Entgleisen Sie sich

Lehren aus der Amtrak 188-Tragödie

Am 12. Mai 2015 wurde der Amtrak-Personenzug 188 um 21:21 Uhr nördlich von Philadelphia entgleist. Eine 98-Tonnen-Lokomotive und sieben 50-Tonnen-Autos stiegen an der Frankford Junction ab, einer der schärfsten Kurven auf Amtraks Nordostkorridor. Von den 258 Menschen an Bord starben 8 und 185 wurden in Krankenhäuser gebracht. Es war einer der schwersten Zugunfälle von Amtrak.

Die Geschwindigkeitsbegrenzung für die Frankford Junction-Kurve betrug 50 Meilen pro Stunde. Amtrak 188 hatte beim Einfahren in diese Kurve eine Geschwindigkeit von 106 Meilen pro Stunde erreicht.

Quelle: National Transportation Safety Board

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Wie konnte das passieren? Das macht keinen Sinn. Dieser Aufsatz ist also eine Erklärungsübung, um den Leser von einem anfänglichen Zustand des Unglaubens zu einer eventuellen Erkenntnis zu bringen, dass dies jedem von uns passieren könnte. Um Sie von der Ansicht zu überzeugen, dass dies ein bizarres Ereignis war, zu der Ansicht, dass dies alles zu plausibel war.

Ich werde auf ein paar aktuelle Forschungsergebnisse zurückgreifen, die ich zur Erklärung von Ereignissen durchgeführt habe. Eine meiner Feststellungen war, dass ich, um ein überraschendes Ereignis einer anderen Person effektiv erklären zu können, herausfinden möchte, welche problematische Annahme diese Person macht, und dann anhand dieser Diagnose meine Erklärung entwerfe, um diese Annahme zu revidieren oder zu ersetzen.

In diesem Fall glaube ich, dass der Zugingenieur irrational geworden ist – er wusste, dass die Kurve aufkam und beschleunigte, anstatt sich zu verlangsamen.

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Laut dem Bericht des National Transportation and Safety Board von 2016 ist diese Annahme falsch. Der 32-jährige Ingenieur Brandon Bostian zeigte keine Spur von Alkohol oder Drogen in seinem System, als er nach dem Unfall getestet wurde. Er war kein SMS oder benutzte sein Handy. Er war nicht gestört oder selbstmörderisch.

Der NTSB-Bericht kommt zu dem Schluss, dass Bostian verwirrt war, wo er sich befand: Er glaubte, die Frankford Junction-Kurve bereits passiert zu haben, und musste beschleunigen, um den Zeitplan einzuhalten. Deshalb öffnete er die Drosselklappe, nur um die schreckliche Entdeckung zu machen, dass er gerade in die Kurve kam.

Und jetzt muss ich eine Geschichte hinzufügen, eine 4-teilige Geschichte, um zu beschreiben, wie dieser Bewusstseinsverlust stattgefunden hat.

Der erste Teil der Geschichte besagt, dass Bostians Aufmerksamkeit abgelenkt wurde, weil er gehört hatte, dass ein anderer Zug in der Nähe der Frankford Junction „gerockt“ worden war – jemand auf einer Überführung hatte einen Stein auf die Lokomotive geworfen und Glas geschickt das Gesicht des Ingenieurs – und der Ingenieur hatte vor gefährlichen Aktivitäten in der Gegend gewarnt, und Bostian hatte etwas zu befürchten. Bostian war sich auch bewusst, dass sich eine Zugbesatzung auf den Gleisen befinden könnte, um mögliche Schäden an dem anderen Zug zu untersuchen, der gerockt worden war. Daher könnten diese Besatzungsmitglieder gefährdet sein, als Amtrak 188 vorbeifuhr.

Der zweite Teil der Geschichte ist, dass Amtrak 188 gerade eine kleinere Rechtskurve passiert hat, und nach der Frankford Junction gab es eine ähnliche kleine Rechtskurve, sodass es möglich war, dass Bostian, abgelenkt durch den rockenden Vorfall, dies verwirrte erste Kurve mit der zweiten kleinen Rechtskurve direkt nach der Frankford Junction-Kurve. Bostian hätte vielleicht geglaubt, er sei an der Frankford Junction-Kurve vorbeigekommen, hatte gerade diese zweite Kurve passiert und konnte seine Geschwindigkeit auf 110 Meilen pro Stunde steigern.

