Eine einfache Essstörung Behandlung, über die niemand jemals spricht

Essstörungen durch Normalisierung der Essgewohnheiten behandeln.

Ein alternativer Ansatz zur Behandlung von Essstörungen mit radikal verbesserten Wiederfindungsraten.

In meinem letzten Beitrag habe ich ein ziemlich ernüchterndes Bild vom aktuellen Stand der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) für Essstörungen gezeichnet. CBT ist oft die erste Behandlung, besonders für Bulimie, und es funktioniert sehr gut für manche Leute. Meine eigene Erfahrung mit CBT für Anorexie war äußerst positiv. Aber mit maximal 45% Remissionsraten, etwa 30% Rezidivraten, Remission und Erholung definiert mit verachtenswerter Laxheit und Rezidivraten, die manchmal irreführend verborgen sind, gibt es viel Raum für Verbesserungen.

Was also, wenn ich Ihnen sage, dass es ein Behandlungsprogramm gibt, das 75% Remissionsrate, 10% Rückfall und Nullmortalität nach fünf Jahren in einer gemischten Kohorte von 1.428 Patienten erreicht hat, von denen 40% Anorexie hatten? (Die Remissionsraten waren bei den Essstörungen gleich, aber für die Anorexie dauerte es länger.) Was wäre, wenn man hier Remission und Genesung auf eine Art und Weise definiert, die eigentlich Sinn macht: nicht nur die Tick-Boxen von BMI, EDE -Q-Score, und Abwesenheit von Bing-und Reinigung für ein paar Wochen, aber erklären Menschen in Remission ‘, wenn sie nicht mehr die Kriterien für eine Essstörung, wenn ihr Körpergewicht, Essverhalten, Sättigungsgefühl, physiologischen Zustand, das Niveau von Depression, Angst und Besessenheit sind normal, wenn sie feststellen können, dass Essen und Körpergewicht kein Problem mehr sind und wenn sie wieder in der Schule oder in der Arbeit sind “(Bergh et al., 2013). Was wäre, wenn diese Forscher sogar die “vollständige Genesung” messen würden, bei der alle diese Kriterien bei der Nachuntersuchung nach fünf Jahren erfüllt werden (Bergh et al., 2002)? Was wäre, wenn 90% derjenigen, die eine Remission erreicht haben, sich vollständig erholen würden? Und wenn ich sagte, dass das Wesen der Behandlung verblüffend einfach ist …

Ich denke, Sie könnten fragen: Warum zur Hölle habe ich nichts davon gehört? Und meine Antwort würde zu einer Geschichte über die Kluft zwischen Theorie und Praxis der wissenschaftlichen Forschung werden. Bereits im Jahr 2006 schlugen die Forscher selbst vor: “Vielleicht weil dieses Modell einen Paradigmenwechsel darstellt, ist es bisher nur langsam gelungen, die Aufmerksamkeit von Klinikern und Wissenschaftlern zu erregen, die im konventionellen Rahmen arbeiten” (Södersten et al., 2006, S. 577) Konventioneller Rahmen ist derjenige, der Essstörungen als psychische Störungen behandelt. Ich habe in meinem früheren Beitrag vorgeschlagen, dass CBT bereits sehr gegen die vereinfachende, körperlose “Geisteskrankheit” -Hypothese geht, aber die Mando-Ansicht wäre, dass sie nicht weit genug geht. Herausforderungen für das vorherrschende Paradigma brauchen immer Zeit, um an Dynamik zu gewinnen und ein neues Paradigma zu erzeugen: Es war also für den Aufstieg von KVT vor dem Hintergrund der Psychoanalyse. Und diese Trägheit existiert aus einem Grund: Neue Theorien brauchen ein ordentliches Gewicht angehäuftem Beweismaterial, bevor sie Akzeptanz verdienen. Aber in diesem Fall könnten wir fragen, ob der Widerstand jetzt seinen Willen überlebt hat.

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Bevor ich weitermache, sollte ich meine eigene Sichtweise auf all das klarstellen. Letzten Herbst hatte ich eine E-Mail von Michael Leon, Professor an der Neurobiology and Behavior School für biologische Wissenschaften an der Universität von Kalifornien, Irvine, der sich auf die Erforschung und Behandlung von Autismus spezialisiert hat. Michael sagte, dass er meinen Blogbeitrag in der Minnesota-Studie “Anorexia ist eine physische Hungerkrankheit” geschätzt hätte und dass ich vielleicht Interesse hätte, etwas über die klinische Forschung zu Essstörungen zu erfahren, an der er mit Kollegen in Schweden beteiligt war. Ich war zu der Zeit in LA und ich fuhr zu ihm hinunter; Wir hatten ein faszinierendes Gespräch über die Arbeit, die sie geleistet haben, einschließlich der Entwicklung einer App zur Unterstützung der Gewichtsabnahme bei Menschen mit Fettleibigkeit, vielleicht auch, um sie für diejenigen mit milden restriktiven oder anderen Essstörungen zu ergänzen. Ich wollte damals einen Artikel darüber schreiben, hatte aber immer noch viele ungelöste Fragen zu den Details, und andere Projekte hatten sich die Zeit genommen, sie zu beantworten.

