Psychiatrie ist eine wunderbare Spezialität. Wir haben hochwirksame Medikamente und Psychotherapie-Tools. Vierzig Jahre akkumulierter klinischer Forschung haben uns eine ziemlich klare Vorstellung von optimalen Behandlungsrichtlinien gegeben. Mit einer genauen Diagnose und einer angemessenen Behandlung profitieren die meisten unserer Patienten sehr und viele erholen sich vollständig.
Aber auf unserem Gebiet gibt es eine Quelle großer und anhaltender Frustration. Wir sind mitten in einer neurowissenschaftlichen Revolution, die ein wunderbares und verlockendes Fenster zu einer normalen Gehirnfunktion geschaffen hat. Die enorme Anhäufung grundlegender wissenschaftlicher Erkenntnisse, die die Mechanismen des normalen Funktionierens des Gehirns offenbaren, hat jedoch relativ wenig Licht auf die weitaus größere Komplexität der Ursachen von Psychopathologie geworfen. Die neurowissenschaftliche Revolution hat daher bisher kaum Einfluss darauf, wie wir unsere Patienten diagnostizieren und behandeln. Die inhärente Schwierigkeit bei der Übersetzung von der Grundlagenforschung in die klinische Wissenschaft garantiert, dass wir nur langsam Fortschritte bei der Entschlüsselung der vielfältigen Heterogenität von Fehlfunktionen des Gehirns machen werden, die zu psychischen Erkrankungen führen.
DSM 5 geriet zunächst in Schwierigkeiten, weil es ambitioniert war, einen "Paradigmenwechsel" in der Psychiatrie in Gang zu bringen – lange bevor es genügend wissenschaftliche Erkenntnisse gab, um dies zu ermöglichen. Wir wären nicht von all den gefährlichen DSM-5-Vorschlägen für unbewiesene Diagnosen belastet worden, wenn ihre Arbeitsgruppen nicht grünes Licht hätten, rücksichtslos kreativ bei der Förderung ihrer Haustier-Innovationen zu sein. Der gleiche übertriebene Ehrgeiz beeinflusst den Hype um die Reorganisation der Kapitelüberschriften, die für DSM 5 vorgeschlagen wurden. Die Psychiatrie macht sich selbst nicht gut, wenn wir uns überkaufen.
Tatsächlich ist die für DSM 5 vorgeschlagene Reorganisation der Kapitel eine kleine und sinnvolle Änderung, die (mit nur zwei sehr bemerkenswerten Ausnahmen) wahrscheinlich keinen Schaden anrichten wird. Die zuvor aggregierten Störungen, die im Kindes- und Jugendalter auftreten, werden mit deskriptiv ähnlichen Störungen gruppiert, die im Erwachsenenalter auftreten. Zwangsstörung wird eine neue Kategorie führen, gefolgt von einem Spektrum von möglicherweise damit verbundenen Störungen. Schizophrenie wird ebenfalls ein eigenes Spektrum haben. Stressbezogene Störungen werden zusammengefasst. Bipolare und unipolare Stimmungsstörungen werden getrennt.
So weit, ist es gut. Die meisten dieser Änderungen wurden auch für DSM IV berücksichtigt. Jedes hat Vor- und Nachteile, aber insgesamt sind sie plausibel und können ein etwas klareres organisatorisches Schema bieten.
Zwei der vorgeschlagenen organisatorischen Änderungen bergen viel größere Risiken. Das erste ist eine Kategorie für "Sucht", die "Verhaltenssüchte" beinhaltet. Dies wird wahrscheinlich die Grenzen der psychischen Störung erweitern, wo es nicht in Shopaholismus, Workaholismus, Hypersexualität, Sport und Internetabhängigkeit und wer weiß wo sonst. Die zweite ist die Entmannung der Sektion für Persönlichkeitsstörungen und die Beseitigung der multiaxialen Diagnose.
Meine Absicht hier ist jedoch nicht, die vorgeschlagene Reorganisation im Detail zu bewerten, sondern eher zu warnen, dass sie als das geschätzte Produkt einer Art wissenschaftlicher Revolution weit überverkauft ist. Die Pressemitteilung von DSM 5 atmet atemlos: "Diese Umstrukturierung der DSM-Kapitel und -Kategorien von Störungen signalisiert die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse darüber, wie verschiedene Bedingungen miteinander zusammenhängen." Sie sollten umfassendere Diagnose- und Behandlungsansätze für Patienten ermöglichen und die Forschung fördern diagnostische Kriterien. "" Die Reihenfolge der Kapitel baut auf dem auf, was wir in den letzten zwei Jahrzehnten über Gehirn, Verhalten und Genetik gelernt haben. "
Lass uns real werden. Die Auswirkung eines DSM hat sehr wenig mit der Organisation seiner Kategorien zu tun. Was zählt, sind die tatsächlichen Störungen und ihre Definition. Wenn es nicht zu seinen Sinnen kommt, wird DSM 5 zu einer explosiven und ungerechtfertigten Inflation in der psychiatrischen Diagnose führen aufgrund seiner vielen neuen, nicht unterstützten und hohen Prävalenz "psychischen Störungen" und der vielen diagnostischen Schwellenwerte, die es zu senken plant. Es ist wirklich wenig wichtig, wie die manuellen Kapitelüberschriften organisiert sind – der Fallout wird von den Diagnosen kommen, die enthalten sind und wie Kriteriensätze geschrieben werden.
