In der realen Welt der Medizin sind "große Einsparungen" selten. Die meisten Patienten, von denen Sie erwarten, dass sie sterben, werden sterben, und diejenigen, die einen Herzstillstand oder einen Code erleben, überleben selten. Herr GR ist der einzige, den ich zu einer Ausnahme von diesen beiden Regeln gesehen habe, und seine Geschichte zeigt das Beste, aber auch das Schlimmste, was unser Gesundheitssystem erreicht.
Ich traf Herrn GR zum ersten Mal in der Notaufnahme (ER). Da die kardiologische Intensivstation auf Abruf zur Verfügung stand, wurde ich dringend in die Notaufnahme für eine "Katheterlaboraktivierung" ausgelagert. Im "Katheterlabor" (Herzkatheterlabor) kardieren Kardiologen und öffnen Arterien mit flexiblen Instrumenten, so genannten Kathetern. Eine "Katheterlaboraktivierung" ist ein Notruf, wenn ein Patient unter einem akuten Herzinfarkt steht. Von dem Moment an, als ich ihn sah, wusste ich, dass Mr. GRs Genesungsaussichten gering waren. Er wurde von Rettungsdiensten (EMS) ohne Puls "gefunden", wieder ins Leben geschüttelt und dann bei der Ankunft in der Notaufnahme intubiert. Sobald stabilisiert, wurde ein Stat-EKG erhalten. Die Diagnose wurde sofort klar. Von der anderen Seite des Raumes aus sah man "Grabsteine", die über sein EKG marschierten – konkave elektrische Wellen, die verräterische Zeichen eines schweren Herzinfarkts sind.
Mein Team wurde abberufen und er wurde emsig in das Katheterlabor gebracht. (Stellen Sie sich eine Bahre vor, die über bevölkerte Korridore sauste und mich an jeder scharfen Ecke gegen die Wand schlug.) Nach dem Anschließen einer Reihe von Kathetern durch seine Leisten fanden Kardiologen eine "enge" Blockade seiner LAD-Arterie, die den größten Teil der Blutzufuhr versorgt zum Herzen und öffnete es mit einem metallischen Stent. Immer noch auf dem Beatmungsgerät, wurde er dann auf die Herz-Intensivstation gebracht, wo wir eiskaltes Wasser über seine Nase in seinen Magen infundierten, um seine Körpertemperatur auf 32 Grad C (89,6 Grad F) zu senken. Sein Herz und seine Lunge waren stabilisiert worden, aber nach fast 10 Minuten ohne ausreichenden Blutfluss zum Gehirn war nicht zu sagen, ob er eine sinnvolle Genesung erzielen würde.
Vierundzwanzig Stunden später wurde er allmählich wiedererwärmt. Am nächsten Tag entwöhnten wir die schweren Beruhigungsmittel, die uns erlaubten, ihn abzukühlen, und hielten den Atem an. Allmählich, Stunde für Stunde, zeigte er Lebenszeichen. Er begann selbst Atem zu holen und zielstrebig zu gehen. Am nächsten Tag folgte er einfachen Befehlen, wackelte mit den Zehen und drückte unsere Hände und wurde vom Beatmungsgerät genommen. Er begann zu sprechen und gab einfache "Ja" – und "Nein" -Antworten. Als meine Rotation auf der kardiologischen Intensivstation vorüber war, begannen wir darüber zu reden, ihn in eine Rehabilitationseinrichtung zu bringen. Das Ausmaß seiner neurologischen Genesung blieb abzuwarten – während er sprach, schien er ein begrenztes Kurzzeitgedächtnis zu haben (jeden Tag mussten wir ihn auf Ort und Zeit umorientieren) und seine Mutter beklagte sich, dass er sie nicht zu erkennen schien . Aber er war sehr lebendig und wurde Tag für Tag besser.
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Es ist schwer zu vermitteln, wie bemerkenswert seine Geschichte ist. Obwohl ich in der Medizin bin, staune ich nicht nur über unsere technische Fähigkeit, diesen Mann buchstäblich vom Tod zurückzubringen, sondern auch, um eine unglaublich komplizierte Reihe von Aufgaben erfolgreich und termingerecht auszuführen. Hier ist eine kurze Rekonstruktion der frühen Stunden des Falles:
10.06 Uhr: Patient von Fremden gefunden. 9-1-1 rief zur Sorge um "Beschlagnahme" auf.
10:11 Uhr: EMS am Tatort. Herzmonitor platziert, Kammerflimmern erkannt. Patient schockiert. Normaler Rhythmus wiederhergestellt.
10:18 Uhr: Ambulanz kommt in die Notaufnahme. Intubiert, zentrale Leitung platziert. EKG erhalten. Cath Labor aktiviert.
10:41 Uhr: Patient im Katheterlabor. Koronararterienblockade identifiziert und aufgebläht offen.
11:15 Uhr: Patient auf der kardiologischen Intensivstation. Kühlung eingeleitet.
