Warum überschreiben Ärzte?

Wie man Ärzte dazu bringt, ihr Verhalten zu ändern

Verlieren Ärzte das Vertrauen der Öffentlichkeit? Einige aktuelle Nachrichten scheinen darauf hinzudeuten, dass die Idee, dem Arzt nicht zu vertrauen, relativ weit verbreitet ist. Dies mag wahr sein oder auch nicht, aber in den letzten Jahren hat es immer häufiger Diskussionen über die verschiedenen Arten gegeben, in denen das Urteilsvermögen der Ärzte schwanken kann.

In den letzten Monaten wurde der Rolle der Ärzte bei der aktuellen Opioidabhängigkeit und Überdosis-Krise in den USA besondere Aufmerksamkeit geschenkt. Viele Menschen, auch wir, haben festgestellt, dass die Opioidkrise äußerst komplex ist und eine einzige, einfache Ursache nicht kann identifiziert werden. Dies ist sicherlich der Fall, aber es stimmt auch, dass das Verhalten des Arztes eine wichtige Rolle bei der Entwicklung dieser Krise gespielt hat und weiterhin eine wesentliche Rolle bei der weiteren Entwicklung spielen wird.

Während die Ärzte nicht allein die Opioidkrise beschuldigen müssen, gibt es tatsächlich ein Muster der Überdosierung dieser Medikamente. Bevor wir untersuchen, warum dieses Verhalten andauert und was wir dagegen tun sollten, möchten wir darauf hinweisen, dass der Begriff der Schuldzuweisung, selbst für überzähliges Verhalten, hier nicht hilfreich ist. Diese Verhaltensweisen haben auch komplexe, systemische Ursachen und die Idee, wessen “Fehler” es ist, sollte nicht im Mittelpunkt dieser Diskussionen stehen.

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Wenn wir “Schuld” beiseite lassen, können wir einige Parallelen zwischen der Überdosierung von Opioiden und einem anderen relativ häufigen Arztfehler, der Überdosierung von Antibiotika, sehen. Warum überschreiben Ärzte also? Die Gründe sind vielfältig und komplex. Im Fall von Antibiotika wissen wir, dass Ärzte oft Druck von Patienten verspüren, Antibiotika zu verabreichen, und sie erkennen diesen Druck als einen Hauptgrund, warum sie sie häufig für Krankheiten verschreiben, die nicht auf Antibiotika ansprechen. Das gleiche Phänomen, der Druck von Patienten, ist wahrscheinlich auch Teil der Motivation für unnötige oder übermäßige Opioid-Verschreibung als auch.

Wir wissen auch, dass Ärzte wie jeder andere auch sensibel für das Verhalten anderer in ihren sozialen Netzwerken sind. Aus diesem Grund sehen wir oft sehr ähnliche Entscheidungen und Verhaltensweisen von Ärzten in bestimmten sozialen Netzwerken. Dieses Phänomen wurde als Ergebnis einiger brillanter Studien in den 1970er Jahren im Rahmen des Dartmouth Atlas of Healthcare-Projekts ans Licht gebracht. Diese Studien identifizierten ein Phänomen, das als “kleinflächige Variation” in der Praxis des Gesundheitswesens bezeichnet wird. Es bezieht sich im Wesentlichen auf die Tatsache, dass Ärzte in ähnlichen Gemeinschaften Behandlungsentscheidungen einfach auf der Grundlage der Gewohnheiten und Praktiken derjenigen in ihrer unmittelbaren Umgebung treffen. Diese Studien deuten darauf hin, dass das Verhalten von Ärzten durch soziale Signale beeinflusst wird und nicht immer durch Evidenz, Best Practice oder Richtlinien geregelt wird. Es ist sehr wahrscheinlich, dass Muster von sowohl Antibiotika- als auch Opioidrezeptoren ähnlich dieser Art von sozialem Netzwerkeffekt unterliegen.

