Ist die Medizin weich?

Quelle: Moyan Brenn / Flickr / CC BY 2.0

Ich hatte immer noch ein paar Sesamsamen aus dem Bagel, die mir in den Zähnen steckten, als die Runden am Samstagmorgen in der Herzstation begannen. Die Wochenendcrew war bunt. Der Über-Nacht-Praktikant begann Runden, indem er die Frau darstellte, die letzte Nacht nach einem Herzstillstand eingeliefert worden war. Sie genoss einen Spaziergang in einem Park, als sie zu Boden stürzte und immer noch ihr Handy umklammerte. Sie hatte keinen Puls. Ihre Familie rief 911 an. Viermal wurde sie mit einem Defibrillator geschockt, bevor sie ihren Puls wiedererlangte und sofort in unser Krankenhaus gebracht wurde. Im Krankenhaus wurde sie intubiert, gelähmt und gekühlt, um die Gehirnfunktion zu erhalten. Niemand wusste wirklich, warum dies einer ansonsten gesunden Frau passierte, aber es wurde vermutet, dass es sich um eine Krankheit in den Herzgefäßen handelte. Nach fünf Minuten, in denen der Praktikant dem Oberkardiologen von dem Patienten erzählte, wurde er unterbrochen.

"Wann wurde Aspirin verabreicht?", Fragte der leitende Kardiologe.

"Nun, als sie zum ersten Mal kam, war es nicht klar, ob sie eine Kopfblutung hatte, also haben wir sie nicht gegeben." (Aspirin kann Blutungen verschlimmern)

"Hat sie also eine Kopfbeschneidung?"

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"Nun, wir haben schließlich einen CT-Scan bekommen, der eine Blutung ausschloss."

"Also hast du dann das Aspirin gegeben?"

Ein Aspirin wurde nicht gegeben. Der leitende Kardiologe sagte dem Team behutsam, dass, obwohl das Ausmaß des bereits eingetretenen Schadens gegeben sei, es unwahrscheinlich gewesen sei, den Verlauf des Patienten zu ändern, Aspirin sei ein essenzielles Medikament, das der Patient unbedingt erhalten sollte. Er schaute mich dann an und ich gab leise den Befehl ein. Vor zwanzig Jahren wäre das Team beschimpft worden. Aber nicht heute. Nicht in der heutigen Medizin.

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Veränderungen am amerikanischen Arbeitsplatz haben sich auf die traditionell starren Wege der medizinischen Ausbildung ausgeweitet. Hierarchien, die immer noch gegenwärtig sind, sind weniger undurchdringlich. Eine der verehrten Traditionen der Medizin, "Zuhälterei", bei der der behandelnde Arzt eine Reihe von schwierigen Fragen an einen Bewohner oder Medizinstudenten stellt, kämpft weiterhin gegen das Aussterben. Die Kultur in der Medizin ist weniger stachelig, pelziger geworden. Einem Praktikanten oder Studenten zu sagen, dass er seinen Job gut machen muss, muss nun in einem warmen und toastigen Feedback-Sandwich liegen, mit Stücken von Kritik, die tief in flauschigen Laibe von Lob und Schmeichelei vergraben sind. Bevor man Auszubildende an alles erinnern kann, was sie nicht in angemessener Weise getan haben, muss man einen Fonds des guten Willens erschließen können. Der Kult der Selbstachtung hat bereits unsere Kinder ruiniert, aber sind wir zu spät, um unsere In-utero-Ärzte zu retten?

Im letzten Jahr meiner medizinischen Schule näherte ich mich dem Ende meiner zweiwöchigen Kardiologie-Rotation. Die letzten zwei Wochen waren anstrengend gewesen, aber meine ganze Gruppe hatte hart gearbeitet, um die hohen Erwartungen unseres Vorgesetzten zu erfüllen. Er war ein äußerst kompetenter und mitfühlender Arzt, der häufig auf seine Honorare für Patienten verzichtete, die sich einige der teureren interventionellen Verfahren nicht leisten konnten. Am letzten Tag unserer Rotation waren wir alle schwindlig in der Hoffnung, eine gute Note zu bekommen, sogar ein Empfehlungsschreiben. Gerade als wir uns verabschieden wollten, fragte er unsere Gruppe: "Nenne mindestens fünf verschiedene Ursachen für ST-Erhebungen?"

ST-Erhöhungen sind Zeichen, die sich auf Elektrokardiogrammen von Patienten zeigen, die eine Schädigung des Herzens anzeigen, insbesondere bei Patienten, die sich einem Herzinfarkt unterziehen. Es könnte jedoch andere Ursachen für ST-Erhöhungen geben, und obwohl die meisten von uns drei oder vier wussten, konnte keiner von uns alle fünf nennen. Seine Augen verengten sich und sein beeindruckender Schnurrbart zog sich wie ein Theatervorhang auf uns zu. Er fuhr fort, uns zu zerstören und wir landeten kaum die Rotation. Es schien, als wären zwei Wochen harter Arbeit verschwunden. Aber jetzt, wo ich zurückdenke, auch wenn ich mitten in der Wüste mitten in der Wüste unter glühender Hitze und ohne Wasser eine Woche lang festgehalten werde, werde ich wahrscheinlich jedem, der sich um mindestens fünf verschiedene Sorgen kümmert, erzählen können Gründe, warum ein Patient, der mit Schmerzen in der Brust in die Notaufnahme kommt, ST-Erhebungen auf seinem Elektrokardiogramm haben könnte.

