Neubewertung des HPV-Impfstoffes

Der HPV-Impfstoff war eine große Erfolgsgeschichte für die wissenschaftliche, medizinische und öffentliche Gesundheit. In den letzten zwei Jahrzehnten sind wir von der Feststellung, dass Gebärmutterhalskrebs durch Infektion mit dem HPV-Virus verursacht wird, über die Entwicklung eines Impfstoffs gegen bestimmte HPV-Typen bis hin zur weitverbreiteten Verwendung und Akzeptanz des Impfstoffs gegangen. Diese Entwicklung von der Grundlagenforschung zur klinischen Forschung zur öffentlichen Gesundheit ist in bemerkenswerter Geschwindigkeit erfolgt und hat einen neuen Standard für die medizinische Forschung gesetzt.

In einer Reihe neuerer Artikel wurde jedoch in Frage gestellt, ob wir den HPV-Impfstoff zu schnell verabreichen und ob die Vorteile der Impfung überverkauft sind. In diesem Blogartikel überprüfen wir einige der Beweise und wägen die Vor- und Nachteile der Impfung in zwei Gruppen von Frauen ab.

1. Zuerst etwas Hintergrund:

Gebärmutterhalskrebs war einst die Hauptursache für Krebstod bei Frauen in den Vereinigten Staaten. Seit dem Auftreten von Gebärmutterhalskrebs-Screening (z. B. Pap-Abstriche) sind die Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs um 70 Prozent gesunken. Immer noch 12.000 Frauen werden jedes Jahr in den USA mit Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert und 4.000 Frauen sterben an der Krankheit.
Gebärmutterhalskrebs wird durch das HPV-Virus verursacht. Es gibt über 100 Arten von HPV, von denen nur ein Teil Gebärmutterhalskrebs verursacht (sogenannte Hochrisikotypen).
HPV wird durch Geschlechtsverkehr übertragen. Es wird geschätzt, dass 70 Prozent der Erwachsenen zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben mit HPV infiziert wurden. Es infiziert sowohl Männer als auch Frauen.
Die überwiegende Mehrheit der HPV-Infektionen löst sich ohne Symptome oder Komplikationen. Wir verstehen nicht vollständig, warum die Infektion in den meisten Fällen und nicht anderen verrechnet wird.
Der HPV-Impfstoff schützt vor Infektionen mit 4 HPV-Typen – 16, 18, 31, 33. HPV 16 und 18 sind Hochrisiko-Typen und sind mit 70 Prozent der Gebärmutterhalskrebs assoziiert. Der Impfstoff wird von Merck hergestellt und als Gardasil vermarktet.
Die aktuellen CDC-Empfehlungen sehen vor, Mädchen im Alter von 11 bis 12 Jahren routinemäßig zu impfen und Mädchen und Frauen im Alter von 13 bis 26 Jahren, die noch nicht geimpft sind, zu impfen. Frauen, die den Impfstoff erhalten, wird empfohlen, das routinemäßige Screening auf Gebärmutterhalskrebs (z. B. Pap-Abstriche) fortzusetzen.

2. Als nächstes prüfen wir die Vorteile und Gefahren der Impfung und unterscheiden zwischen dem, was uns gesagt wurde und was die Beweise sagen:

Was uns gesagt wurde : Der HPV-Impfstoff schützt vor Gebärmutterhalskrebs.

Was die Evidenz sagt : Es gibt keinen direkten Beweis dafür, dass der HPV-Impfstoff Gebärmutterhalskrebs verhindert. Was Studien gezeigt haben, ist, dass die Impfung eine Infektion mit den 4 HPV-Typen verhindert, vor denen der Impfstoff schützt; Es verhindert auch Zellveränderungen, die sich manchmal als Reaktion auf eine anhaltende Infektion mit diesen HPV-Typen entwickeln. Aber keine Studie hat gezeigt, dass der Impfstoff letztlich Gebärmutterhalskrebs verhindert. Ein Teil des Problems ist, dass es 10 bis 20 Jahre von der Infektion mit HPV bis zur Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs dauert. Um zu beweisen, dass der Impfstoff Krebs verhindert, wäre eine Studie erforderlich, die Tausenden von Frauen für mindestens diese vielen Jahre folgen würde. Ungeachtet dessen ist es irreführend, Gardasil den Impfstoff gegen Gebärmutterhalskrebs zu nennen.

