Ist ein Antidepressivum wirksamer als ein anderes?
Ich stellte diese Frage im September letzten Jahres, als ich mit einem der führenden Wissenschaftler und Verwalter der Psychiatrie frühstückte. Er beklagte sich über den Einfluss von Pharmahäusern auf Ärzte. Warum, so fragte er, verschrieben Ärzte die neueren Antipsychotika, wie Abilify und Zyprexa, wenn Studien zeigten, dass ältere und viel billigere Medikamente, wie Trilafon und Haldol, genauso wirksam waren?
Ich erzählte meinem Kollegen, dass ich seine Besorgnis über den Einfluss von Pharmaunternehmen teilte, aber ich dachte, dass Kliniker eine schwierige Wahl hätten. Die Nebenwirkungen der Medikamente waren so unterschiedlich, dass die neuen und alten Medikamente schließlich nicht identisch waren.
Gut, sagte der Kollege, aber was ist mit Antidepressiva? Fast alle diese Medikamente sind als Generika verfügbar, aber in unverhältnismäßig hoher Rate, verschreiben Ärzte das eine Antidepressivum, das noch Patentschutz hat, Lexapro. Sicherlich beweist diese Ungleichheit, dass Big Pharma zu viel Einfluss hat.
Ich ging nach Hause und dachte, dass ich einen Blogbeitrag zu diesem Thema schreiben würde. Es stellte sich heraus, dass der Kollege recht hatte. Im Wettbewerb mit 35 bis 40 anderen Medikamenten seiner Klasse hatte Lexapro einen Marktanteil von 13 Prozent.
Aber dann schaute ich auf die Literatur zum "vergleichenden Ergebnis". Zu meiner Überraschung fand ich Studien, die zeigten, dass Lexapro besonders effektiv ist. Die relevanten Arzneimittelstudien waren verdächtig – viele waren von Lexapros Hersteller Forest Laboratories unterzeichnet worden. Außerdem habe ich lange gedacht, dass Lexapro stärker ist, als das Pharmaunternehmen sagt. Die allgemeine Weisheit ist, dass 10 Milligramm Lexapro 20 Milligramm Celexa oder Prozac entspricht. Aber wenn dieses Verhältnis aus ist – wenn Lexapro mehr als doppelt so mächtig ist – dann würden bestimmte Studien zugunsten von Lexapro verzerrt sein, da die Forschungssubjekte mehr von dieser Droge bekommen würden als von der Vergleichsgruppe.
Also habe ich der Forschung misstraut, aber da war es: Daten, die den Ärzten Grund geben könnten, trotz der höheren Kosten Lexapro zu verschreiben. Und ich respektiere die Weisheit praktizierender Kliniker. Selbst ohne perfekte objektive Beweise haben sie vielleicht ein gutes Gespür dafür, was für ihre Patienten funktioniert. Diese Umstände schienen zu kompliziert zu sein, und in jedem Fall war die Hauptargumentation meines Kollegen verloren gegangen. Während es wahr ist, dass Pharmaunternehmen das Verhalten von Ärzten verfälschen, hat die Verschreibung von Lexapro diesen Punkt nicht klar formuliert. Ich habe zu diesem Thema geschrieben, in einem Posting, das begann: "Haben Pharmakonzerne zu viel Einfluss auf Ärzte?", Aber ich beschränkte die Diskussion auf Antipsychotika und ließ die verschwommenen Lexapro-Beweise auf der Seite.
Jetzt kommt die Nachricht von einer groß angelegten Analyse der Forschung zur Wirksamkeit von Antidepressiva. In The Lancet veröffentlicht, findet es eine Hierarchie, mit Remeron, Zoloft, Effexor, und, ja, Lexapro, die Spitze der Packung, Cymbalta und Prozac in der Mitte, und Luvox, Paxil, und (vor allem) Reboxetin, das außerhalb der vermarktet wird US, die Nachhut bilden. Celexa und Wellbutrin ergaben statistisch unscharfe Wirksamkeitsergebnisse; Die beiden Medikamente schienen für die Gruppe durchschnittlich zu sein. Im Hinblick auf die Verträglichkeit waren Zoloft, Lexapro, Celexa und Wellbutrin führend. Die Ergebnisse geben Zoloft und Lexapro einen besonderen Platz.
Obwohl diese Studie viel Presse erhielt, ist mein Gefühl, dass es ziemlich wenig hilfreich ist, außer als Anregung für mehr und bessere Forschung. Immerhin leiden die Studien, die es zusammenfasst, unter den Problemen, über die ich in Bezug auf Lexapro, Loyalitätsvoreingenommenheit und Fragen der Dosisäquivalenz besorgt war. Angesichts des Willens und der Ressourcen könnten wir diese Frage klären, ob eine Droge bei einer schweren Depression besser wirkt als eine andere, aber niemand hat es schon getan.
Zu meiner Lektüre macht die Roundup-Analyse eine Sache: Sie verleiht den serotonergen Antidepressiva oder SSRIs (Zoloft, Lexapro und der Rest) neuen Status. Die Ärzte haben immer vermutet, dass diese engmaschigen Medikamente bei schweren Depressionen weniger wirksam sind als die Breitspektrummedikamente wie Effexor und Cymbalta. (Seltsamerweise hatte Zoloft einen besonders schlechten Ruf hinsichtlich der Wirksamkeit, wenn auch immer in Bezug auf seine Nebenwirkungen.) Aber in der neuen Studie sehen die SSRIs ungefähr so effektiv aus wie die "echten Antidepressiva" und mit weniger Ausfällen durch Nebenwirkungen. Vielleicht sehen wir in der weitverbreiteten Verschreibung von SSRIs wieder die Weisheit des Arztes im Vorfeld der Forschungsergebnisse.
Seit über zwanzig Jahren habe ich Pferderennen Studien kritisiert. In Moments of Engagement schrieb ich über sie in Bezug auf Psychotherapie. Sie müssen viel wissen, bevor Sie einen fairen Prozess beginnen können, und dann müssen Sie vorsichtig sein mit einer subtilen Voreingenommenheit in der Art, wie das Rennen gelaufen und beurteilt wird. Es ist zu früh, um Trophäen zu vergeben. Die wichtige Wahrheit ist, wir brauchen Heilmittel, die insgesamt besser funktionieren. Aber wenn die jüngsten Ergebnisse bestehen bleiben, wenn sich SSRIs als genauso wirksam erweisen wie andere Antidepressiva, und wenn Lexapro (zusammen mit Zoloft) auf die eine oder andere Weise einen subtilen Vorteil beibehält, würden diese Ergebnisse nahelegen, dass Kliniker dies nicht sind doch beneidet.
