Seit der frühesten wissenschaftlichen Studie über Trauer gibt es die Erkenntnis, dass Trauer für die meisten Menschen ein normaler – wenn auch schwieriger – Übergang ist, und es gibt einige Individuen, die eine kompliziertere Reaktion auf einen Verlust haben. Diese Komplikationen können sich sowohl in körperlicher als auch in psychischer Gesundheit und Wohlbefinden äußern. Obwohl Verlust ein Ereignis ist, dem die meisten Menschen in ihrem Leben mehrmals begegnen werden, kann es auch eine äußerst belastende Erfahrung sein. Komplizierte Trauer wurde in den Anfängen der wissenschaftlichen Studie der Trauer anerkannt. Freud wird in seiner 1917 erschienenen Arbeit über Trauer und Melancholie oft als einer der frühesten und prägenden Beiträge zur Erforschung der Trauer angesehen. Hier versuchte Freud, den normalen Trauerprozeß von einer komplizierteren Variante zu unterscheiden – der Melancholie oder dem, was wir heute als Major Depressive Disorder bezeichnen.
Doch trotz der breiten Anerkennung der potentiell schädlichen Komplikationen von Trauer wurde es in früheren Ausgaben des Diagnostischen und Statistischen Manuals psychischer Störungen – dem maßgeblichen Handbuch der American Psychiatric Association, das verschiedene Formen psychischer Erkrankungen klassifiziert – wenig beachtet. In der früheren Ausgabe der DSM – der DSM IV-TR – wurde nur Trauer unter "anderen Bedingungen, die möglicherweise im Mittelpunkt der klinischen Aufmerksamkeit stehen" aufgeführt – eine Art Sammelkategorie, die eine Vielzahl von Zuständen außer psychischen Störungen umfasst wie Sexualberatung, berufliche Schwierigkeiten, soziale Probleme oder Bildungsschwierigkeiten, die eine Person dazu veranlassen könnten, sich beraten zu lassen. Dies ist wichtig, da das DSM nicht nur eine Diagnose validiert, sondern durch seine Diagnosecodes auch eine Anforderung für eine Versicherungserstattung festlegen kann.
Als die American Psychiatric Association die neueste Ausgabe der DSM, die DSM-5, herausbrachte, gab es eine Reihe von sehr kontrovers diskutierten Initiativen, um kompliziertere Varianten von Trauer zu erkennen.
Vielleicht war eine der am meisten diskutierten Entscheidungen in der DSM-5, die "Trauerfallausgrenzung" von der Diagnose der Major Depressive Disorder zu entfernen. Die Trauerausschließung gab es weder in den ersten beiden Ausgaben des DSM noch in dem anderen wichtigen Diagnosesystem – der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD). Der Trauerausschluss wurde zuerst in der DSM-III eingeführt. Der Trauerausschluss wurde auf Empfehlung eines Mitglieds der Task Force hinzugefügt, aber es gab nur sehr wenige Beweise, die dem Vorschlag zugrunde lagen. Einer der Gründe, warum DSM III den Ausschluss einführte, bestand darin, der üblichen medizinischen Behandlung akuter Trauer entgegenzuwirken – insbesondere von Hausärzten, die Patienten, die normale, wenn auch schmerzhafte Reaktionen auf einen Verlust hatten, einfach antidepressive Mediationen anboten. Ursprünglich war der Trauerausschluss für das erste Jahr nach einem Verlust, wurde aber im DSM IV auf zwei Monate reduziert.
Doch die Entscheidung, den Trauerausschluss in DSM-5 gänzlich fallen zu lassen, verursachte einen Feuersturm der Kontroversen. Die Association for Death Education and Counseling (ADEC) empfahl 2012, den Trauerausschluss nicht zu streichen. Im Jahr 2013 veröffentlichte eine weitere Gruppe von Trauerforschern in der Internationalen Arbeitsgruppe zu Tod, Sterben und Trauer ebenfalls ein Papier, das gegen die Ausschließung des Ausschlusses war. Die Argumente für die Beibehaltung des Trauerausschlusses stellten fest, dass die frühen Manifestationen von Trauer in vielerlei Hinsicht schwierig von einer Depression zu unterscheiden waren – insbesondere von Hausärzten, die viel eher Antidepressiva verordneten. Es gab damals Bedenken, dass eine solche Behandlung nur eine geringe Evidenzbasis hätte und tatsächlich den normalen Prozess der Anpassung an einen Verlust verzerren und eine schädliche Abhängigkeit von Antidepressiva hervorrufen könnte. Zugrunde lag die Befürchtung, dass die Pharmaindustrie hinter dieser Veränderung stünde oder diese begrüßen würde, um Zugang zu einem viel größeren Markt zu erhalten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Argumente gegen die Eliminierung des Trauerausschlusses nahelegen, dass eine leichte Depression eine häufige Manifestation von Trauer ist und daher die Gefahr besteht, dass eine Depression diagnostiziert und der trauernde Patient zu stark medikamentös behandelt wird.