Was uns gesagt wird : Das Erhalten des HPV Impfstoffs rettet Ihr Leben.

Was die Evidenz sagt : Gebärmutterhalskrebs-Screening (zB Pap-Abstriche) beugt fast allen Fällen von Gebärmutterhalskrebs vor. Die paar tausend Fälle von Gebärmutterhalskrebs pro Jahr treten bei Frauen auf, die noch nie einen Pap-Abstrich hatten und sie nur selten erhalten. Selbst wenn wir also annehmen, dass der Impfstoff Krebs verhindert, wird der HPV-Impfstoff Krebs nicht verhindern und bei Frauen, die Zugang zu medizinischer Versorgung haben und keine regelmäßigen Pap-Abstriche erhalten, keine Leben retten. Bei Frauen, die nur selten Gebärmutterhalskrebs erhalten oder keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben (zB geringeres Einkommen und marginalisierte Frauen in den USA, Frauen in Entwicklungsländern), kann der Impfstoff Krebs verhindern und Leben retten, aber wiederum gibt es keinen direkten Beweis dafür Unterstütze dies.

Was uns gesagt wurde : Der HPV-Impfstoff ist sicher.

Was die Evidenz sagt : Aus den verfügbaren Daten wissen wir, dass der HPV-Impfstoff ähnliche Risiken wie andere Impfstoffe birgt. Der Begriff "sicher" ist jedoch relativ. Wir tolerieren die Risiken einer Operation, wenn wir eine Blinddarmentzündung haben und halten sie für ein "sicheres" Verfahren. Bei einer elektiven Operation (z. B. kosmetische Chirurgie) verlangen wir jedoch ein höheres Sicherheitsniveau. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht in JAMA über die Sicherheit des HPV-Impfstoffs hat gezeigt, dass Ohnmacht und Schmerzen an der Injektionsstelle die häufigsten Nebenwirkungen der Impfung sind. Es stellte sich aber auch heraus, dass unter 12.424 selbst gemeldeten "Ereignissen" aus der Impfstoffverwaltung 772 "ernst" waren, darunter 32 Todesfälle. Die Autoren kamen zu Recht zu dem Schluss, dass die Kausalität nicht nachgewiesen werden konnte und weitere Untersuchungen zu diesen potenziellen Schäden erforderlich sind. Aber unter dem Strich haben wir nur begrenzte Erfahrungen mit dem HPV-Impfstoff und so viele Unsicherheiten bezüglich seiner Sicherheit bleiben.

3. Stellen wir all diese Informationen zusammen und betrachten wir die Risiken und Vorteile der HPV-Impfung für zwei Arten von Frauen:

Frauen mit Zugang zu medizinischer Versorgung und Routine-Pap-Abstrichen

Vorteile :

keine Abnahme von Gebärmutterhalskrebs oder Tod durch Gebärmutterhalskrebs (wie oben besprochen, Gebärmutterhalskrebs ist selten bei Frauen, die regelmäßige Pap-Abstriche bekommen)
keine Verringerung der Pap-Abstriche (unabhängig von der Impfung wird Frauen eine routinemäßige Gebärmutterhalskrebs-Vorsorgeuntersuchung empfohlen)
potentielle Reduktion von Follow-up-Tests und invasiven Verfahren (Pap-Abstriche können aufgrund von niedrigeren HPV-16- und 18-Raten seltener abnormal sein)

Risiken :

Schmerz an der Injektionsstelle, Ohnmacht, unbekanntes Risiko für schwere Nebenwirkungen
Kosten (bei Frauen ohne Versicherung kostet der Impfstoff $ 100- $ 150 pro Dosis mal drei Dosen)

Schlussfolgerung: Die Vorteile und Risiken einer HPV-Impfung sind ungewiss. Einige Frauen betrachten möglicherweise das Verhältnis von Nutzen und Risiken und entscheiden sich, sich geimpft zu fühlen, während andere die gleichen Informationen betrachten und entscheiden, dass die Vorteile der Impfung die Risiken nicht wert sind.

