Ich bin leitender Arzt mit klinischer und klinischer Forschungserfahrung. Vor diesem Jahr hatte ich bilaterale Hüftprothesen und einen vollständigen Schulterersatz. (Als junger Mann hat mein athletischer Ehrgeiz meine Fähigkeiten weit übertroffen.)
Vor zwei Monaten kehrte ich in das große medizinische Zentrum zurück, wo ich meine früheren Operationen hatte und wo ich auch Mitarbeiter war. Ich war dabei, eine Schulter für die zweite linke Schulter zu haben. Mein wesentlich jüngerer Chirurg sagte: “Ich glaube nicht, dass irgendjemand eine bessere Vorstellung davon haben könnte, welche Einwilligung für diese Operation bei der Einwilligung erforderlich ist.”
Anschließend habe ich viel darüber nachgedacht. Ich stimmte seiner Argumentation zu und unterzeichnete bereitwillig das Einverständnisformular. Aber ich frage mich, ob jemand, wenn er in die Rolle eines Patienten gestellt wird, wirklich die Einwilligung nach Aufklärung versteht.
Christine Grady von den National Institutes of Health (Grady, 2015) [Zitat Gra15 \ l1033] 1 schrieb: “Die Einwilligung ist eine seit langem praktizierte Praxis in einigen Bereichen der Medizin, doch erst im letzten Jahrhundert wurde die Einwilligungserklärung als ein legales und ethisches Konzept akzeptiert, das in die medizinische Praxis und Forschung integriert ist. Die Einwilligung nach dem Grundsatz der Einwilligung ist im Prinzip die Genehmigung einer Tätigkeit, die auf einem Verständnis dessen beruht, was diese Tätigkeit beinhaltet und in Abwesenheit der Kontrolle durch andere. Gesetze und Vorschriften diktieren die aktuellen informierten Einwilligungserfordernisse, aber die zugrunde liegenden Werte sind zutiefst kulturell eingebettet – insbesondere der Wert des Respekts für die Autonomie von Personen und ihr Recht, ihre eigenen Ziele zu definieren und Entscheidungen zu treffen, um diese Ziele zu erreichen . (Kursiv hinzugefügt) Dieses Recht gilt für alle Arten von gesundheitsbezogenen Interventionen, einschließlich lebenserhaltender Interventionen. ”
Denken Sie darüber nach, was das für Sie und mich als Patienten bedeutet. Wir geben unser Einverständnis für andere – wirklich Fremde -, uns mit der kulturellen Annahme zu behandeln, dass wir unsere Autonomie und die Rechte an unseren eigenen Zielen und Entscheidungen behalten .
Als ich über meine eigene Einverständniserklärung nachdachte, war ich versucht zu folgern, dass, wenn das Verstehen möglicher Ergebnisse das Ziel ist, das Erhalten (als Gesundheitsfürsorge) oder Gewähren (als Patient) einer wirklich informierten Einwilligung grundsätzlich unmöglich ist. Keine der Parteien der Transaktion kann die Wahrscheinlichkeiten verschiedener Ergebnisse verstehen und gewichten. Dann begann ich mich zu fragen, ob diese große, unvorhersehbare Wahrscheinlichkeit wirklich das ist, worum es geht?
Ich hatte die Reise dorthin unternommen, um diesen speziellen Chirurgen an diesem besonderen Ort zu besuchen, weil der Orthopäde, der meine Hüftoperation durchgeführt hatte, eine Person, der ich vertraute und die ich respektierte, die Überweisung gemacht hatte.
Als ich die Zeugnisse des Schulterchirurgen überprüfte, stellte ich fest, dass wir im Abstand von Jahrzehnten die gleiche medizinische Schule besucht und unsere Residenzen im selben Krankenhaus gemacht hatten.
Bei meiner “Einwilligung nach Aufklärung” ging es nicht darum, alle potenziellen Risiken und Vorteile zu verstehen, obwohl ich beide Probleme mit Sicherheit verstand. Ich verstand, dass mein Chirurg die technische Fähigkeit hatte, die Operation durchzuführen, und dass die Institution über alle notwendigen Ressourcen verfügte, um das Verfahren zu unterstützen. Aber der wichtigste Aspekt meiner Einwilligung war, dass wir ein kulturelles Verständnis entwickelt hatten. Er würde sein Bestes geben, um gut auf mich aufzupassen. Ich würde mein Bestes tun, um seinen Anweisungen zu folgen. Wir könnten meine Ziele mit gegenseitigem Respekt und Vertrauen diskutieren. Dies war genau das, was Grady über Patienten in ihrer Zeitung gesagt hatte: “… ihre Entscheidungen werden mehr durch Vertrauen in ihren Arzt oder durch Ehrerbietung gegenüber Autorität als durch die bereitgestellten Informationen bestimmt.”