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Insbesondere im Fall der Opioidüberschreibung gibt es auch einige einzigartige systemische und kulturelle Gründe, warum Ärzte in diesem Verhalten bestehen bleiben. Einige haben argumentiert, dass ein kultureller Wandel in der Art und Weise, in der die Medizin in den letzten Jahrzehnten über Schmerzen nachdenkt, zur Opioid-Epidemie und insbesondere zur übermäßigen Abhängigkeit von Opioiden bei chronischen Schmerzen beigetragen hat. Irgendwann begann die organisierte Medizin, die Ansicht zu vertreten, dass “jeder Schmerz behandelbar ist”. In dieser Sichtweise bestimmt die subjektive Schmerzerfahrung des Patienten die Entscheidung des Arztes, konventionelle medizinische Behandlungsmethoden, vor allem Pillen, einzusetzen. Es wurde zu einem routinemäßigen Teil einer ärztlichen Pflicht, jegliche Art von signifikantem Schmerz, wie er vom Patienten festgestellt wurde, zu beurteilen und schließlich vollständig zu beseitigen. Diese Art von Ansatz hat wahrscheinlich zu einer Situation geführt, in der es die Erwartung ist, dass ein Patient, der mehr als leichte Beschwerden erfährt, mit Pillen behandelt werden sollte und dass das Ziel darin besteht, völlig schmerzfrei zu sein. In der Tat ist es selten möglich, Schmerzen vollständig zu beseitigen; Der Versuch, dies zu tun, führt häufig zu einer übermäßigen Verabreichung von Opioiden.

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Gleichzeitig haben verschiedene strukturelle Faktoren eine Situation geschaffen, in der Ärzte schlecht über Schmerzmanagement informiert sind und nicht die Zeit oder den Anreiz haben, vollständig zu beurteilen, ob einem einzelnen Patienten Schmerzmittel mit hochsüchtigen Eigenschaften verschrieben werden sollten. Ärzte werden nur sehr wenig über Schmerztherapie geschult, einschließlich Alternativen zur Verschreibung von Opioiden, in medizinischen Schulen und in Fortbildungsprogrammen. Darüber hinaus kann eine schlechte Kommunikation in unserem extrem fragmentierten Gesundheitssystem leicht dazu führen, dass Patienten, die keine Opioide erhalten sollten, diese erhalten können.

In der Notaufnahme (ED), wo viele Opioidrezepte ihren Ursprung haben, haben Ärzte oft wenig Zeit, um den Schmerz der Patienten zu beurteilen und ihr Abhängigkeits- und Abhängigkeitsrisiko zu verstehen. In der Tat stehen ED-Ärzte normalerweise unter dem enormen Druck, so viele Patienten wie möglich zu sehen, und werden oft danach beurteilt, wie viele Patienten sie sehen und nicht auf die Qualität ihrer Versorgung. Die Patienten werden außerdem gebeten, bei der Verabschiedung des Fragebogens Zufriedenheitsumfragen auszufüllen, einschließlich Fragen, ob sie der Ansicht sind, dass ihr Schmerz behoben wurde. Da die Ärzte zum Teil anhand der Punktzahlen bewertet werden, die sie bei diesen Umfragen erhalten, bieten diese Fragen einen Anreiz, potente Analgetika zu überschreiben. Alle diese Faktoren – eine medizinische Kultur, die die Notwendigkeit von Pillen zur Behandlung von Schmerzen, mangelnde Schulung der Schmerztherapie für Ärzte, ein unzusammenhängendes Gesundheitssystem und Zeitdruck auf Ärzte hervorhebt – haben sich zu einer Situation voller Möglichkeiten für große Patienten zusammengeschlossen Überschreibung von Opioiden.

Pharmaunternehmen beeinflussen auch, was Ärzte verschreiben. Viele Ärzte erhalten Geschenke und Zahlungen von Herstellern von Opioiden und dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass sie ihren Patienten Opioide verschreiben.

Während wir vielleicht nicht alles wissen können, wie wir mit der Opioidkrise und den Mustern problematischer Arztentscheidungen umgehen müssen, wissen wir ein bisschen darüber, was nicht so gut funktioniert. Im Allgemeinen sind Ansätze, die sehr eng sind und nur ein Teil des Puzzles ansprechen, eher ineffizient. Diese Ansätze beinhalten kurze Weiterbildungskurse für praktizierende Ärzte, die Richtlinien und Gesetze rund um die Verschreibung von Opioiden und Hinweise auf alternative Formen der Schmerztherapie überprüfen. Während diese Programme in der Regel positive Auswirkungen auf Wissen und manchmal auch auf kurzfristiges Verhalten haben, haben im Allgemeinen nur bildungsbezogene Ansätze eine begrenzte Wirkung. Dies gilt für eine breite Palette von Verhaltensweisen in einer Reihe verschiedener Populationen. Im Allgemeinen ist es einfach, Menschen auf eigene Faust zu erziehen, insbesondere wenn es sich um kurzfristige Aktivitäten handelt, die dauerhafte Verhaltensänderungen nicht behindern. Während Bildung oft notwendig ist, um Verhalten zu ändern, reicht es fast nie aus.