Einer der Hauptaspekte des medizinischen Trainings ist die körperliche Untersuchung. Die Notwendigkeit, dass Ärzte bei der Diagnose von Zuständen besser auf der Grundlage ihrer körperlichen Untersuchung als aus pauschalen, wahllosen Tests bestehen, ist in einer Zeit kritisch, in der unnötige Kosten die Gesundheitsversorgung lähmen. Die Daten zeigen jedoch, dass Bewohner und Praktikanten nicht nur schlechte Fähigkeiten haben, um gemeinsame Bedingungen auf der Grundlage ihrer Prüfung zu diagnostizieren, sondern diese Fähigkeit sich im Laufe der Zeit auflöst, wobei Medizinstudenten besser abschneiden als Senioren. Außerdem scheinen Absolventen ausländischer Medizinschulen besser zu sein als ihre amerikanischen Kollegen.

Auf politischer Ebene bestand eine der größten Reformen in der Ausbildung von Residents in letzter Zeit darin, die Arbeitszeit zu reduzieren. Diese Vorstellung wurde von der Idee getragen, dass Assistenzärzte, die lange arbeiten, eher medizinische Fehler begehen und mehr Burnout zeigen. Große Einschätzungen dieser Reformen haben jedoch eindeutig gezeigt, dass diejenigen, die von diesen Reformen profitieren dürften (Praktikanten und Bewohner) selbst der Ansicht sind, dass Einschränkungen sowohl die Ausbildung als auch die Kontinuität und Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigen.

Für mich waren die Erwartungen der Bewohner nie niedriger, und vieles davon hängt davon ab, wie sich die Bewohner akkreditieren lassen. Das derzeitige System eignet sich hervorragend für die Festlegung eines Mindestsicherheitsstandards, bietet jedoch keinen Anreiz für Exzellenz. Es wird fast als selbstverständlich vorausgesetzt, dass das Alter des Patienteneigentums aufgrund der Anzahl von Schichtwechseln, Übergaben und Abmeldungen abgelaufen ist, die die gebietsansässigen Dienstleistungen charakterisieren. Eine meiner Patienten auf der Intensivstation bat das Team kürzlich, Patienten aus dem Gedächtnis zu präsentieren, ohne den Bildschirm zu betrügen. Diese einfache Bitte ließ die Mannschaft erschauern. Wir waren so daran gewöhnt, Patienten zu präsentieren, indem wir aus unseren Notizen lasen, dass es nur darauf hinwies, was die Teilnehmer vermitteln wollten. In einer Zeit, in der das Bedürfnis nach Dokumentation nur noch zunimmt, scheint das, was eigentlich über Patienten mit komplexen Krankengeschichten bekannt ist, paradoxerweise zu sinken.

Ich könnte das Opfer des primitiven Denkens sein, und ich gestehe, dass ich mich durch das Schreiben wie ein Dinosaurier fühle. Niemand muss mir erzählen, wie lange und stressige Assistenzarztausbildung sein kann. Ich ging 2004 in die medizinische Fakultät und habe noch einige Jahre Ausbildung. Aber ich vergesse nie, dass der Grund dafür, dass ich bezahlt werde, und der Grund, warum ich trainiere, darin besteht, eines Tages unter allen Umständen eine gute Versorgung zu bieten. Während ich sicher bin, dass Patienten sich um schlaflose Bewohner kümmern, kann ich wetten, dass niemand bereit ist, einen gut ausgeruhten Bewohner mit einem kompetenteren zu tauschen, und Daten deuten nicht darauf hin, dass die beiden notwendigerweise gleich sind, selbst wenn das nicht wäre Es tut nicht weh.

Es ist bekannt, dass ältere Ärzte über ihre Tage nachdenken und wie alles damals anders war. Die Medizin hat sich stark entwickelt, seit William Halsted, der Begründer der Ausbildung von Residenten, seine Bewohner durch 362 Tage im Jahr mit der Arbeit an einer Kokain-getriebenen Raserei versorgen konnte. Die Patienten sind heute kränker, komplizierter und der Arbeitsaufwand pro Patient ist astronomisch gestiegen. Das schiere medizinische Wissen hat und steigt exponentiell. Aber selbst wenn die Ansprüche von Studenten und Anwohnern steigen, gibt es wenig Anzeichen dafür, dass sie nicht Schritt gehalten haben. Die aktuellen Trends können einen Umschwung in eine Richtung darstellen, aber es gibt Daten, die darauf hindeuten, dass Widrigkeiten, wie sie während der Rezession gezeigt wurden, und eine verstärkte Überwachung die Produktivität steigern können. Die derzeitige pauschale Implementierung der Arbeitsstundengrenzwerte ist für bestimmte Rotationen nützlich, lässt aber in anderen Einstellungen wie der Intensivstation viele Lücken offen. Ich fühle mich privilegiert, in einem Programm zu arbeiten, in dem ich mit Respekt und Würde behandelt werde. Aber die reale Welt hat Konsequenzen, sollte Aufenthalt?