Meiden Antipsychotika ältere Patienten?

Antipsychotika wurden lange als die gefährlichsten Medikamente in der Psychiatrie angesehen. Dann wurde ihr Ruf schlimmer.

Es ist ein neuer Beweis dafür, dass Antipsychotika bei dementen (meist älteren) Patienten Schaden anrichten und sogar zum Tod führen können, was zu Artikeln wie der in der Science Times dieser Woche über das Überschreiben geführt hat. Das Problem scheint ältere Medikamente, wie Haldol und Thorazine, sowie neuere wie Risperdal, Seroquel und Zyprexa zu umfassen.

In Großbritannien ist das Ansehen der Drogen noch schlimmer. Im Guardian trug ein Kommentar eines geriatrischen Psychiaters aus Liverpool die Überschrift "Der Skandal der Demenz-Medikamente muss angesprochen werden" und die Unterüberschrift "Antipsychotika an Menschen mit Demenz zu überschreiben ist ein Symptom unserer Vernachlässigung." Ein Abgeordneter, Paul Burstow (Bild oben), nannte die Verschreibung missbräuchlich und schlug vor, die verantwortlichen Ärzte strafrechtlich zu verfolgen. Der Gesundheitsminister hat eine Untersuchung versprochen.

In Ordnung, die Briten können über Bord gehen, wenn es darum geht, missbilligende psychotherapeutische Medikamente auszudrücken. Manchmal scheint es, dass sie Verhaltensbehandlungen nicht viel besser mögen. Es ist, als ob die psychische Gesundheit den nationalen Charakter untergräbt – die steife Oberlippe sollte genügen. Aber selbst unsere Food and Drug Administration hat eine Anti-Psychotika-Warnung vor den neuen Versionen und jetzt, letzte Woche, vor den älteren veröffentlicht.

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Antipsychotika, beginnend mit Thorazine im Jahr 1952, waren die ersten der neuen psychotherapeutischen Medikamente – und die ersten Medikamente in Placebo-kontrollierten Studien getestet. Die Medikamente erwiesen sich als hilfreich bei der Behandlung von Schizophrenie, obwohl die Nebenwirkungen, einschließlich der spät auftretenden neurologischen Syndrome, entsetzlich waren. Bis 1955 gab es Berichte, dass Antipsychotika bei der sogenannten senilen Demenz nützlich waren, und in den 1980er Jahren schien es solide bewiesen zu sein, dass antipsychotische Medikamente eine definitive, aber begrenzte therapeutische Rolle bei der Behandlung von Verhaltensstörungen spielen, wie eine Übersichtsarbeit es ausdrückte in Pflegeheim-Patienten mit Demenz. "

Die Ärzte hassten Antipsychotika, aber auch die Krankheiten, die sie behandelten, waren herzzerreißend. In den 1990er Jahren schien eine neue Generation von Antipsychotika eine ähnliche Wirksamkeit mit weniger neurologischen Nebenwirkungen zu versprechen. Dann stellte sich heraus, dass die neuen Medikamente zu Fettleibigkeit und Diabetes führten – und dass die pharmazeutischen Häuser relevante Beweise unterdrückt hatten. Noch vor fünf Jahren wurden Hausärzte ermutigt, Antipsychotika bei älteren Menschen zu verwenden.

Die unerwarteten Nachrichten über übermäßige Todesfälle begannen 2003 zu brechen, als eine placebokontrollierte Studie, die als günstig zusammengefasst wurde (sie zeigte, dass niedrig dosiertes Risperdal verminderte Agitiertheit mit Demenz verbunden war) höhere, jedoch statistisch nicht signifikante kardiovaskuläre Todesfälle bei Patienten feststellte angesichts der aktiven Droge. Im Jahr 2005 fand eine zusammenfassende Studie ein "kleines, erhöhtes Risiko für den Tod" bei dementen Patienten mit den neueren Antipsychotika. Der Unterschied, Medikament gegen Placebo, war eineinhalb Mal, 3,5% im Vergleich zu 2,3%, über zehn bis 12 Wochen der Verwendung. Die Sorge der Ärzte war, dass die Risikoänderung über einen längeren Zeitraum größer sein könnte. Die Ursache der überhöhten Todesfälle war unbekannt, aber bei älteren Menschen können die Medikamente Delirien verursachen, die auch aus unbekannten Gründen mit einer erhöhten Mortalität einhergehen.

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Die Risiko-of-Death-Findung wurde später auf ältere antipsychotische Medikamente erweitert. Bis jetzt scheint es nicht, dass das Problem für die Verwendung des Medikaments in seiner traditionelleren Verwendung, die Behandlung von Schizophrenie gilt. Dort können die Medikamente bei allen (sehr erheblichen) Fehlern lebensverändernd und lebensrettend sein.

Ironischerweise wurde das Mortalitätsrisiko bei älteren Menschen nur entdeckt, weil die Arzneimittelhersteller neue Studien unternommen hatten, um eine "Indikation" der FDA für die Anwendung von Antipsychotika bei der Behandlung von Demenz zu erhalten. Der Fund entstand erst, nachdem ziemlich umfangreiche Untersuchungen durchgeführt worden waren; Die ganze Geschichte spricht für Folgestudien zu weit verbreiteten Medikamenten. In Wahrheit wissen wir selbst heute noch nicht, welche Risiken und Vorteile bei dementen Patienten für einen sehr kurzfristigen und sehr langfristigen Gebrauch von Antipsychotika bestehen, die beide häufig sind.

Parallel zu der Veränderung des Risikoverständnisses kamen entmutigende Belege für die Fähigkeit der Medikamente, dementen Patienten zu helfen. Eine umstrittene Studie aus dem Jahr 2006 im New England Journal of Medicine kam zu dem Schluss, dass "unerwünschte Wirkungen die Wirksamkeitsvorteile" der neuen Antipsychotika bei Patienten mit Alzheimer ausgleichen. Nur 32% der Patienten waren unter Zyprexa gut und 21% besser als Placebo. Vermutlich war die Placebo-Reaktion nicht auf die Erwartung der Demenzpatienten zurückzuführen, sondern auf die verbesserte Versorgung, die sie bei der Teilnahme an einem Drogenversuch erhielten. Wie ich bereits an anderer Stelle vorgeschlagen habe, kann "klinisches Management" ein wirkungsvolles Werkzeug zum Guten sein.

Trotz des Vorschlags des britischen Parlaments, dass Geriater wegen der Verwendung von Antipsychotika diszipliniert werden, bleibt der Konsens in diesem Bereich, der sich in der Times widerspiegelt, dass (wie die ältere Forschungsliteratur nahelegt) die Medikamente bei der sorgfältigen Behandlung gelegentlich von Nutzen sein können Alten. Aber das Risiko des Todes scheint real zu sein. In dieser Population sind die Drogen mit ziemlicher Sicherheit überbewertet. Und bei der Behandlung von Demenz sind sich alle einig, dass eine gründliche diagnostische Abklärung auf der Suche nach diskreten Ursachen neben verhaltensorientierten Ansätzen, die Patienten neu ausrichten und Abwechslung in ihre Tage bringen, an erster Stelle stehen sollte.