Die Zusammenfassung dieser Veranstaltungsreihe erforderte mehrere Betreuungssysteme. Zuschauer, die den Zusammenbruch des Patienten miterlebten, mussten seine kritische Krankheit erkennen und 9-1-1 rufen. EMS musste sofort verfügbar sein und der Telefonanruf sollte als medizinischer Notfall geklärt werden. Das Ambulanzteam musste über die richtige Ausrüstung und das richtige Training verfügen, um sofort einen Defibrillator zu platzieren, einen lebensbedrohlichen Herzrhythmus zu erkennen und einen elektrischen Schock auszulösen. Die ER musste den Patienten schnell stabilisieren und inmitten einer chaotischen Situation einen akuten Herzinfarkt erkennen. Das Katheterlabor musste die Ausrüstung und das Personal zur Hand haben, um den Patienten sofort zu empfangen und mit der Angiographie fortzufahren. Das Krankenhaus musste ein Abkühlungsprotokoll und die richtige Ausrüstung und das Personal haben, um es zu initiieren (in unserem Krankenhaus, indem es "COOL" paginiert).
Eine Störung in einem der oben genannten Schritte hätte den Kurs dieses Patienten dramatisch verändert. Die Daten sind klar: Jede Minute, in der der Patient ohne adäquate Sauerstoffzufuhr ausfällt, erhöht das Risiko einer dauerhaften Hirnschädigung und des Todes. "Zeit ist Gehirn." Aber für jede Erfolgsgeschichte wie Mr. GR gibt es viele, die nicht gut enden. Als jemand, der Medizin praktiziert, sind diese Zusammenbrüche nicht schwer vorstellbar. Zuschauer denken, dass der Patient nur "ohnmächtig geworden" ist und verzögert das Anrufen 9-1-1. Auf dem Weg ins Krankenhaus herrscht starker Verkehr. Die ER ist mit einem Traumapatienten beschäftigt und ein EKG wird nicht rechtzeitig bestellt. Es ist mitten in der Nacht und das Team des Katheterlabors braucht eine Stunde, um sich zu versammeln. Die Kühlung wird nicht gestartet, weil das richtige Gerät nicht verfügbar ist. Dass all diese bewegenden und unvollkommenen Teile zusammen kamen, um Mr. GR zu helfen, ist fast ein Wunder.
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Während der Woche, in der ich mich um Herrn GR kümmerte, hatte ich die Gelegenheit, mehr über ihn von seiner Familie zu erfahren. Obwohl Herr GR eine Arbeits- und Krankenversicherung hatte, hatte er keinen regelmäßigen Arzt. Er rauchte lebenslang und trank an den Wochenenden 5-6 Biere. Er hatte hohen Blutdruck, wurde aber nie mit Medikamenten dafür begonnen. Außerdem hatte er sich in den letzten 4 Monaten über Bauchschmerzen beschwert, die durch Anstrengung verursacht wurden. Er hatte mehr als einmal in einem örtlichen Krankenhaus Notarzt gesucht, aber es wurde ihm gesagt, er hätte Sodbrennen und verschrieb ein Antazidum. Im Rückblick war dieser Bauchschmerz wahrscheinlich die früheste Salve des Herzinfarkts, der fast sein Leben forderte.
Ich beschuldige das externe Krankenhaus ER nicht dafür, seinen Unterleibsschmerz falsch zu diagnostizieren. Bauchschmerzen sind häufig und es ist schwierig zu wissen, wie sich Herr GR damals präsentierte. Jedes Mal, wenn er in die örtliche Notaufnahme ging, sah er wahrscheinlich einen anderen Arzt. ERs sind am besten für Notfälle ausgelegt; chronische und refraktäre medizinische Probleme rutschen oft durch die Ritzen. In einem Krankenhaus der Grundversorgung wurde möglicherweise anfangs auch Sodbrennen diagnostiziert. Aber wenn sich seine Symptome trotz geeigneter Medikamente verschlechterten, hätte der Hausarzt eher die Erstdiagnose erneut aufgesucht. Er oder sie hätte auch seine kontrollierbaren Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit, einschließlich Tabakkonsum und Bluthochdruck angesprochen.
Herr GR ist in vielerlei Hinsicht typisch für die größeren Probleme unseres Gesundheitssystems. Unser Gesundheitssystem ist so konzipiert und ist wirklich am besten in der Akutversorgung. Dies unterstreicht unsere Fähigkeit, die unglaublich komplexen Schritte, die zur Wiederbelebung von Mr. GR nötig sind, zu koordinieren und auszuführen. Für unsere gesamte Fach- und Akutversorgung müssen wir uns jedoch noch überlegen, wie wir primäre und präventive Gesundheitsleistungen erbringen können. Wir können Menschen, die in weniger als 90 Minuten einen Herzstillstand haben, schockieren, intubieren und kitten, aber sie können die Patienten nicht dazu bringen, einen regelmäßigen Arzt aufzusuchen, ihre Medikamente einzunehmen und nachzufolgen, wenn es ihnen nicht gut geht.
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Ich möchte nicht verwerfen, was wir letzte Woche für Mr. GR getan haben. Vielmehr ermutigt uns unser Erfolg in seinem Fall zu glauben, dass wir mit der richtigen Wissenschaft und den richtigen Ressourcen die Bereitstellung von primärer und vorbeugender Gesundheit verbessern können. Es wagt mich, nicht nur von einem Gesundheitssystem zu träumen, das medizinische Notfälle jedes Mal perfekt behandelt, sondern von einem, das nicht muss. Die größte Rettung ist, dass man gar nicht speichern muss.
– Shantanu Nundy, MD
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