Dann ging ich letzten Monat nach Schweden, um an der Universität Uppsala Vorträge zu halten, und ich dachte, ich würde die Gelegenheit nutzen, um mit diesen schwedischen Kollegen in Kontakt zu treten und ein Treffen vorzuschlagen. Sie sagten, sie würden sich freuen, sich zu treffen, also besuchte ich die Mando Klinik und wir (Cecilia Bergh, Per Södersten und andere in ihrem Team) unterhielten uns gut 2,5 Stunden bevor ein aktueller Patient mich durch die Klinik führte. Mando hat drei Kliniken in Schweden, eine in New York und eine in Melbourne. Die Behandlung, die sie in Schweden anbieten, wird vom schwedischen nationalen Gesundheitsprogramm unterstützt, und sie akzeptieren auch Patienten aus dem Ausland, die nicht subventionierte Raten zahlen. Sie bieten akute medizinische Versorgung sowie stationäre, teilstationäre, ambulante und Nachsorge an, wobei die Patienten bei Bedarf die Stadien durchlaufen. Sie haben in den letzten 20 Jahren 30 Fachartikel veröffentlicht. Ich habe keinerlei Verbindung zu Mando, und was ich hier schreibe, basiert auf unseren Gesprächen in Kalifornien und Schweden, auf den Lektüren, die ich von den Forschungspublikationen des Mando-Teams gelesen habe, und natürlich auf all meinen anderen Forschungen und Erfahrungen von CBT und anderen Behandlungen.

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Quelle: Per Södersten und Cecilia Bergh, mit Genehmigung verwendet

Normalisierung des Essverhaltens: das Mandometer-Gerät.

Die grundlegende Behauptung, die der Mando-Behandlung zugrunde liegt, ist, dass Anorexie keine emotionale Störung ist. Es ist keine psychische Störung. Es ist buchstäblich eine Essstörung. Die Behandlung ist also eine Behandlung des Essens. Ihre Essensbehandlung hat zwei Planken: Normalisierung der Essgeschwindigkeit und Normalisierung von Hunger und Sättigungssignalisierung. Sie haben ein einfaches Gerät entwickelt, das beides unterstützt: das Mandometer. Dies ist im Grunde eine Waage, die mit einer App spricht. Du legst deinen Teller auf die Waage und legst die richtige Menge an Essen auf deinen Teller (jeder Patient bekommt einen persönlichen Speiseplan, aber das Ziel ist, dass jeder in der Lage sein sollte, “normales schwedisches Essen” vom Fleisch- und Zwei-Gemüse-Sorte). Bevor sie mit der Behandlung beginnen, verwenden Patienten das Mandometer einfach, um zu verfolgen, wie viel und wie schnell sie essen. Diese Daten werden verwendet, um die Startmehlgröße und -dauer des Patienten zu bestimmen, die im Verlauf der Behandlung angepasst werden. Sobald die Behandlung beginnt, zeigt die App eine Grafik an, die eine hypothetische Kurve für die normale Essrate zeigt (basierend auf 10 gesunden Probanden [siehe Bergh et al., 2002] und angepasst an Ihren aktuellen Zustand). Wenn Sie zu weit von der Kurve abweichen, erhalten Sie die Aufforderung “Bitte etwas schneller essen” oder langsamer. Jede Minute werden Sie auch aufgefordert, eine vertikale Linie anzutippen, um anzuzeigen, wie voll Sie sich fühlen, von “überhaupt nicht” bis “extrem”, mit einer Trainingskurve auch hier. Im Wesentlichen ist das Mandometer so konzipiert, dass es Menschen hilft, dieses schreckliche Gefühl, das viele Monate oder Jahre einer Essstörung mit sich bringen kann, zu überwinden: “Ich weiß nicht, wie ich esse”. Die Patienten beginnen damit, das Gerät für jede Mahlzeit zu verwenden und normalisieren ihre Ernährung typischerweise über 4-5 Monate. Danach führen sie nach und nach mehr Mahlzeiten ohne das Mandometer ein, einschließlich Essen in Restaurants und anderen sozialen Einrichtungen, bis das Team irgendwann sagt, dass der Patient erkennt, dass sie es nicht mehr brauchen.

Quelle: Mando Group AB, mit Erlaubnis verwendet

Ich habe das System in Schweden mit einer Käse- und Schinkenrolle ausprobiert, die ich bei mir hatte, und es war überraschend intuitiv zu benutzen; Ich neige dazu, schneller zu essen als die meisten anderen Leute, aber zumindest bei dieser Gelegenheit fand ich, dass ich ganz natürlich an der Linie festhielt (das interessante Gespräch half zweifellos!), Und die Füllebewertungen waren auch leicht zu entscheiden und fühlten sich an sie stiegen langsam aber sicher auf. Die Behandlung von Anorexie beinhaltet eine schrittweise Erhöhung der Essrate, während die Behandlung für Bulimie eine Verringerung der Essrate beinhaltet, was beide zu einer 20% igen Änderung der Einnahme führt (und mit dem Endziel 350 Gramm Essen in 15 Minuten zu essen). Dies wird erreicht, indem die Werte der Essratenkurve zwischen einem und vier Mal für jeden Patienten modifiziert werden, wobei zwischen den Veränderungen im Durchschnitt 35 Tage liegen. Aufgrund meiner kurzen Erfahrung kann ich mir vorstellen, zu fühlen, was das Team gesagt hat, dass viele Leute berichten: dass sie dem Mandometer vertrauen können und sich weniger davon bedroht fühlen als von einem Menschen. Trost in dem Sinne, dass es dich nicht belügen kann.

Der Grundgedanke hinter der Zentralität der Essgeschwindigkeit ist, dass die gastrointestinale Reaktion auf eine Mahlzeit davon abhängt, wie schnell Sie es essen. Menschen mit Magersucht tendieren dazu, zu langsam zu essen; Übergewichtige Menschen neigen dazu, zu schnell zu essen. Durch die Umschulung von übergewichtigen Jugendlichen, die langsamer essen, verringert sich der Spiegel von Ghrelin (das “Hungerhormon”) unter Fastenbedingungen und nach dem Essen (Galhardo et al., 2012), und die Ghrelinspiegel sind bei Anorexie chronisch erhöht (Prince et al., 2009), kann man erwarten, dass das Umgekehrte für diejenigen, die umgeschult werden, bei Magersucht schneller essen wird. Eine interessante Wendung zu dieser Geschichte ist, dass diese hormonellen Wirkungen nicht nur auf den Appetit, sondern auch auf das Essverhalten zurückzuführen sind: Das Neuropeptid NPY und das Hormon Leptin wirken differentiell auf die Nahrungsaufnahme (ursprüngliches Futterverhalten) und deren Konsum (Ammar et al., 2000) abhängig vom Kontext der Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln, von reichlich vorhanden bis knapp. Dies bestätigt die zentrale Bedeutung von Essverhalten in der physiologischen Rekalibrierung.

