Amphetamine ohne Tränen

"Du hörst dich an wie Tom Cruise", erzählte mir ein Kinderpsychiater nach einem Vortrag. Ich wünschte, er hätte gesagt, dass ich wie Tom Cruise aussähe , aber naja …. Seitdem habe ich weiterhin mit dem medizinischen Publikum und mit meinen Patienten darüber gesprochen, was ich für unterschätzte Risiken mit Amphetamin-Stimulanzien halte. Als neuer Blogschreiber wusste ich, dass ich nicht umhin konnte, über dieses Thema zu schreiben, obwohl ich hoffte, den Moment zu verzögern. Es dauerte nicht lange.

In meinem letzten Blogpost, in dem ich über die Pharmaindustrie und die Psychiatrie sprach, habe ich einige Bedenken bezüglich der Sicherheit von Amphetaminen und des Konzepts von ADHS geäußert. In den folgenden Kommentaren verlangten Leser eine Ausarbeitung. Ich zögere, weil ich erwarte, dass es fast unmöglich ist, etwas zu diesem Thema zu sagen, ohne jemanden zu beleidigen oder ohne missverstanden zu werden. Aber da die akademische Karriere ihre heroischen Verpflichtungen hat (Kredit: William James), folgt hier: (Letzte Warnung: Ich bin mir sicher, dass ich mehr Beiträge brauche, um dies vollständig darzustellen, also konzentriere ich mich jetzt auf Amphetamine das ADHS-Konzept)

Jüngste Studien zeigen, dass verschreibungspflichtige Medikamente weltweit die am häufigsten missbrauchten Medikamente sind. Zu diesen Mitteln gehören Amphetaminstimulanzien. Da Amphetamine kein medizinisches Entzugssyndrom oder ein tödliches Überdosis-Risiko aufweisen, fühlen sich viele Ärzte wohl dabei, sie zu verschreiben (hauptsächlich wegen ihres primären Hinweises auf Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern und Erwachsenen). Abgesehen von etwas anrüchigen Laienkreisen wird die Weisheit und Sicherheit dieser Entwicklungen in medizinischen Einrichtungen wenig in Frage gestellt. Dennoch könnte es sein, dass Amphetamin-Stimulanzien überprädiziert werden und zur Epidemie von verschreibungspflichtigem Drogenmissbrauch beitragen. Es kann ferner der Fall sein, dass diese Verordnung bei Kindern und jungen Erwachsenen aufgrund einer langfristigen neurobiologischen Verschlechterung besonders schädlich ist, ein langsamer Prozess, der anstelle des Fehlens von kurzfristigen Sicherheitsrisiken übersehen werden kann.

In etwa einem Jahr, in dem ich Vorträge für ein medizinisches Publikum über dieses Thema hielt, bin ich überrascht, dass sie überrascht sind, wenn sie über die ziemlich umfangreiche Tierforschungsliteratur informiert werden, die langfristige neurobiologische Risiken von Amphetamin-Stimulanzien zeigt. Obwohl die Ausdehnung von Tierdaten (hauptsächlich Ratten) auf Menschen nicht immer gültig ist, ist die mögliche Relevanz solcher Daten weitgehend akzeptiert. Insbesondere wenn sie im Jugendalter oder frühen Erwachsenenalter exponiert sind, erfahren junge Nagetiere ein neurobiologisches Schadensmuster, das mit anderen Drogenkonsummitteln (wie Kokain) konsistent ist und mit nicht-kontrollierten Psychopharmaka (wie Antidepressiva oder Lithium- oder Antipsychotika) nicht vereinbar ist. Dieses Muster umfasst das Folgende: verminderte Funktion der dopaminergen Signalwege im Erwachsenenalter, verringerte hippokampale Größe mit bemerkenswerter Atrophie im Langzeit-Follow-up und erhöhte Corticosteroid-Antwort auf Stress. (Übersetzung ins Englische: Bei Ratten führen Amphetamine dazu, dass Nervenzellen kleiner werden und manchmal absterben, wodurch bestimmte Teile des Gehirns, die das Gedächtnis betreffen, kleiner werden. So können paradoxerweise für kognitive Probleme verabreichte Medikamente kognitive Probleme verursachen.) Lithium hingegen nimmt zu Hippocampus-Größe im Laufe der Zeit, verringert langfristige depressive und Angst-Verhalten und normalisiert die übertriebene Corticosteroid-Reaktion auf Stress in Tiermodellen der Depression gesehen. (Translation: Lithium, das die meisten Menschen negativ sehen, hält das Gehirn länger am Leben und verhindert, dass Neuronen absterben. Ein weiteres Paradoxon: Ein Medikament, das als toxisch angesehen wird, kann die Wahrnehmung im Laufe der Zeit verbessern). Im Gegensatz dazu gibt es keine Sicherheitsstudien mit einer Follow-up-Zeit von fünf Jahren oder länger, die belegen, dass solche Hinweise auf neurobiologische Schäden bei Menschen, die Amphetamine erhalten, fehlen. Es ist auch interessant, dass bei Rattenmodellen eine frühe Exposition gegenüber Amphetaminen zu erhöhten depressiven und Angstzuständen im Erwachsenenalter führt; Die häufig diskutierte "Komorbidität" von ADHS mit Stimmungs- und Angststörungen könnte vielleicht als mögliche Stimulans-induzierte Verschlechterung der Stimmung oder Angstsymptome in Betracht gezogen werden.