Auf der anderen Seite waren die Argumente für die Beseitigung des Trauerausschlusses überzeugend. Wie bereits erwähnt, war dieser Ausschluss weder in den ersten beiden Ausgaben des DSM noch in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) zu finden. Weder die Aufnahme des Trauerausschlusses in das DSM-II noch dessen Änderung in das DSM IV hatten eine eindeutige Beweisgrundlage.
Darüber hinaus schien der Ausschluss unlogisch. Man könnte schließlich nach einer Reihe unerwünschter Ereignisse eine Depression diagnostizieren. So könnte man für eine Major Depressive Disorder diagnostiziert werden, wenn man einen Job oder für ein vermisstes geliebtes Kind verliert, aber nicht für den Verlust eines Ehepartners, Elternteils oder Kindes. Logischerweise scheint eine depressive Reaktion auf irgendwelche widrigen Umstände ausgeschlossen zu sein.
Schließlich wurde argumentiert, dass die Diagnose einer Major Depressive Disorder nicht notwendigerweise zur Einleitung irgendeiner Form der pharmazeutischen Intervention führt. Wachsames Warten ist oft eine vernünftige Strategie in der medizinischen Behandlung. So wie ein Urologe eine vergrößerte Prostata nicht entfernen oder eine sofortige pharmazeutische Behandlung beginnen kann, sondern abwarten muss, ob es zu einer bösartigen Phase zu kommen scheint oder die urologische Funktion beeinträchtigt, so könnte ein Psychiater – oder sogar ein Hausarzt – auf andere warten Faktoren wie Suizidgedanken, erhebliche Beeinträchtigungen in Schlüsselrollen oder eine sich verschlechternde Depression könnten Medikamente erforderlich machen.
Am Ende beseitigte der DSM-5 den Trauerausschluss aus der Diagnose einer Major Depressive Disorder. Es war jedoch Vorsicht geboten, dass Reaktionen auf einen Verlust sowie andere widrige Umstände einige der mit Depression verbundenen Kriterien wie Gewichtsverlust, Schlaflosigkeit, Wiederkäuen oder Appetitlosigkeit einschließen können. In einer umfangreichen Fußnote stellt das DSM-5 außerdem sorgfältig dar, dass der vorherrschende Affekt im Falle einer Major Depressive Disorder eine Leere ist, aber eine lange depressive Verstimmung und die Unfähigkeit, jemals Freude oder Glück zu erwarten. Darüber hinaus stellt das DSM-5 fest, dass der typische Schmerz in Wellen auftritt, die im Laufe der Zeit an Intensität und Häufigkeit abnehmen, während eine depressive Stimmung länger anhält. Darüber hinaus können Hinterbliebene selbst in Trauer Momente positiver Gefühle sowie Humor erleben, die bei Depressionen im Allgemeinen nicht zu finden sind. Das DSM-5 besagt auch, dass Hinterbliebene wahrscheinlich Selbstwertgefühl und Selbstwertgefühl behalten, die bei Depressionen im Allgemeinen nicht vorhanden sind. Schließlich bestätigt das DSM-5, dass während Symptome wie suizidale oder negative Vorstellungen in Trauer auftreten können, sie sich im Allgemeinen auf die Verstorbenen konzentrieren. Zum Beispiel kann ein Hinterbliebener den Verstorbenen "beitreten" oder sich wegen wesentlicher Versäumnisse oder Provisionen in seiner Beziehung schuldig fühlen, wie zum Beispiel das Versäumnis, häufiger zu besuchen oder dem Verstorbenen etwas Unfreundliches zu sagen. In Depression sind Gefühle eher auf sich selbst gerichtet. Hier fühlt sich das Individuum wahrscheinlich wertlos, und daraus ergibt sich jede Suizidgedanke oder die Unfähigkeit, mit den Herausforderungen fertig zu werden, denen der Schmerz ausgesetzt ist.
Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Kapitels scheint es, dass die schrecklichen Konsequenzen, die von den Gegnern der Veränderung vorhergesagt wurden, noch nicht aufgetaucht sind. Es scheint keine Werbung von Pharmaunternehmen zu geben, die trauernde Menschen dazu auffordern, Medikamente mit ihren Ärzten zu suchen oder zu besprechen. Noch ist ihre Beweise in einer bedeutenden Zunahme der Verordnungen für Antidepressiva. Doch sorgfältige Studien in der Zukunft müssen beurteilen, ob diese Veränderung ein Segen oder ein Fluch für die Hinterbliebenen war.