Frauen mit eingeschränktem Zugang zu medizinischer Versorgung:

Vorteile :

potenzieller Rückgang von Gebärmutterhalskrebs und Tod durch Gebärmutterhalskrebs

Risiken :

Schmerz an der Injektionsstelle, Ohnmacht, unbekanntes Risiko für schwere Nebenwirkungen
Kosten (bei Frauen ohne Versicherung kostet der Impfstoff $ 100- $ 150 pro Dosis mal drei Dosen)

Schlussfolgerung : Bei Frauen mit eingeschränktem Zugang zu medizinischer Versorgung ist das Gleichgewicht von Nutzen und Risiken eher für Impfungen geeignet, obwohl noch große Unsicherheit besteht.

4. Hier sind einige der Gefahren unserer aktuellen HPV-Impfstoffstrategie:

Wir haben nur so viele Ressourcen . Selbst wenn die Impfung Gebärmutterhalskrebs verhindert und selbst wenn die Nebenwirkungen gering sind, müssen wir uns fragen, ob die Impfung von Frauen, die wegen des Zugangs zu effektivem Screening bereits ein geringes Risiko für Gebärmutterhalskrebs haben, ein kluger Umgang mit begrenzten Ressourcen ist.
Wir vermissen immer noch hohe Risikogruppen. Pre-HPV-Impfstoff, Gebärmutterhalskrebs betroffen vor allem marginalisierte, einkommensschwache Frauen. Heute, Post-HPV-Impfstoff, weil wir in erster Linie Frauen impfen, die bereits Zugang zu medizinischer Versorgung haben oder die es sich leisten können, aus eigener Tasche zu bezahlen, die Frauen, die am meisten Impfungen benötigen und am wahrscheinlichsten davon profitieren Es besteht immer noch das gleiche Risiko für Gebärmutterhalskrebs.
Wir könnten aufhören, den HPV-Impfstoff zu erforschen . Die Entwicklung und breite Akzeptanz des HPV-Impfstoffs ist in vielerlei Hinsicht das Ende eines langen Weges von der Grundlagenforschung über die translationale Forschung bis hin zur öffentlichen Gesundheit. Aber auf andere Weise ist es nur der Anfang. Es gibt viele unbeantwortete Fragen zum HPV-Impfstoff, darunter: a) Verhindert der Impfstoff letztlich Gebärmutterhalskrebs und Tod? B) Wie lange dauert die Immunität und werden Auffrischungsdosen benötigt ?, und c) Was sind die Risiken einer Impfung? Die Tatsache, dass wir den HPV-Impfstoff bereits verabreichen, sollte uns nicht davon abhalten, diese kritischen Fragen zu beantworten.

5. Schlussgedanken:

Trotz begrenzter Beweise unterstütze ich immer noch den HPV-Impfstoff. Wenn ich eine Frau wäre, würde ich mich für eine Impfung entscheiden, und als Ärztin rate ich Frauen generell, sich geimpften zu lassen. Meine Sorge hier ist, dass der Nutzen und die Risiken der Impfung zu hoch angesetzt sind und dass die Entscheidung, sich zu impfen, nicht so offensichtlich ist, wie Merck uns glauben machen möchte. Bei den meisten Frauen wird die Impfung das Risiko für Gebärmutterhalskrebs nicht signifikant verändern. Gleichzeitig sind die Risiken der Impfstoffverabreichung nicht gut bekannt. Die Entscheidung wird dann zu einer persönlichen Entscheidung – eine, die ein fundiertes Verständnis darüber benötigt, was der Impfstoff ist und was der Impfstoff nicht ist.

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Verweise:

JAMA Artikel über die Sicherheit von HPV-Impfstoff: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/750?home

JAMA-Leitartikel über Risiken und Nutzen von Impfstoffen: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/795?home

JAMA Artikel über die Vermarktung von HPV-Impfstoff: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/7/781?home

NY Times Artikel über Risiken und Nutzen von Impfstoff: http: //www.nytimes.com/2009/08/19/health/research/19vaccine.html? _r = 1

NEJM-Artikel über HPV-Impfstoff: http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/8/861?home

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