Die Zentralität der Fülle-Nachverfolgung liegt auf der Hand: Die Fähigkeit zu beurteilen, wann man hungrig und voll ist, ist eines der Dinge, die das erneute Essen wieder so beängstigend machen. Es scheint die große Angst zu rechtfertigen, dass man essen und essen und niemals aufhören könnte, was schließlich dazu führt, Magersucht wegen Fettleibigkeit zu wechseln. Stattdessen werden Sie hier sanft von Biss zum anderen geführt, um zu wissen, was Fülle bedeutet.

Diese Methoden stützen sich auf den Nachweis, dass die Normalisierung des Essverhaltens und nicht des Körpergewichts an sich der Schlüsselfaktor für die Genesung ist: Die bei Magersucht beobachtete “Semi-Hunger-Neurose” tritt nicht nur bei adipösen Menschen auf, bei denen der BMI reduziert ist Menschen mit Fettleibigkeit und Binge-Eating-Störung ohne Veränderung des Körpergewichts oder Menschen mit Bulimie, die normalerweise ein “normales” Körpergewicht haben (Södersten et al., 2008, S. 458). Also, folgern sie, das Problem ist nicht Gewichtsverlust, sondern ungeordnetes Essverhalten. (Es ist sehr unwahrscheinlich, dass Essverhalten normal ist, wenn Sie stark untergewichtig sind, und Menschen mit Bulimie könnten unter Umständen für ihren eigenen Körper untergewichtig sein, wenn nicht durch Bevölkerungsstandards; aber nach der Mando-Theorie ist die Verhaltensnormalisierung der Haupttreiber der Verbesserung. ) Aus diesem Grund löst die Sondenernährung das Problem nicht allein: Das normale Essverhalten ist nicht wiederhergestellt.

All dies hat einen Hauch von Tautologie darüber: Weniger Unordnung in der Ernährung ist, was die Genesung von einer Essstörung vorantreiben wird. Aber vielleicht ist ihr Punkt, dass wir so in Sackgassen komplexer psychologischer Interventionen geraten sind, dass sich einfache Wahrheiten wie Tautologien anfühlen.

Jenseits des Essens: Die Zutaten der Wirksamkeit.

Das Mandometer selbst ist jedoch nicht die Gesamtheit der Behandlung: Patienten verbringen Monate in der Klinik und haben zahlreiche Aspekte ihres Lebens rekonfiguriert. Welche Elemente der Behandlung sind also für die hohen Erfolgsraten verantwortlich? Wenn es jemals auf breiterer Ebene ausgerollt oder in eine universell zugängliche Selbsthilfeplanung umgewandelt werden soll, die auf dem Mandometer-Gerät zentriert ist, oder verbessert wird, um Remissions- und Wiederfindungsraten über 75% zu erreichen, detaillierte Aufzählung und Charakterisierung des “Aktiven” Zutaten werden benötigt.

Am skeptischsten müssen wir anfangen zu fragen, ob der Erfolg auf etwas über die Behandlung oder einen anderen Faktor zurückzuführen ist. Beginnen wir mit möglichen Störfaktoren. Der offensichtliche Kandidat ist die Art des behandelten Patienten. Angesichts der großen Zahlen scheinen systematische Verzerrungen bei der Bereitschaft der Patienten zur Behandlung unwahrscheinlich. Es ist möglich, dass es einen großen Unterschied zwischen schwedischen und z. B. US- oder UK-Patienten gibt (eine große Mehrheit der insgesamt 1.428 schwedischen Staatsangehörigen werden in Schweden behandelt), aber es gibt viele Beiträge über unterschiedliche Behandlungen für verschiedene Nationalitäten, und es gibt keinen besonderen Grund zu denken, dass Skandinavier leichter behandelbar sind. Wir mögen uns auch fragen, ob die Mando-Patienten weniger schwer krank sind als andere, aber tatsächlich scheint das Gegenteil der Fall zu sein: Sodersten et al. 2017 (S. 186) berichten von niedrigeren durchschnittlichen BMI als die meisten anderen Studien.

Könnte es sein, dass diejenigen, die in der Mando-Klinik enden, selbst ausgewählt wurden, sich besonders für die Behandlung zu engagieren? Diese Möglichkeit könnte durch die Schätzung des Teams gestützt werden, dass rund 70% motiviert sind, mit dem Essen zu beginnen, wenn sie ankommen; das scheint ein geringerer Anteil an Ambivalenz zu sein, als ich erwarten würde, aber dann bin ich mir nicht sicher, was eine andere Klinik über typische Motivationszustände bei der Zulassung sagen würde. Und das Team merkt auch an, dass “Motivation” natürlich ein komplexes Phänomen ist und oft oder in der Regel bei ihren Neuankömmlingen mit tiefer Skepsis koexistiert: “Es wird niemals für mich funktionieren”. Das ist wahrscheinlich überall dasselbe: ein Grad der Hoffnung, ein Klecks Verzweiflung; etwas Energie für Veränderung, viele Lähmungen behindern es.

Die Beziehung zur CBT – und zum gesunden Menschenverstand.