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Das ist meine Sorge. (Ich habe einige Verweise in einem aktuellen Übersichtsartikel in der Zeitschrift Current Psychiatry, Ausgabe Juni 2007, hier veröffentlicht. Wenn ich relevante Forschungsstudien verpasst habe, die dem entsprechen, was ich oben beschrieben habe, würde ich mich freuen, von ihnen zu erfahren.) Hier sind einige davon die druckbaren Antworten, die ich gehört habe: 1. "Man kann aus Rattenstudien nicht schließen, dass diese Drogen Menschen verletzen." Stimmt. Aber wir ziehen solche Schlüsse mit vielen anderen Drogen; In der Tat haben solche Effekte dazu geführt, dass andere Medikamente niemals auf den US-Markt gelangen (aufgrund der Ablehnung durch die FDA). Im Gegensatz dazu haben Antidepressiva vorteilhafte Wirkungen in Rattenhirnstudien, die viele zur Unterstützung ihrer Verwendung angepriesen haben. (Ihr Nutzen in Primaten und Menschen ist viel weniger etabliert). 2. "Diese Effekte können bei Tieren auftreten, aber sie werden durch die klinischen Vorteile, die in Studien am Menschen gezeigt werden, weit übertroffen." Dies mag bei ADHS in der Kindheit etwas zutreffen, aber selbst diese Studien sind hauptsächlich kurzfristig; ob der langfristige Nutzen von Amphetaminen gegenüber ihren langfristigen Risiken überwiegt, wurde nicht gezeigt, da solche neurobiologischen Studien bei Menschen mit Langzeit-Exposition nicht durchgeführt wurden. Darüber hinaus wurde gezeigt, dass andere Nicht-Amphetamin-Medikamente (wie Bupropion), die keine neurobiologischen Schäden am Tier aufweisen, bei ADHS in der Kindheit von Vorteil sind. Schließlich ist die Wirksamkeitsliteratur von Amphetaminen bei ADHS bei Erwachsenen, bei denen die Möglichkeit eines Schadens überwiegen könnte, viel begrenzter als bei Kindern. 3. "Ritalin (Methylphenidat) und seine Verwandten (Adderall usw.) sind kein Amphetamin und sollten daher diese Risiken nicht haben." Falsch. Diese Studien wurden mit Methylphenidat durchgeführt und zeigen ähnliche Risiken für andere Amphetamine. (Standard-Apotheke Texte klassifizieren es als "Amphetamin-like").

Ich komme nicht zu dem Schluss, dass jedes Kind von Ritalin abkommen sollte, noch, dass Scientology es richtig gemacht hat, noch dass Tom Cruise ein Lehrbuch der Psychiatrie schreiben sollte. Ich denke, dass unser Beruf dazu neigt, einige biologische Realitäten zu ignorieren. George Orwell hat einmal gesagt, dass die Wahrheit zur Unwahrheit wird, wenn sie von Ihrem Feind ausgesprochen wird: Wir müssen aufhören, alle zu verdächtigen, die Amphetamine oder ADHS kritisieren, nur weil einige dies unverantwortlich tun. Ich denke auch, dass diese ganze Klasse von kontrollierter Substanz zu "grandfathered" ist: Wenn heute Medikamente mit diesen Effekten in Tierstudien vorgeschlagen würden, wären sie sehr wahrscheinlich nicht auf dem Markt erhältlich. Da die Ärzte seit den 1930er Jahren Amphetamine verwenden – sie sind die frühesten Psychopharmaka der Neuzeit (damals "Stimmungsstabilisatoren" genannt) – fühlen wir uns trotz ihrer Schwächen wohl bei ihnen. Meiner Ansicht nach sollten wir bei der Verwendung dieser Mittel vorsichtiger sein, zuerst nicht-medikamentöse Interventionen für ADHS ausprobieren und dann Amphetamine hauptsächlich kurzfristig verwenden. Selbst wenn Amphetamine so wirksam wären, wie viele behaupten, können diese langfristigen Sicherheitsbedenken nicht ohne weiteres Studium verworfen werden. Und für diejenigen, die sie lieber weiterverwenden würden, bis sie sich als schädlich erweisen, können einige Lehren in der Krankengeschichte helfen, zu zeigen, wie diese Art von Haltung zu großen Debakeln in der Vergangenheit geführt hat (das beste Beispiel ist Blutung oder Leeching für ungefähr zwei) Jahrtausende, in jüngerer Zeit könnte man Thalidomid zitieren, oder sogar in jüngerer Zeit, obwohl mit mehr Vorbehalten, Östrogene Hormonersatztherapie). Man kann nicht annehmen, dass Drogen sicher sind; man sollte annehmen, dass sie schädlich sind, bis ihre Sicherheit bewiesen ist. In der Zwischenzeit gibt die Geschichte der Medizin Vorsicht als den weisesten Weg.

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