort auf den Artikel der New York Times über das Teilen von Therapienotizen. Ich stimme ihr vollkommen zu. Ich möchte nur betonen, dass Psychotherapie, die auf psychoanalytischen und psychodynamischen Prinzipien basiert, entscheidend von der Offenlegung und dem Zeitpunkt der verbalen Interventionen abhängt. Diese Behandlungen antizipieren und stützen sich auf die Realität, dass sich die Perspektiven von Therapeuten und Patienten unweigerlich unterscheiden und dass diese Diskrepanz kein einfacher Fehler oder Missverständnis ist, sondern stattdessen der Motor für psychologische Veränderungen ist. Die Forderung nach Transparenz in einer solchen Behandlung ist gleichbedeutend mit dem Wunsch, dass diese Therapien verschwinden sollten (einige Kritiker werden dies ohne weiteres zugeben).
Die Beziehung zwischen Ärzten und Patienten sollte immer kollaborativ sein, aber sie ist niemals gleich. Eine Partei ist krank und braucht Hilfe, die andere bietet Fachwissen und Ressourcen, die die andere nicht hat. "Jedem ein Mitspracherecht zu geben" klingt demokratisch, aber die Medizin wird nicht demokratisch praktiziert. Fragen Sie einen Automechaniker oder einen Koch in einem guten Restaurant (oder die Lehrerin Ihres Kindes oder einen Architekten oder einen Polizeibeamten …), wenn Sie an ihren Arbeitsabläufen und Entscheidungen mitwirken können. Die meisten werden Ihr Interesse zunächst schätzen und Ihnen einen Überblick geben. Ein freundlicher kann dich unter die Haube schauen lassen. Aber sehr bald werden Sie erfahren, dass Sie im Weg sind – dass Sie aufmerksam beobachten oder ein gutes Ergebnis genießen können, aber nicht beides. Da ist nichts paternalistisch, so machen qualifizierte Arbeiter ihre Arbeit. Wenn wir daran denken, dass dies auch für Ärzte gilt, und sobald der Nervenkitzel des "verbotenen" Blicks hinter die Kulissen nachlässt, werden wir sehen, dass die verbleibenden Vorteile von OpenNotes mit anderen Mitteln besser bedient werden können.
© 2014 Steven Reidbord MD. Alle Rechte vorbehalten.