Dann stellt sich die Frage, woraus die Behandlung jenseits des Mandometers besteht. Es gibt zwei weitere wichtige körperliche und Verhaltenselemente: Wärmebereitstellung und Einschränkung der körperlichen Aktivität. Die Patienten erhalten ihren eigenen kleinen, warmen Raum sowie ein gemeinsames Schlafzimmer, und sie ruhen sich nach jeder Mahlzeit eine Stunde lang aus, mit der Option, die Temperatur auf bis zu 40 Grad Celsius zu erhöhen. Dies ist eine Methode, die auf William Gull (1874) zurückgeht, der die erste klinische Beschreibung der Anorexie lieferte und die Angst reduzieren und kompensatorische Aktivität verhindern soll (Södersten et al., 2006). Die körperliche Aktivität wird ebenfalls überwacht und allmählich auf ein langsames Gehen in der Klinik reduziert, und dann werden die Einschränkungen im Verlauf der Behandlung allmählich wieder aufgehoben. Es werden keine psychoaktiven Medikamente verwendet, und die Patienten werden von allen zuvor verordneten Medikamenten zurückgezogen.

Wie wäre es mit den eher kognitiven oder psychologischen Aspekten der Behandlung? Nun, hier werden die Dinge etwas weniger klar. In einer kürzlich erschienenen Arbeit beschrieb das Mandometer-Team ihre Behandlung als “Wiederherstellung eines normalen Essverhaltens unter Verwendung von Essensrückmeldungen” (Södersten et al., 2017, Abstract) und stellt fest, dass “normalisiertes Essverhalten kognitive und emotionale Anomalien auflöste bei Remission ohne kognitive Therapie “. Auch sie sind darauf bedacht, darauf zu bestehen, dass keine psychologische Therapie angeboten wird: Was sie über die Normalisierung der Essgewohnheiten mit dem Mandometer hinaus tun, ist “nur gesunder Menschenverstand”.

Ich finde diesen Eifer, ihre Praktiken von der faszinierenden Therapie abzugrenzen. Es macht auf verschiedene Arten Sinn. Erstens, es schafft eine kraftvolle unverwechselbare Botschaft: Sie brauchen keine Therapie, Sie müssen nur lernen, wie man isst. Zweitens haben Per und Cecilia mir gesagt, dass sie ihre Methode entwickelt haben, bevor sie etwas über CBT gelernt haben, was bedeutet, dass formale psychotherapeutische Methoden nicht notwendig sind, was die Genese ihrer Arbeit angeht. Diese Art von persönlichem Aspekt kann ein starker Treiber dafür sein, wie wir verstehen, was wir tun, selbst wenn es viele verschiedene Wege zu einer einzigen Idee gibt. Drittens, eine kürzlich erschienene Arbeit (Gutiérrez und Carrera, 2018) beobachtet, dass ein unspezifisches Behandlungsprotokoll (Specialist Supportive Clinical Management) als Placebo in fünf kürzlich durchgeführten Anorexiestudien sowie die spezialisierten Essstörungsbehandlungen (zB CBT-E und der Maudsley-Methode für Erwachsene, MANTRA), was nahelegt, dass das gegenwärtige Denken über Anorexie ebenso gut zu den gesunden Menschenverstandssinn einer starken therapeutischen Beziehung, viel “Lob, Beruhigung und Rat” und einem Fokus auf Normalisierung der Essgewohnheiten führen würde und Gewichtswiederherstellung (McIntosh et al., 2005).

Nicht zuletzt ist die Reaktion auf ihre Ergebnisse aus dem klinischen Mainstream (nicht zuletzt von CBT-Praktikern) allenfalls frostig gewesen, wobei Kliniker und Forscher dem althergebrachten Muster folgen, sie zu ignorieren und dann zu widerlegen und dann sagten sie, sie wüssten es die ganze Zeit (Archie Roy, in Knight and Butler, 2004).

Die Ablehnung war in einigen Fällen peinlich inkohärent, mit einem berühmten Essstörungsspezialisten, der darauf zurückgriff, die Behandlung “Schwachsinn” zu nennen (in einer australischen Nachrichtengeschichte 2006 hier). Das Team erzählte mir, dass ihre Einladungen zur Durchführung von randomisierten kontrollierten Studien zum Vergleich der Mando-Behandlung mit Standardbehandlungen wiederholt abgelehnt wurden, und ein einziger Versuch, die Mando-Behandlung mit “Behandlung wie gewohnt” zu vergleichen (van Elburg et al., 2012), war gespickt mit methodischen Problemen, wie in der Reaktion von Bergh und Kollegen aus dem Jahr 2013 (die übrigens von der Zeitschrift, die die ursprüngliche Studie veröffentlichte, abgelehnt wurde) deutlich gemacht wurde.

Es wäre völlig verständlich, wenn die Feindseligkeit von denjenigen, die mehr psychologische Therapieformen praktizieren, im Laufe der Zeit eine energische Abgrenzung ihrer Methoden gefördert hätte – obwohl die starke Behauptung, dass “Psychopathologie” ein Effekt und keine Ursache des Hungers ist, vorhanden war in der ersten Abhandlung über die Behandlung (Bergh und Södersten, 1996, S. 612). Der Mangel an Bereitschaft zur Zusammenarbeit anderer ist besonders ärgerlich, da das Team seit 1998 auch mit 12 Auszeichnungen für Gesundheit und Unternehmertum ausgezeichnet wurde (einige von ihnen für die auf Fettleibigkeit ausgerichtete Dimension ihrer Arbeit; siehe hier). Södersten erzählt mir, dass viele Forscher, die eingeladen wurden, die Stockholmer Klinik zu besuchen, die Einladung abgelehnt haben; derjenige, der ihn besuchte, war Bergh feindlich gegenüber; und ein anderer, der sie besuchte, wies die Daten, die er während seines Besuchs überprüft hatte, als unbedeutend zurück und sagte, sie sollten nicht veröffentlicht werden. (Sie wurden später in den renommierten Proceedings der National Academy of Sciences veröffentlicht [Bergh et al., 2002]).