Aber warum sollte Bostian diese Verwirrung machen – warum konnte er nicht sehen, wo er war?

Der dritte Teil der Geschichte ist, dass der Unfall am Abend um 21.21 Uhr stattfand, sodass Bostian keine Orientierungspunkte beobachten konnte.

Aber warum blickte er nicht einfach auf sein Display, um zu sehen, wo er sich auf der Strecke befand? Und hier kommen wir zu einem der interessantesten Teile der Geschichte, dem vierten Teil: Es gab keine Anzeige.

Das ist richtig: Amtrak bietet seinen Ingenieuren keine Anzeige, die ihren aktuellen Standort und die bevorstehende Strecke angibt, und die Eisenbahnverwaltung der Bundesrepublik Deutschland benötigt keine Anzeige. Als Autofahrer verfügen wir über GPS-Geräte mit Straßen und Sehenswürdigkeiten. Man könnte meinen, mit einem Zug auf einer unbewegten Strecke wäre es ein Kinderspiel, ein GPS-basiertes Display zu entwerfen. Amtrak scheint jedoch entschieden zu haben, dass eine solche Anzeige nicht notwendig ist, weil die Ingenieure die von ihnen benutzten Routen gespeichert haben. Das stimmt, außer dass es den Ingenieuren nicht erlaubt wird, verwirrt zu werden und kurz zu vergessen, wo sie sich befinden.

Ich kenne die Gründe und die Analysen nicht, die in die Entscheidung einfließen, Ingenieure nicht in Echtzeit über ihre aktuellen und bevorstehenden Situationen zu informieren, aber ich spekuliere, dass es sich dabei um die Denkweise des „Jobs wie geplant“ handelt – zu überprüfen, wie man den Job erwartet getan werden, und nicht mit zusätzlichen Überlegungen ablenken lassen.

Im Gegensatz dazu haben sich Human Performance Specialists, darunter auch Human Factors-Fachleute, in die Denkweise „Job as Perform“ eingearbeitet, um sich vorzustellen, was schief gehen kann, wie Menschen abgelenkt werden können und welche Ressourcen sie benötigen, um sich zu erholen und sich anzupassen. Einige Designer stecken bei dem Konzept, wie ein Gerät funktionieren soll, fest, während andere sich sofort vorstellen, wie es zu Fehlfunktionen kommen kann.

Diese Denkweise „Auftrag als erledigt“ erfordert Erfahrung, um frühere Arten von Ausfällen aufzugreifen und sie als Analoga zu verwenden. Es ist auch eine Orientierung auf Spekulation im Gegensatz zur Berechnung. Es ist eine Denkweise, die möglicherweise eine Standortanzeige in Amtrak 188 installiert hat, so dass sie sich nicht auf 106 Meilen pro Stunde beschleunigt und in die Frankford Junction einsteigt.

Und jetzt, da wir mit der Geschichte fertig sind, sind Sie überzeugt, dass dies eine plausible Erklärung war und dass Sie, wenn Sie Amtrak 188 kontrolliert hätten, Ihnen passiert sein könnte? Denken Sie an die Zeiten, zu denen Sie nachts auf einer bekannten Straße nach Hause fahren, und lassen Sie sich durch eine Nachricht im Radio oder durch ein anderes Laufwerk ablenken, das vor Ihnen eine riskante Linkskurve macht, und für einen Moment fragen Sie sich: „Wo Bin ich? “Wenn Sie nach Hinweisen suchen, um Ihr Ortsgefühl wiederherzustellen, suchen Sie nach Hinweisen, um Ihre momentane Verschiebung zu mildern. Sie müssen nicht mehr Stunden Ihre Route speichern. Stattdessen benötigen Sie Markierungen, die Ihnen helfen, sich neu zu orientieren. Und Brandon Bostian hatte diese Marker nicht.

[Anmerkung: Dieser Essay basiert auf einem Artikel von Matthew Shaer (2016) und auf dem NTSB-Bericht 2016.]

Verweise

Aktie, M. (2016). Das Wrack von Amtrak 188. Das New York Times Magazine, 31. Januar 2016, 49-55.

Nationale Verkehrssicherheitsbehörde (2016). Eisenbahnunfallbericht: Entgleisung des Amtrak-Passagierzugs 188, Philadelphia, PA, 12. Mai 2015. NTSB / RAR-16/02, PB2016-103218.