Das bringt uns zu den falschen Versprechungen in den Ankündigungen des DSM 5 zu seiner geplanten Reorganisation. Im Gegensatz zu den Behauptungen stellt der Vorschlag keinen revolutionären Fortschritt dar, der darauf hinweist, dass unsere grundlegenden neurowissenschaftlichen Erkenntnisse jetzt eine große Rolle bei der psychiatrischen Diagnose und Behandlung spielen können. Solche Aussagen, die eine Rolle für die grundlegenden Neurowissenschaften in der täglichen klinischen Praxis darstellen, sind wild voreilig und übertrieben.
Sie werden genau wissen, wann es einen Paradigmenwechsel mit translationaler Forschung gibt, der sich letztendlich auf unsere klinische Arbeit auswirkt. Es wird von der Entwicklung biologischer Tests geprägt sein, die unsere Diagnose und Behandlung leiten können. Bis dahin ist jede Reorganisation nicht viel mehr als Schaufensterdekoration. Die Änderungen am DSM 5 werden am besten als rein redaktionell betrachtet – sie spiegeln nicht wirklich einen Paradigmenwechsel hin zu einem neuen und tiefen Verständnis der Psychopathologie wider.
Was motiviert den Hype und vorzeitige Ansprüche? Es gibt drei wahrscheinlichste Erklärungen. Erstens, zu viel zu früh zu behaupten, könnte die tiefe Enttäuschung darüber widerspiegeln, dass unser Fortschritt so langsam war – dass unsere unglaublich leistungsfähigen neurowissenschaftlichen Werkzeuge in unseren unglaublich komplizierten Gehirnen bisher ihre Entsprechung gefunden haben. Es mag intellektuell tröstlich sein, unseren kleinen Brückenkopf mit verfügbarem Wissen zu trompeten, anstatt uns der Tatsache zu stellen, wie groß der Kontinent des noch Unbekannten ist.
Es könnte auch ein empfindliches Bedürfnis bestehen, die Psychiatrie in die Autorität der Neurowissenschaften zu kleiden – um zu zeigen, dass wir genauso wissenschaftsbasiert sind wie der Rest der Medizin. Abgesehen von der Tatsache, dass die gesamte Medizin die gleichen großen Schwierigkeiten hat, translationale Riesenschritte zu machen, sollten wir nicht überrascht oder geschämt sein, dass die Psychiatrie trotz all unserer intensiven und erfolgreichen Forschungsbemühungen ein wenig zurückbleibt. Das Gehirn ist ein exponentiell größeres Rätsel als die Bauchspeicheldrüse, das Herz oder das Immunsystem. Wenn es so schwierig ist, Diabetes oder Vorhofflimmern oder rheumatoide Arthritis zu erkennen, warum sollten wir erwarten, dass die Schizophrenie leicht fällt?
Schließlich kann Kleidung DSM 5 in fancy Wissenschaft Kleid als eine Möglichkeit, seine Existenz zu rechtfertigen und mehr Bücher zu verkaufen gesehen werden.
Eine interessante historische Parallele von vor über einem Jahrhundert hat die gegenwärtige Überhöhung der Neurowissenschaften als Leitfaden für die klinische Praxis gezeigt. Im späten neunzehnten Jahrhundert gab es große Aufregung in der Neurologie, die durch die Entdeckung des Neurons, der neuronalen Netze und des Gehirns als elektrische Maschine verursacht wurde. Diese neurowissenschaftliche Grundrevolution gab den klinischen Neurologen, die dann behandelten, was heute als die weniger schweren psychischen Störungen angesehen wird, ein enormes Ansehen. Die zwei häufigsten Diagnosen, die aus neurowissenschaftlichen Theorien hervorgingen, waren Neurasthenie und Konversionshysterie. Beide basierten auf dann plausiblen (aber jetzt eindeutig falschen) Modellen der Gehirnfunktion und der Psychopathologie. Damals wie heute können die wunderbaren wissenschaftlichen Fortschritte, die das normale Funktionieren des Gehirns erklären, die Psychopathologie nicht erklären – aber das hinderte Charcot, Freud und Beard nicht daran, Modelle zu entwickeln, die in ihrer Überschreitung merkwürdig ehrgeizig erscheinen.
Lasst uns diese Geschichte von viel versprechenden und enttäuschenden Fehlstarts nicht wiederholen. Die Psychiatrie sollte bequem in ihrer eigenen Haut leben, keine übermäßigen Ansprüche stellen. Wir sind weitgehend erfolgreich darin, das zu tun, was wir in unserer derzeitigen klinischen Arbeit am besten können. Wir sind bestrebt, das immer weiter fortschreitende wissenschaftliche Verständnis von psychischen Störungen voranzutreiben und zu integrieren und wie wir sie am besten behandeln können. Aber (abgesehen von Alzheimer) ist die Psychiatrie wahrscheinlich Jahrzehnte entfernt von allem, was einem Paradigmenwechsel ähnelt.
Es ist immer am besten, bescheiden zu versprechen und danach zu versuchen, zu übertreffen. Die traurige Geschichte von DSM 5 ist eine Abfolge von übertriebenen Versprechen und enttäuschend und möglicherweise gefährlich unter der Leistung. Die Psychiatrie sollte hart daran arbeiten, was wir gut machen – ohne über unser gegenwärtiges Verständnis hinauszugehen oder Erwartungen zu erwecken, die wir unmöglich erfüllen können.
