Als Ronald Reagan zum Präsidenten gewählt wurde, änderte sich die Welt der Psychiatrie für immer. In dem politischen Kompromiß, der DSM-III war, wurden die psychoanalytischen Theorien, die der DSM-II zugrunde lagen, zugunsten der biologischen Untertöne der Kraepelinschen Nosologie aufgegeben. Aber 1980 musste es einen biopsychosozialen Kompromiss geben; man konnte nicht offen sagen, dass irgendetwas rein biologisch oder psychologisch oder sozial war. Es mußte genügend Zweideutigkeit gewährt werden, damit die beiden klinischen Lager der Psychopharmakologen und Psychoanalytiker alle möglichen Bedingungen in jeder der drei Richtungen erfüllen konnten. Der Begriff "Störung" war angemessen vage und vielschichtig genug, um dem Zweck zu dienen. Um diesen Punkt zu unterstreichen, betonten die Autoren von DSM-III ausdrücklich, dass die Nosologie jetzt "atheoretisch" oder "agnostisch" sei.
Diese Ideologie der Ätiologie war im Rückblick eine Übung der Selbsttäuschung. Es ist nun eine Binsenwahrheit in der modernen Wissenschaftstheorie, dass es keine Tatsachen ohne Hypothesen gibt; hinter allem, was wir sagen oder tun, steht immer eine Theorie; selbst der Anspruch auf Abwesenheit von Theorie ist selbst eine Theorie.
In der Tat führt dieser Wunsch, die Theorie zu vermeiden, zu seinem vorhersehbaren Widerspruch: Viele kommentieren die "Verdinglichung" der DSM-Kategorien. Sobald eine Diagnose in das DSM-Lexikon aufgenommen wurde, wird die "Störung" typischerweise schnell und unbewusst in den Köpfen der Ärzte und der Öffentlichkeit in Krankheitskonzepte übersetzt. Alle Störungen werden als Krankheiten gesehen, daher die Pathologisierung, die zum Bête-Noire der postmodernen Kritiker der Psychiatrie geworden ist. Dies ist nicht die direkte Schuld der Hersteller von DSM-III und DSM-IV; aber es ist die indirekte Folge ihrer Selbsttäuschung über den Versuch, athhetisch zu sein.
Die Frage ist also nicht, ob DSM atheoretisch bleiben sollte, sondern vielmehr, welche Theorie hinter unseren aktuellen Behauptungen des Agnostizismus steht, ob er gültig ist und was vielleicht besser ist. Wie in früheren Beiträgen diskutiert, wird die vorherrschende Theorie von DSM-IV immer deutlicher: ein extremer postmoderner Pragmatismus. Dieser Ansatz lebt in Spannung mit einer zugrunde liegenden Strömung des biologischen Realismus, die Teil des Kraepeline-Substrates von DSM-III ist.
Ich denke, in zukünftigen DSMs müssen wir klar sein, was unsere Theorien der Nosologie sind. Wir müssen den Mut unserer Wissenschaft haben, sowohl das auszudrücken, was wir wissen, als auch, noch wichtiger, stolz unsere Unwissenheit zu verkünden und zu bekennen, während wir uns weiterhin an dieser wissenschaftlichen Arbeit beteiligen, die der einzige Weg ist, das Letztere in das zu verwandeln ehemalige.
Der beste Weg, dies zu tun, besteht darin, den universellen Rohrschach eines Begriffs – "Störung" – abzuschaffen und ihn durch "Krankheit" zu ersetzen, wenn biologische Krankheit vorhanden ist, wie oben definiert. Nicht-krankhafte Zustände sollten entweder vollständig aus zukünftigen DSM entfernt werden, oder sie sollten mit einem völlig anderen Wort gekennzeichnet werden – vielleicht würde der allgemeine Begriff "Bedingung" oder der metaphorische Ausdruck "klinisches Bild" ausreichen, um ihren Mangel an Krankheit hervorzuheben -Kapuze. In diesem Prozess würden aufkeimende DSM-Störungsdefinitionen (Nosologomanie) angehalten und ein chirurgischer Exzisionsprozess könnte beginnen. Anstelle des Wachstums von etwa 100 "Reaktionen" in DSM-II auf etwa 200 "Störungen" in DSM-III und fast 400 in DSM-IV würde ich persönlich bevorzugen, wenn DSM auf etwa 10-20 Krankheitsentitäten reduziert werden könnte (Vielleicht könnte der klassische Text der Kraepelinschen Nosologie von Goodwin und Guze, Psychiatrische Diagnose, ein Modell sein, obwohl es auf der Grundlage unserer besten Wissenschaft aktualisiert werden müsste). Ich bin der Meinung, dass die bisherige Forschung genügend Beweise dafür liefert, dass nur wenige aktuelle psychiatrische Diagnosen als Krankheiten aufgenommen werden. In dieser kurzen Liste würde ich Schizophrenie, manisch-depressive Krankheit, melancholische Depression (in der traditionellen Definition, nicht als Temperament) und Zwangsstörungen einschließen. Andere psychiatrische Diagnosen sind klinische Bilder, von denen einige sich als Krankheiten mit weiterer Forschung herausstellen können, von denen sich jedoch viele als Nicht-Krankheiten herausstellen werden, aber entweder Probleme des Lebens in biologisch normalen Personen oder das Ergebnis der Interaktion der Umwelt mit biologisch abnormen Persönlichkeitsmerkmalen. Ein Ansatz wäre es, etwa 50 andere solche allgemeinen nicht-klinischen Krankheitszustände hinzuzufügen. Alle anderen Probleme mit psychologischen Symptomen, von denen die meisten wahrscheinlich eher Probleme des Lebens als von Krankheiten darstellen, könnten von diagnostischen Definitionen ausgeschlossen werden.
Psychische "Störungen", wie wir sie jetzt bezeichnen, gab es seit Urzeiten nicht; Sie begannen mit Ronald Reagan und die Reagan-Ära ist vorbei.