Ob zwischen der CBT und der begleitenden Unterstützung der Mando-Behandlung wirklich eine so starke Trennung besteht, ist jedoch unklar. Das Team merkt in einer Studie an, dass “viel Zeit damit verbracht wird, die Patienten zu überzeugen und zu überreden, ihre normalen sozialen Interaktionen wieder aufzunehmen” (2013, S. 881). Ausführlicher werden auf der Website der Mando-Klinik die “vier Eckpfeiler der Behandlung” beschrieben: Normalisierung des Essverhaltens, Hitze und Ruhe, Verringerung der körperlichen Aktivität und soziale Rekonstruktion. Unter sozialer Rekonstruktion sagen sie:

Zusätzlich zu den Ernährungsbedürfnissen und dem Essverhalten unserer Patienten helfen wir ihnen, ihren Körper zu akzeptieren und zu schätzen, die Mechanismen von Essstörungen zu verstehen und Warnsignale zu erkennen, emotionale Regulation zu entwickeln und schließlich zur Schule oder zur Arbeit zurückzukehren. Die Behandlung konzentriert sich auch auf die Verbesserung des Selbstwertgefühls und des Selbstbewusstseins, den Aufbau von Vertrauen und Freude und die Bewältigung sozialer Situationen und zwischenmenschlicher Beziehungen.

Jeder Patient arbeitet mit seinem Fallmanager zusammen, um kurzfristige Ziele zu setzen, wie zum Beispiel einen Freund zu besuchen oder ein Buch zu lesen und langfristige Ziele, wie zum Beispiel Urlaub machen oder Autofahren lernen. Ein strukturierter Plan für die Rückkehr in die Schule oder Arbeit wird mit dem Patienten vereinbart. Wir ermutigen unsere Patienten, soziale Aktivitäten wieder aufzunehmen, wie Treffen mit Freunden, Teilnahme an Partys oder Sommerjobs oder Freiwilligenarbeit.

Wenn Patienten ihre Ziele erreichen, steigt ihr Selbstvertrauen und in vielen Fällen ist das Vertrauen des Patienten nach der Mandometer-Behandlung besser als vor der Erkrankung.

Das klingt sehr nach der Beschreibung eines Kurses von CBT: Dem Patienten helfen, die Mechanismen zu verstehen, die seine Störung aufrechterhalten, mehr akzeptierende Gedanken und Einstellungen zu üben, Emotionen zu regulieren, zwischenmenschliche Fähigkeiten zu verbessern und so weiter. Und ja, beide klingen sehr nach gesundem Menschenverstand, weil sie gewissermaßen: kognitiv-behaviorale Prinzipien mitschwingen, weil sie eine logische Einfachheit haben, die uns oft fühlen lässt: Wie habe ich das nicht die ganze Zeit bemerkt?

Nehmen Sie das “Gefühl fett” -Beispiel: In einem kognitiv-behavioralen Kontext werden Sie aufgefordert zu fragen, ob dieses Gefühl von Fett bedeutet, dass ich fett bin , und um all die anderen Gründe zu identifizieren, warum Sie sich “fett fühlen” könnten habe ein Foto von einer sehr schlanken Frau gesehen, die Essen in deinem Magen hat, weil du gerade gegessen hast. Zu verstehen, dass physische Zustände und Verhaltensweisen und Gedanken und Stimmungen / Emotionen alle miteinander interagieren und dass die Interaktionen verändert werden können, ist normal: natürlich beeinflusst das, was ich gerade gegessen habe, wie sich mein Körper anfühlt, und natürlich erinnere ich mich daran Tatsache macht einen Unterschied, wie ich diese Empfindung interpretiere. (Der nächste Schritt, dass diese Interpretation sich auf das nachfolgende Verhalten auswirkt, oder dieser Gedanke kann das Handeln beeinflussen, scheint ebenfalls offensichtlich, ist aber in der Mando-Theorie umstritten; siehe meinen Anhang unten.) Die retrospektive Offensichtlichkeit dieser Interaktionen macht es umso wertvoller Unsere Aufmerksamkeit richtet sich an jemanden, der weiß, wie er sich manifestiert und wie er am besten zu gesünderen Mustern gebracht werden kann.

Das Mando-Team sagt in seinem Papier von 2017 mehr über das Common-Sense-Thema:

Tatsächlich wird “kognitive” Unterstützung auch bei der Behandlung verwendet, die auf eine Normalisierung des Essverhaltens abzielt, z. B. kurzfristige soziale Ziele setzen, diese Ziele bei ihrem Erreichen verändern und die Patienten darüber informieren, dass normales Essen erleichtert wird diese Ziele erreichen. Allerdings sind diese Ziele, einschließlich einer Haarentfernung und Schulbeginn, nicht spezifisch für Patienten mit Essstörungen, sondern eher ein guter Rat für alle, die einen Haarschnitt oder eine Schulbildung benötigen. Das Verhandeln von Zielsetzungen in der CBT für Essstörungen erfolgt nach dem sokratischen Ansatz, dh der Beseitigung von Widersprüchen, aber es ist schwierig, den Rat in Frage zu stellen, wenn man bedenkt, dass die Ziele offensichtlich sind, zB eine gute Beziehung zu den Patienten, ihren Freunden und Verwandte, die sie über die negativen Auswirkungen von Diäten und den körperlichen Folgen des Hungers informieren, ihre Problemlösungsfähigkeiten verbessern usw. Niemand würde solche vernünftigen Vorschläge in Frage stellen, die eher dem gesunden Menschenverstand als wissenschaftlichen Erwägungen entsprechen. (S. 186)