Ebenso ist eine Änderung medizinischer Leitlinien oft notwendig, aber nicht ausreichend. Richtlinienänderungen erregen manchmal – zumindest kurzfristig – die Aufmerksamkeit der Ärzte und können sie auf ein breiteres Spektrum von Beweisen zu einem bestimmten Thema aufmerksam machen. In einer begrenzten Anzahl von Fällen können Richtlinien ausreichen, um Änderungen in der Praxis zu bewirken, aber in den meisten Fällen wird die Einführung neuer Richtlinien an sich nicht zu weitreichenden Veränderungen des Verhaltens von Ärzten führen. Richtlinien können ein wichtiger Teil des Puzzles sein, aber sie sind am nützlichsten als Ermöglicher von Veränderungen und nicht als Katalysator für langfristige Verhaltensänderungen an und für sich.

Breitere Verhaltensänderungen erfordern in der Regel eine tiefgreifendere, umfassendere Art von Intervention, die neben neuen Leitlinien und mehr Bildung auch grundlegende Anreize und Motivationen berücksichtigt, die zu bestimmten Arten von Entscheidungen und Verhaltensweisen führen. Um die Überschreibung von Antibiotika einzudämmen, scheinen soziale Benchmarking-Ansätze relativ gut zu funktionieren. Einige Studien haben gezeigt, dass, wenn hohen Verschreibern gesagt wird, dass sie Ausreißer im Vergleich zu ihren Kollegen sind, ihre Verschreibungsraten deutlich fallen. Darüber hinaus scheint auch eine öffentliche Rechenschaftspflicht zu bestehen. In einer Studie waren die verschreibenden Ärzte gezwungen, eine Begründung für eine antibiotische Verschreibung, die nicht den Richtlinien entsprach, in eine Krankenakte aufzunehmen, die anderen Ärzten zur Verfügung stehen würde. Die Verpflichtung zu einer solchen “öffentlichen” Rechtfertigung führte auch zu einem erheblichen Rückgang des ärztlichen Verschreibungsverhaltens.

Einige ähnliche Interventionen würden höchstwahrscheinlich für die Verschreibung von Opioiden funktionieren, obwohl weitere Tests erforderlich sind. Darüber hinaus scheint es, dass “Anstupsen” -Ansätze, die in elektronischen medizinischen Aufzeichnungen implementiert sind, einschließlich der Vorbelegung mit niedrigeren Anfangsdosen oder sich verjüngenden Dosen für Patienten, für die Opioide den Schmerz über lange Zeiträume nicht gelindert haben, ebenfalls wirken würden, um Opioidraten einzudämmen Rezepte.

Während Verhaltensinterventionen äußerst wichtig sind, reichen sie jedoch nicht aus. Verhaltensinterventionen werden die Opioidkrise nur dann signifikant beeinflussen, wenn sie von wichtigen strukturellen und politischen Veränderungen begleitet werden. Dazu gehören Patientenschulungen, die von Krankenschwestern durchgeführt werden, die darauf abzielen, die Kultur der “Pillen gegen Schmerzen” zu reduzieren, und Beratungen, die Patienten helfen, ihre Schmerzen auf andere Weise zu bewältigen. Kommunikationssysteme innerhalb des Gesundheitssystems müssen ebenfalls verbessert werden. Zum Beispiel wäre es auch ein wesentlicher Schutz gegen die versehentliche Verschreibung von Opioiden bei Patienten mit Missbrauchsgeschichten, wenn vorgeschriebene Arzneimittelüberwachungsprogramme (PDMPs) vor jeder neuen Verschreibung von Opioiden eingesetzt werden. Obwohl 49 Staaten PDMPs haben, ist ihre Überprüfung in allen außer einigen freiwillig. Die Änderung von Anreizen und die Erstattung von mehr Zeit für Patienten, insbesondere in der Notaufnahme, würde auch dazu beitragen, dass Patienten mit Missbrauchsanamnese keine neuen Rezepte erhalten und auch Patienten davon abhalten könnten, süchtig zu werden. Das Entfernen von Fragen zur Schmerztherapie aus Umfragen zur Patientenzufriedenheit kann ebenfalls dazu beitragen, unnötige Opioidverschreibungen zu reduzieren. Schließlich müssen Geschenke und Zahlungen an verschreibende Ärzte von Pharmaunternehmen im Zusammenhang mit Opioiden dauerhaft verboten werden.

Mit einem Problem, das so komplex und allgegenwärtig ist wie die Opioidkrise, wird die Lösung natürlich nicht einfach sein. Nichtsdestoweniger gibt es einige sehr vielversprechende Verhaltensinterventionen für Ärzte, die zusammen mit geeigneten strukturellen und politischen Veränderungen zur Unterstützung dieser Ärzte in dieser nationalen Tragödie einen großen Unterschied machen könnten.