Vielleicht war die am wenigsten kontroverse Entscheidung, Trauerfall weiterhin als V-Code oder "andere Bedingungen, die im Mittelpunkt der klinischen Aufmerksamkeit stehen könnten" einzuschließen. Eine solche Fortsetzung erkennt einfach an, dass Einzelpersonen Trauerberatung suchen können, wenn sie mit einem erheblichen Verlust fertig werden.
Zwei weitere Änderungen waren ebenfalls relativ unumstritten. Das DSM-5 entfernte den Ausschluss von Kummer von Anpassungsstörungen. Adjustment Disorders sind eine Antwort auf eine belastende Lebensveränderung wie Scheidung oder Tod, die über das kulturell erwartete Maß hinaus in keinem Verhältnis zum Ereignis selbst steht und die Fähigkeit des Individuums beeinträchtigt, in wichtigen Bildungs-, Sozial-, Berufs-, Familien- oder anderen Bereichen zu funktionieren andere wichtige Rollen. Hier gibt es wieder eine spezifische Notation, dass solche Symptome weit über die kulturellen Erwartungen eines normalen Trauerfalls hinausgehen.
Eine zweite Änderung bestand darin, die Trennungsangst – eine Diagnose, die ausschließlich bei Kindern und Jugendlichen angewendet wird – auf Erwachsene anzuwenden. Auch hier betonen die Kriterien, dass es sich hierbei um eine wiederkehrende Angst vor Trennung oder Tod handelt, die die Funktionsfähigkeit des Einzelnen in Schlüsselrollen beeinträchtigt. Bei dieser Störung zögern die Menschen, ihre Heimat- oder Bindungsfiguren zu verlassen und haben vielleicht Albträume mit Themen der Trennung. Der DSM-5 weist zwar darauf hin, dass diese Kriterien mit einiger Flexibilität angewendet werden sollten, dass der Zustand bei Kindern und Jugendlichen jedoch mindestens vier Wochen lang minimal und anhaltend sein sollte, bei Erwachsenen jedoch typischerweise sechs Monate lang. Das DSM-5 macht die Unterscheidung, dass, während Trauer Sehnsucht nach dem Verstorbenen beinhaltet, Trennungsangst, vielleicht ausgelöst durch einen Verlust, von anderen Bindungsfiguren der zentrale Faktor in Trennungsangststörung ist.
Das DSM-5 behielt auch die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung bei. Auch dies kann eine Manifestation einer komplizierten Trauer sein, wie sie sich aus dem Erleben eines traumatischen Ereignisses wie einem gewaltsamen oder plötzlichen Tod ergeben kann, das zu einer Reihe von Symptomen führt, einschließlich aufdringlicher Erinnerungen, Rückblenden oder Träume sowie andere Symptome, die länger als einen Monat dauern und die Funktionsfähigkeit des Menschen in Schlüsselrollen erneut beeinträchtigen.
Schließlich hat das DSM-5 eine "Kandidaten" -Beschwerden persistente komplexe Trauerschwierigkeiten geschaffen, die im Anhang unter der Kategorie "Bedingungen für weitere Studien" aufgeführt sind. Als Kandidaten-Störung, die im Anhang aufgeführt ist, bestätigt der Überprüfungsausschuss, dass es a eine Fülle von Beweisen, die auf eine Form von Unordnung hinweisen, die jedoch nicht ausreicht, um die Merkmale einer solchen Störung vollständig zu beschreiben. Grundsätzlich ist es ein Ruf auf das Feld, um die Forschung fortzusetzen, die die Eigenschaften eines solchen Syndroms sorgfältig abgrenzen kann. In der Tat scheint die bloße Verwendung des Begriffs – Persistent Complex Treue Disorder – zu implizieren, dass der Überprüfungsausschuss nicht bereit war, einem der beiden zugrunde liegenden Vorschläge Vorrang einzuräumen.
Das DSM-5 stellte in vielerlei Hinsicht einen bedeutenden Fortschritt in der Diagnose und Behandlung verschiedener Formen von Trauer dar. Bis zu einem gewissen Grad beantwortete er Freuds Herausforderung vor fast einem Jahrhundert, Trauer und Melancholie zu unterscheiden, indem er normale Trauer von Depression unterschied. Und vor allem brauchte es die ersten signifikanten, wenn auch kleinen Schritte, um Komplikationen im Trauerprozess anzuerkennen. Die darauf folgende Diskussion und Debatte zeigte jedoch, dass noch viel mehr getan werden muss.