Es ist interessant, dass Ziele und Techniken, die vernünftig, selbstverständlich und verallgemeinernd für eine klinische Population sind, als unwissenschaftlich betrachtet werden. In der Tat brauchen wir vielleicht keine Wissenschaft, um zu ihnen zu kommen, aber wenn die wissenschaftliche Methode verwendet wird, um ihren Nutzen für Menschen mit Essstörungen zu bestätigen und sie progressiv zu verfeinern und zu verbessern, dann werden sie zu wissenschaftlich basierten Methoden. Manchmal widerlegen wissenschaftliche Befunde auffällig den gesunden Menschenverstand (die Welt ist flach) oder die Volkspsychologie (Blindheit ändern Blindheit [Levin et al., 2000]); manchmal stimmen Wissenschaft und Intuition überein (Gerüche und Aromen sind tatsächlich potente Hinweise auf emotionale Erinnerungen). Wir können nicht davon ausgehen, dass der gesunde Menschenverstand und die Wahrheit immer übereinstimmen oder nicht übereinstimmen.

Unterdessen gibt es guten Grund zu erwarten, dass kognitive Unterstützung hilfreich sein wird, um sich von Anorexie zu erholen und zu erholen, von der Entscheidung zur Genesung bis hin zur Fortsetzung des Widerstands gegen soziokulturellen Druck, der uns zur Krankheit zurückdrängen würde sind aus anderen Gründen verletzlich. Das Mando-Team bietet einige relevante Beobachtungen zum ersten, dem beginnenden Essen. Sie beschreiben in einer frühen Arbeit (Bergh et al., 2002), wie zwei Patienten, die noch nicht bereit waren, mit dem Essen zu beginnen, nach dem behavioristischen Prinzip der “sukzessiven Annäherungen” trainiert wurden oder kleine Schritte zum endgültigen Ziel machten. So wurde “Essen auf den Teller gelegt, Patienten legten leere Gabeln in ihren Mund, Essen wurde auf die Gabel gelegt, Patienten wurden aufgefordert, das Essen zu riechen, und so weiter. Nach drei bzw. sechs täglichen Trainingseinheiten begannen die Patienten vor dem Monitor zu essen (das war vor den Tagen der mobilen App). Belohnungen für jede Wiederholung beinhalten verbale Verstärkung, kleine Geschenke und das Versprechen, später etwas Nettes zu tun. Diese Rekonfiguration des Belohnungssystems stört allmählich die Belohnung, die mit der Einschränkung der Ernährung und der durch die Dopaminfreisetzung vermittelten Bewegung verbunden ist (Södersten et al., 2008; Södersten et al., 2016). Man kann diesen gesunden Menschenverstand (einen Schritt nach dem anderen, die Karotte anstelle des Stocks usw.) nennen, aber es wurde auch in BF Skinners Tierversuchen zu einer bestimmten Methode der differentiellen Verstärkung in der behavioristischen Konditionierung formalisiert.

Ich frage mich, wie erfolgreich solch eine Methode sein könnte, um die Magersucht zu fördern. Hat jeder, der einer ausreichend persistenten Version dieser Verhaltensentwicklung gegenüber dem Essen unterliegt, am Ende zu essen und zuverlässig und angemessen zu essen, oder hält Widerstand manchmal an, oder wird das Essen nie auf ein ernährungsphysiologisch vertretbares Niveau steigen? Ob narrensicher oder nicht, mir ist nicht klar, dass es einen Punkt gibt, an dem die Wissenschaft aufhören muss, vernünftig zu sein.

Wo hört das Verhalten auf und der kognitive Start?

Diese Methode wirft auch die Frage auf, wo genau die Grenze zwischen dem Kognitiven und dem Verhalten liegt. Eine frühe Studie, die Verhaltens- und kognitiv-behaviorale Therapien für Bulimie vergleicht, fand heraus, dass BT genauso wirksam wie CBT war, aber schneller arbeitete und unter anderem niedrigere Drop-out-Raten aufwies (Freeman et al., 1988): das gestörte Verhalten unter Kontrolle zu bekommen war anscheinend, was das Selbstwertgefühl und die Selbstwahrnehmung der Patienten wirklich verbesserte. Aber BT beinhaltete “Selbstüberwachung, systematische Veränderung des Essverhaltens mit abgestuften Aufgaben und das Erlernen alternativer Bewältigungsstrategien, einschließlich Entspannungstraining” (S. 522). In diesen Beispielen, wie in den aufeinanderfolgenden Annäherungen an das Essen, ist Denken (und Empfinden und Emotion) ebenso beteiligt wie Handlung.

Ja, das Unbehagen, das durch das Sitzen vor einem Teller mit Essen entsteht, wird überwunden, indem man wiederholt sitzt, riecht und anfängt zu schmecken. Aber die Veränderungen, die auftreten, sind sowohl kognitiv als auch verhaltensbezogen: Lernen, mit der Angst zu sitzen, sie zugunsten der verbalen Ermutigung oder der versprochenen Belohnung abzustreifen, arbeiten durch das instinktive innere Schreien, dass du nicht essen oder nicht essen kannst , bewältigen Sie die Panik, die nach dem Essen einsetzt. Der Lernprozess, der durch Verhaltensaufforderungen eingeleitet und aufrechterhalten wird (Sie dazu zu bringen, an einem Tisch zu sitzen, die Gabel aufzuheben usw.), ist ebenfalls ein kognitiver und emotionaler Lernprozess. Und dies muss gleichermaßen bei “Selbstkontrolle” und “Vermittlung alternativer Bewältigungsstrategien” oder sogar bei der Hitzebehandlung der Fall sein, die rein physikalisch erscheint, aber explizit als angstmindernd, dh in einem spezifisch kognitiven, wirksam beschrieben wird Domain.

