Von Lawrence D. Blum, MD
Es gibt einige Bereiche der Psychiatrie, die von mehr Kontroversen profitieren würden. Eine davon ist die Verschreibung von Antidepressiva für Jugendliche, die sich mit romantischen Enttäuschungen auseinandersetzen müssen. Ich habe viele junge Männer und Frauen gesehen, die Antidepressiva für die sehr schmerzhaften, aber gewöhnlichen, romantischen Trennungen gegeben haben, die charakteristisch für diese Phase des Lebens sind, die sich dann an die Drogen gewöhnt haben. Sie nehmen das Medikament auf unbestimmte Zeit, ihre Gehirne passen sich neurophysiologisch an das Vorhandensein der Chemikalie an, und sie können es nicht ohne unerträgliche Entzugssymptome absetzen, die wie eine Grunderkrankung aussehen. Ein paralleles Phänomen tritt nicht selten bei der Verwendung von Amphetaminen (und anderen Stimulanzien) für die Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADD) auf, die manchmal in dieser Altersgruppe fälschlicherweise diagnostiziert wird.
Klinische Beispiele werden die Probleme veranschaulichen. (Die Identität der Patienten wurde verändert, während das Wesentliche der klinischen Probleme beibehalten wurde.)
Herr A, jetzt in seinen 30ern, wurde mit 16 Jahren mürrisch und zurückgezogen, nachdem ein Mädchen seine romantischen Annäherungen abgelehnt hatte. Seine gut gemeinten Eltern brachten ihn zu einem Psychiater, der nach einer kurzen Untersuchung Fluoxetin verschrieb. Herr A ist jetzt gut eingestellt und glücklich verheiratet, aber nicht in der Lage, Fluoxetin zu bekommen. Selbst wenn es sich zwei oder drei Monate nach dem Absetzen vorsichtig verjüngt, wird er ängstlich und depressiv. Dies ist ein iatrogenes Problem. Es hängt nicht mit dem Treiben in seinem Kopf oder seinem Leben zusammen; eher ist es das Ergebnis der Anpassung seines Gehirns an ein Medikament, das ein ernstes Entzugssyndrom hervorruft. Sein ursprünglicher Psychiater machte nur eine beschreibende Diagnose. Er erkundigte sich nicht nach dem, was sich in Herrn A abspielte und konnte daher keine dynamische Diagnose stellen (das heißt, eine Diagnose der zentralen emotionalen Konflikte eines Patienten, der Fähigkeit, in Bezug auf andere Menschen zu funktionieren, Stärken und Schwächen usw.). ). Herr A hatte, wie viele Jugendliche, eine Menge Angst und Schuldgefühle bezüglich sexueller und romantischer Beteiligung und potentiellem Erfolg. Er verteidigte gegen seine Angst und Schuld, indem er sich versicherte, dass das Leben für ihn niemals funktionieren würde. Als das Mädchen, das er bewunderte, ihn zurückwies, kam er sofort zu dem Schluss, dass dies fortwährend sein Schicksal sein würde, so dass die Weigerung des Mädchens besonders schmerzhaft war. Herr A. fühlt, dass, wenn diese Dynamik zu dieser Zeit mit ihm besprochen worden wäre, er möglicherweise überhaupt keine Medikamente benötigt hätte.
Frau B. wurde wie Herr A. Antidepressiva für depressive Reaktionen auf früh romantische Enttäuschungen verschrieben. Ebenso überzeugte sie sich, obwohl sie die Aufmerksamkeit der Männer auf sich zog, dass diese Enttäuschungen ein Leben lang allein bedeuteten. Frau B. hat eine familiäre Depressionsgeschichte (obwohl keiner ihrer Brüder damit zu kämpfen hat), und sie glaubt, dass sie die Medikamente benötigt, um schwierige Phasen zu bewältigen. Aber sollte sie längere Zeit bei ihnen gewesen sein? Therapeutische Aufmerksamkeit auf ihre emotionalen Konflikte half ihr, dauerhafte Beziehungen zu bilden, zu heiraten und Kinder zu bekommen. Da sie nicht in der Lage war, die Medikamente zu nehmen, musste sie sich mit den Risiken ihrer Verwendung während der Schwangerschaft auseinandersetzen, die sie dann den gleichen schuldigen Selbstvorwürfen unterwarf, mit denen sie zuvor ihre romantischen Aussichten eingeschränkt hatte.
Frau C kam zu mir auf drei Medikamente – eine für jede ihrer wichtigen romantischen Trennungen. Auch sie war depressiv selbstmindernd und begann mit der Therapie, indem sie mir all die Dinge erzählte, die ihr einfielen und die mich dazu bringen könnten, weniger an sie zu denken. Einige der Gründe für ihre Selbstironie zu verstehen, verhalf ihr zu besseren romantischen Beziehungen, gab ihr aber nicht den Mut, ihre Medikamente abzusetzen. Die Schwangerschaft führte jedoch dazu, dass sie prompt und erfolgreich ein Antidepressivum und einen Stimmungsstabilisator absetzte (sie hatte nie Symptome, die auf eine manische Depression hindeuteten). Sie blieb auf einer niedrigen Dosis eines SSRI, hatte eine ereignislose Schwangerschaft und verliebte sich dann in ein charmantes Baby.
Diese Fallvignetten schlagen vor, folgende Grundsätze zu beachten:
Es gibt verwandte Überlegungen in Fällen von Amphetaminverschreibung .