Nach der Operation schlug er vor, einen Infusionskatheter für die Schmerzkontrolle für einige Tage zu lassen. Mein Ziel war es, mit drei weiteren Gelenkprothesen ein Infektionsrisiko zu vermeiden. Das war mir wichtiger als irgendein postoperatives Unbehagen. Er stimmte schnell zu und der Katheter kam heraus.
In unserem kürzlich veröffentlichten Buch, 240 Beats pro Minute. Leben mit einem widerspenstigen Herzen , mein Freund Bernie Witholt beschrieb ein Gespräch mit seinem Kardiologen. Die Unterhaltung fand statt, nachdem Bernie erkannt hatte, dass sein kürzlich implantierter Defibrillator seine Tachykardie-Episoden beenden würde, sie aber nicht verhindern würde.
Es musste etwas mehr geben als das ICD. Vielleicht war das Gerät der Goldstandard, aber allein reichte es nicht aus, nicht für einen Neunundfünfzigjährigen, der immer noch aktiv sein wollte.
“Was würdest du vorschlagen?”, Fragte er, ohne Zweifel meine (negative) Reaktion auf seine Amiodaron-Verordnung.
“Das Beste, was du zu bieten hast”, antwortete ich verzweifelt nach unmöglicher Magie.
“Es ist alles Versuch und Irrtum”, sagte Dr. Candinas.
“Ja, dein Prozess, mein Fehler …”, wagte ich, und wir lachten ein wenig – er mehr als ich vielleicht.
“Ah, Medizin. Eine schöne Beschäftigung, wenn die Patienten nicht wären “, seufzte mein Spezialist.
Dem konnte ich nur zustimmen, da sich meine Laborbakterien nie beschwerten. Sie taten einfach weiter, was sie tun sollten. Es lag an uns, sie ein wenig zu verstehen, aber wir hatten viel Zeit und niemand machte sich am Ende eines Experiments mehr oder weniger Sorgen um ein paar Bakterien.
“Vielleicht sollten wir flecainide versuchen”, fuhr er fort.
Dieser Dialog zeigt das Herz der informierten Zustimmung. Bernie stellte klar, dass sein ICD-Gerät allein “nicht ausreichte”. Der Kardiologe stellte seinerseits klar, dass kein Behandlungsansatz als wirksam erkannt wurde: “Es ist alles Versuch und Irrtum.” Das Ergebnis der Diskussion war das Bernie erkannte, dass der Arzt sich um ihn sorgte und ihn respektierte. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient war anders als die der Wissenschaftler und der Bakterien.
Aus kultureller Sicht ist der gegenseitige Respekt und die Sorge in diesem Gespräch der Kern der informierten Zustimmung.
Diese Fragen werden auch auf die Einwilligung nach Aufklärung für die klinische Forschung übertragen. In einer Gastkolumne für den klinischen Leiter am 23. Januar 2018 zitierte ich die Forschung in einer heterogenen Population von über 1.600 Erwachsenen, die gebeten wurden, Motivatoren für die Teilnahme an der klinischen Forschung zu bewerten. “Wie gut die Forschungsstudie mir erklärt wurde” war am wichtigsten. 3 [Citation: Kurub \ l1033] (Kurt, 2016) Mit anderen Worten, der kritische Motivator für Patienten, an der klinischen Forschung teilzunehmen, ist ein Prüfarzt oder eine Studienschwester, der die Studie potenziellen Probanden mit Respekt und Sorgfalt erklärt.
Ich habe die informierte Einwilligung sowohl in der klinischen Versorgung als auch in der klinischen Forschung von beiden Seiten untersucht: als Arzt und als Patient. Der Einwilligungsprozess ist nicht nur für die medizinisch-rechtliche Dokumentation, sondern auch als kulturelle Transaktion von entscheidender Bedeutung. Durch die Einholung der Einwilligung operationalisiert der Arzt seinen / ihren Respekt für die persönlichen Ziele des Patienten und für die Autonomie des Patienten. Mit Zustimmung erklärt der Patient sein Vertrauen und Respekt für die Professionalität des Arztes.
Wenn wir denken, dass dies alles nur “Papierkram” ist, verstehen wir den Prozess wirklich nicht.
Verweise
1. Grady, C. 2015. “Dauerhafte und aufkommende Herausforderungen der informierten Zustimmung.” N Engl J Med 2015; 372: 855-62. [Zitat Gra15 \ l1033]
2. Mills RM. https://www.clinicalleader.com/doc/what-s-behind-the-gender-and-ethnicity-imbalance-in-clinical-trials-0001
3. Kurt A, Semler L., Jacoby JL, et al. 2016. Rassen ethnische Ungleichheiten. 2016 Sep 8. [Epub vor Druck] [Zitat: Kurub \ l1033]