Insgesamt scheint mir eine unnötige Kluft zwischen dem Mando-Team, das sich selbst als verhaltensorientierte Techniken versteht, und CBT-Praktikern, die das nennen, was sie kognitiv- verhaltensbezogen nennen, entstanden ist. Ein Teil des Problems ist vielleicht, dass sich die CBT-Praxis für Essstörungen seit ihrer Einführung zu einer eher kognitiven und weniger behavioralen Version verlagert hat. Neuere Studien, die mehr Wert auf eine Normalisierung der Essgewohnheiten legen (Dalle Grave et al., 2014; Calugi et al., 2017) scheinen entsprechend bessere Erfolgsraten zu haben, aber auch hier scheinen die Patienten während der Nachbeobachtung abzunehmen Zeitraum. (Mit Dalle Grave et al. Ging das Gewicht um 6 Monate zurück und dann meist um 12 Monate zurück – und natürlich wissen wir nichts darüber hinaus. Relapse-Daten sind, wie Lampard und Shabanee [2015] angeben, beunruhigend knapp über das Feld , und kann den Arten von Berichterstellungsproblemen unterworfen sein, die ich in meinem vorherigen Beitrag besprochen habe.) Vielleicht sollten die Innovationen des Mando-Teams weniger als Ablehnung von CBT gesehen werden und mehr als ein Aufruf, CBT zu seinen Ursprüngen zurückzuführen: zu einer tiefgründigen Einsicht in die Untrennbarkeit von Denken, Emotion, Stimmung, Verhalten und körperlichem Zustand.

Das Mando-Team räumt diese wesentliche Nähe zeitweise ein: “Die kognitiven Verfahren, die Teil der CBT sind, spielen wahrscheinlich eine untergeordnete Rolle bei der Erzielung positiver Ergebnisse. In der Tat kann die kognitive Therapie als guter Rat angesehen werden, ähnlich wie bei Patienten, deren Essverhalten sich normalisiert “(Södersten et al., 2017, S. 187). Die Hypothese, dass die kognitiven Verfahren nur eine untergeordnete Rolle spielen, ist jedoch nur eine Hypothese, und eine gute Möglichkeit, dies zu testen, wäre die Verwaltung des Mandometer-Geräts als Selbsthilfe-Intervention neben Anweisungen über Hitze und keine Übung, und ob die Remissionsraten blieben so hoch. Wenn Sie feststellen, dass Personen die Nicht-Übungsregel nicht einhalten oder mit der Verwendung des Geräts fortfahren, deutet dies darauf hin, dass zusätzliche Unterstützung erforderlich ist, um die Einhaltung sicherzustellen. Diese anderen Mechanismen können verschiedene Formen annehmen, und das Mando-Team bezieht sich auf einen offensichtlichen Kandidaten: einen Ortswechsel.

Weil das Lernen vom Ort abhängt, werden die Signale, die magersüchtiges Essen aufrechterhalten, beseitigt, wenn Magersüchtige an einem neuen Ort essen. Wie bei Patienten steigt das Körpergewicht. Weil das Lernen auch vom Zustand abhängt, werden Magersüchtige in einen neuen Zustand eintreten, wenn sie an Gewicht zunehmen, und schließlich, wenn sie ihr normales Gewicht erreichen, werden die Patienten nicht mehr von ihrem früheren Zustand gestört. Ihre ernsten psychologischen Probleme lösen sich vollständig auf.

Eine Hypothese ist daher, dass die Mandometer-zentrierte Intervention weniger wahrscheinlich ist, wenn sie in der alltäglichen Umgebung implementiert wird. Dies würde bedeuten, dass eine Selbsthilfe-Version der Mando-Behandlung zu Hause möglicherweise nicht durchführbar ist. Aber es lohnt sich zu fragen, welcher Grad an Umweltveränderung wirklich benötigt wird: Einfaches Essen in einem anderen Raum wäre ausreichend und könnte andere kontextuelle Veränderungen wie das Vorhandensein oder Fehlen anderer während des Essens, die Verwendung verschiedener Utensilien und Geschirr, Musik oder andere Begleitungen, eine Rolle spielen? Dies sind alles empirische Fragen, die eine Untersuchung im Rahmen der umfassenderen Frage nach den Wirkstoffen dieser Methode erfordern. Diese Untersuchung wird meines Erachtens am besten gefördert, indem erkannt wird, dass die Veränderungen, die sie auslöst, notwendigerweise durch das gesamte verkörperte und ökologisch eingebettete System, das ein menschliches Wesen ist, kaskadieren, ob eine Intervention mit etwas beginnt, das körperlich, verhaltensbezogen oder kognitiv aussieht.

Das Potenzial, die derzeitigen Hindernisse für die Zusammenarbeit abzubauen, scheint groß und wichtig zu sein. Was ich in der Mando-Klinik gelernt habe, legt nahe, dass die kognitiven Aspekte der Behandlung wahrscheinlich sehr bedeutsam und auch gegenwärtig etwas undurchsichtig sind. Zum Beispiel scheinen die “Fallmanager”, die sowohl die täglichen Details der Patientenversorgung als auch ihre Fortschritte zwischen verschiedenen Phasen überwachen, eine große Autonomie zu haben, um selbst gewählte Prinzipien und Methoden zu übernehmen. Da alle anderswo klinisch geschult sind, werden sie oft durch therapeutische Methoden geprägt, die auf die eine oder andere Weise den “gesunden Menschenverstand” in einen psychologischen Rahmen formalisiert haben. Wir könnten also feststellen, dass die kognitive Unterstützung des “gesunden Menschenverstandes” in diesem Paradigma tatsächlich überraschend (oder nicht überraschend) Ähnlichkeiten mit anderen Therapieformen aufweist.