Als Frau Ds Familie in ein neues Haus zog, besuchten sie, ihr Bruder und ihre Schwester jeweils eine neue Schule. Anders als ihre Geschwister hatte Frau D., die in der High School war, eine schwierige Anpassung. Ihre Noten fielen. Sie wurde zu einem Psychiater gebracht, der ADS diagnostizierte und Amphetamine verschrieb. Die Psychiaterin schenkte ihrem früheren Mangel an Schwierigkeiten in der Schule oder ihren Schwierigkeiten, neue Freunde zu finden, wenig Aufmerksamkeit. Der Psychiater hat auch nicht erfahren, dass Frau D. die verführerischen Fortschritte eines älteren Lehrers abwehren musste (obwohl Frau D zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich nicht sofort darauf reagiert hätte). Als Frau D zu mir kam, weil sie Ärger, Angstgefühle und Depressionen hatte, nahm sie täglich 70 Milligramm Amphetamine auf. Nachdem ich etwas über sie erfahren und die Frage aufgeworfen hatte, ob sie tatsächlich ADD hatte und ob es sinnvoll wäre, die Amphetamine zu reduzieren, war sie entsetzt und sah aus wie ein Kleinkind, das Angst hatte, ich würde ihre Süßigkeiten stehlen. Es war ein mehrjähriger Prozess, ihr zu helfen, von den unnötigen Medikamenten zu verschwinden. Zuerst musste sie erkennen, dass es verschrieben wurde, um ein Problem zu behandeln, das sie wahrscheinlich nicht hatte, und zweitens, dass es ihr nicht half, mit den Problemen, die sie hatte, zu helfen. Als wir uns mit einigen ihrer tatsächlichen emotionalen Konflikte beschäftigten, wurde sie bereit, mit niedrigeren Dosen zu experimentieren. Sie konnte sehen, dass ihre Arbeit sich kaum veränderte, als die Dosis gesenkt wurde und dass ihre Schwierigkeiten mit der Schule mehr mit Gefühlen gegenüber Klassenkameraden und Lehrern zu tun hatten als mit dem Vorhandensein oder Fehlen von Amphetaminen. Nach einem langwierigen Kampf, endlich von der Medikation, fühlte sie sich verantwortlich für ihr Leben und glaubte nicht länger, dass etwas mit ihrem Verstand oder ihrem Gehirn in ihrem Wesen nicht stimmte.
Mr. E war der einzige Sohn in einer hochkarätigen akademischen Familie. Seine älteren Schwestern waren alle intellektuell herausragend. Zu Beginn der High School erhielt er sein erstes B als Note in einem Kurs. Er wurde zu einem Kinderarzt gebracht, mit ADS diagnostiziert und Stimulanzien aufgetragen. Wie Frau D kam er zu der Überzeugung, dass er sie brauchte. In der Schule begann er einige magische Aspekte zu entwickeln, eine mögliche Nebenwirkung der Stimulanzien. Es war sehr schwer ihm zu helfen, entweder zu sehen, dass er ein Problem mit seinem Denken hatte oder dass es an den Medikamenten lag.
Zu beachtende Prinzipien:
Abschließende Gedanken:
Patienten dabei zu helfen, von unnötigen oder nicht mehr benötigten Medikamenten abzusehen, kann eine schwierige Aufgabe sein. Ihre emotionale Bindung an die Medikamente kann intensiv und vielfältig sein. Für manche ist das Rezept ein Zeichen dafür, geliebt und umsorgt zu werden. Für andere stellt es eine Bestätigung eines Defizits dar, die die Schuld am Erfolg beschwichtigt und / oder die Notwendigkeit einer besonderen Überlegung bestätigt. Insofern als das Medikament hilfreich war, könnte es als ein sehr geliebter Freund oder sogar ein Teil des Selbst betrachtet werden. Wenn Medikamente hilfreich waren, gibt es natürlich auch Bedenken hinsichtlich der möglichen Rückkehr der Schwierigkeiten, für die es verschrieben wurde. Nur wenigen Patienten wird zum Zeitpunkt der ersten Verschreibung mitgeteilt, dass ein potenzielles Risiko der Gewöhnung und der Rückkehr oder möglichen Übertreibung der Symptome mit Absetzen besteht. Diese Art von Diskussion ist schwieriger in Situationen, in denen eine Verschreibung dringend benötigt wird und der Patient zögert, wird aber in Fällen, in denen die Verschreibung eher optional als notwendig ist, immer noch nicht häufig durchgeführt. Das Bild ist selten einfach.
Diese wenigen Kommentare kratzen nur an der Oberfläche der Schwierigkeiten, mit denen Ärzte und Patienten Patienten dabei helfen, ihre Medikamente abzusetzen. Residency-Programme legen viel Wert darauf, den Auszubildenden zu helfen, Medikamente zu verschreiben; selten erziehen sie die Bewohner ausreichend, um ihnen zu helfen, sie zu unterbrechen. Die Tatsache, dass derzeit so viele Wohnheime den Interventionen neben Medikamenten keine Beachtung schenken, trägt weiter zur Schwierigkeit bei.
Psychiatrische Medikamente haben das Leben vieler Patienten gerettet. Einige Patienten benötigen Medikamente für das Leben. Aber manche enden auf Medikamente für das Leben, sogar in einigen Fällen, wenn das Medikament überhaupt nicht benötigt wurde. Obwohl es oft eine schwierige Aufgabe ist, müssen wir als Beruf besser unterscheiden, welche Patienten welche sind.
(Dr. Blum ist Psychiater und Psychoanalytiker in privater Praxis in Philadelphia, PA. Er lehrt in den Abteilungen für Anthropologie und Psychiatrie an der Universität von Pennsylvania und am Psychoanalytischen Zentrum von Philadelphia.)
Dieser Artikel wurde in der April 2017 Ausgabe von Clinical Psychiatry News veröffentlicht.
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