Wohin als nächstes von hier?

Letztendlich würde ich es lieben, einen angemessenen Vergleich der Methoden zu sehen, die an der Mando-Behandlung und an einem kognitiven oder psychologischen Behandlungs-wie-üblich-Paradigma beteiligt sind. Und was ich am wichtigsten finde, ist keine randomisierte kontrollierte Studie einer hermetisch versiegelten Behandlungsmethode im Vergleich zu einer anderen (es ist ziemlich klar, dass der Mando weit besser funktioniert als andere Behandlungen), aber sorgfältige Konversation und gegenseitige Beobachtung zwischen den Praktikern der verschiedenen Methoden. Was machen sie eigentlich täglich mit einzelnen Patienten? Mit welcher beschreibenden Terminologie sollten wir sicherstellen, dass wir alle wissen, was wir meinen, wenn Kliniker und Forscher darüber sprechen, was sie mit Patienten tun? Diese Art der Untersuchung erfordert und fördert die Zusammenarbeit und ermöglicht es, die Signifikanz der hier generierten Befunde vollständig zu erforschen und in allgemein zugängliche Behandlungsmöglichkeiten zu übersetzen. Es stimmt auch mit anderen Forderungen nach einer engeren Integration zwischen CBT und anderen therapeutischen Traditionen überein und erkennt das Potenzial für die Kombination komplementärer Wirkstoffe zur Steigerung der Wirksamkeit an (Lampard und Shabanee, 2015).

Meine Vermutung ist, dass der Kern der Mando-Behandlung (das Gerät plus Wärme nach der Mahlzeit und minimale Bewegung) plus etwas, das einer Version von CBT sehr ähnelt, eine starke Kombination sein könnte. Die Arbeit muss getan werden, um diese Vorahnung und die anderer Menschen zu testen, denn eine Behandlung, die anscheinend so erfolgreich ist, muss besser verstanden werden, und dieses Verständnis kann nur durch eine intensivere Prüfung ihrer Bestandteile entstehen. Bis dahin bleibt die Mando-Methode und ihre Rezeption eine interessante Fallstudie in den menschlichen Schwierigkeiten der Wissenschaft und eine wichtige Entwicklung in der Behandlung von Anorexie.

Lass es nicht aufhören. Wir müssen dringend das Schweigen des Status quo in Frage stellen. Wir müssen die Politik hinter uns lassen, um besser zu werden – offener, kooperativer – Wissenschaft. Wir müssen einer nicht nur bizarren, sondern auch inakzeptablen Situation ein Ende setzen: Wir müssen uns daran erinnern, dass es hier um die Gesundheit echter Menschen geht.

Wenn Sie daran interessiert sind, was die Mando-Methode für die unabhängige Wiederherstellung bedeutet, lesen Sie die Fortsetzung dieses Posts hier.

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Ein Anhang zur psychischen Kausalität

Die tiefere Frage, die der gesamten Diskussion kognitiver versus verhaltensbezogener Interventionen zugrunde liegt, betrifft die Frage, ob es eine mentale Ursache gibt: ob Gedanken Handlungen beeinflussen können. Die Mando-Antwort ist nein: “Gedanken oder Kognitionen werden durch nicht umgekehrtes Verhalten gesteuert”. Ich bin mir nicht sicher, ob die Antwort so einfach sein kann. Als ich nach drei Jahren harter Arbeit an der dritten Ausgabe eines Lehrbuchs über das Bewusstsein teilnehme, bin ich mir bewusst, dass niemand wirklich weiß, was bewusster Gedanke überhaupt ist oder wie er seine Beziehung zum materiellen Gehirn oder Organismus oder zu einem Sinn erkennen kann Umwelt oder Verhalten. Es scheint schwer zu behaupten, dass es keine Beziehung zwischen dem Nachdenken darüber gibt, wie viel besser du dich selbst fühlen würdest, wenn du fünf Kilo leichter wärest und Maßnahmen ergreifst, um fünf Kilo zu verlieren. Die Beziehung mag tatsächlich nicht kausal sein: Denken verursacht Handeln. In der Tat, es kann mit ziemlicher Sicherheit nicht sein, da die Behauptung, dass das Bewusstsein selbst kausale Kraft hat, im Grunde darauf hinausläuft, Magie zu beschwören. Aber ein System, in dem Gedanken über das Selbstwertgefühl und die Gewichtsabnahme immer herumschwappen, ist viel wahrscheinlicher auch ein System, in dem Gewichtsabnahme-bezogene Handlungen auftreten. Auch wenn in Wirklichkeit die zeitliche Abfolge ist

habe gedacht (zB dieses bild von einem supermodel im bikini macht mich abstoß über mich selbst) ➙ handle aktiv (zB hüpfendes mittagessen auslassen)

stellt auch keine Ursache-Wirkungs-Beziehung dar, der Zustand des Organismus, in dem solche Gedanken und Verhaltensweisen auftreten, ist nicht gesund, und der Zustand des Systems scheint veränderbar zu sein, indem er in die Denkprozesse selbst eingreift: sich zum Beispiel zu fragen, woher das Gefühl von Unsinn kommt, seine Prämissen herauszufordern usw. Es kann sein, dass, wenn sowohl Gedanken als auch Handlungen durch eine zugrundeliegende Verarbeitung verursacht werden, ein Gedanke einen neuen zugrundeliegenden Prozess erfordert, der verschiedene Handlungen verursachen kann . Daher denke ich, dass wir unabhängig von starken philosophischen Behauptungen über mentale Verursachung für die Wichtigkeit von kognitiver Intervention sprechen können.

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