Opioid-Schmerzmittel wie Vicodin (Hydrocodon) und OxyContin (Oxycodon) sind wichtige medizinische Hilfsmittel, die süchtig machen und häufig missbraucht werden. Tranquilizer und Schlaftabletten der Benzodiazepin-Klasse, z. B. Xanax (Alprazolam), Ativan (Lorazepam) und Klonopin (Clonazepam), sind sicher und wirksam bei begrenzter, kurzfristiger Anwendung, werden aber oft zu frei eingenommen, was zu einer Arzneimitteltoleranz führt und Entzugsrisiken. Stimulanzien wie Ritalin (Methylphenidat) und Adderall (Amphetamin) lindern die Belastung durch ADHS, werden aber auch häufig als Studienhilfen für Studenten sowie für Freizeitaktivitäten verwendet. Alle diese Medikamente sind nur auf Rezept erhältlich. Dies bedeutet, dass Verschreiber als Torwächter dienen, um medizinische Bedürfnisse zu befriedigen und anderweitig zu bestreiten.
Diese Gatekeeping kann schwierig sein. Ärzte sind unvollkommene Lügendetektoren und können mit einer plausiblen Geschichte getäuscht werden. Schmerz, Angst, Schlaflosigkeit und Unaufmerksamkeit sind meist unsichtbar. Das Internet bietet schnelle Lektionen, wie man eine medizinische Geschichte vortäuscht. Über die anfängliche Bewertung hinaus hat jeder Arzt Patienten, die wiederholt Flaschen mit Schmerzmitteln oder Tranquilizern "verlieren" und mehr verlangen. Insgeheim mehrere Ärzte zu sehen, um die gleiche Droge zu erhalten bleibt relativ einfach. Während einige Ärzte illegale "Pillenmühlen" betreiben und die Pförtnerrolle missachten, sind viele mehr zu beschäftigt, um mit jedem Patienten wachsam zu sein.
Keiner von uns wurde Arzt, um den Krieg gegen Drogen zu führen. Im Gegenteil, die meisten von uns fühlen sich nicht wohl dabei, an der Ehrlichkeit unserer Patienten zu zweifeln. Es ist stressig, sich Sorgen darüber zu machen, zu argwöhnisch oder zu leichtgläubig zu sein, und es ist eine Verschwendung wertvoller Zeit.
Die Möglichkeit eines Beruhigungsmittelmissbrauchs ist kürzlich bei einer neuen Patientin aufgetreten. Mein Anliegen führte zu mehreren Telefonanrufen in Apotheken und zur Online-Konsultation der kalifornischen CURES-Datenbank. Ich war überzeugt genug, dass etwas nicht in Ordnung war, dass ich meinen Patienten konfrontierte, der darauf reagierte, indem er mir Namen nannte, vage Drohungen gab und verärgert ging, ohne für die Verabredung zu zahlen (und natürlich nie wieder zurückkam). Obwohl die Reaktion bestätigend schien, bin ich mir immer noch nicht sicher, ob mein Verdacht richtig war. Warum habe ich meinen Patienten und mich durch solche Trauer gebracht? Weil ich "keinen Schaden anrichten" wollte. Die Rolle des Pförtners zu akzeptieren, erfordert, den Patienten am Tor zu hinterfragen und manchmal zu konfrontieren.
Lassen Sie uns andere Drogen betrachten, die sowohl medizinisch als auch in der Freizeit verwendet werden – aber im Gegensatz zu den oben genannten, keinen Arzt Torwächter.
Der beste Kandidat könnte Cannabis sein. Derzeit in 25 Staaten legal, benötigt medizinisches Marihuana eine ärztliche Genehmigung, aber keine Verordnung, die Dosierung, Häufigkeit, Dauer der Behandlung oder Art der Verabreichung angibt. Per Definition ist eine Droge wie Marihuana nicht für jede medizinische Verwendung zugelassen. Dennoch ähnelt Cannabis sehr dem Programm der Schedule II-Droge Adderall: Es hat ein paar solide medizinische Anwendungen, eine viel größere Reihe von zweifelhaften oder kontroversen, und ein riesiges Meer von meist illegaler Freizeitnutzung. Eine Menge medizinisches Marihuana wird für Entspannung oder Schlaf verwendet und verwischt die medizinisch-entspannende Unterscheidung in der Art, wie Adderall es tut, wenn es zum Lernen benutzt wird. Rein entspannende Nutzung ist in vier Staaten zum jetzigen Zeitpunkt legal. Legalisierung ist in diesem November in fünf weiteren Staaten, einschließlich Kalifornien, wo ich übe.
Ich habe niemals medizinisches Marihuana zugelassen, obwohl einige meiner Patienten von anderen Ärzten zugelassen wurden und es regelmäßig anwenden. Sobald ein Patient mir sagt, er oder sie benutzt Marihuana, egal ob vom Arzt genehmigt oder (vorerst) illegal, kann ich in meiner bevorzugten Rolle als Berater handeln. Wir können über Risiken und Vorteile, Sativa versus Indica, THC und CBD sprechen, ohne dass ich die Geschichte meines Patienten hinterfragen muss, eine paternalistische Entscheidung darüber treffen muss, ob der Zugang autorisiert werden soll, oder sogar über die Entscheidung, diese zu nutzen.
In Staaten, in denen Freizeit-Cannabis neu legal ist, schließt es die drei bereits in unserer Kulturlandschaft heimischen Drogen an. Erwachsene konsumieren Alkohol, Koffein und Nikotin ohne Rezept, Pförtner oder Reifen. Und obwohl wir selten darüber nachdenken, haben alle drei medizinische Wirkungen. Alkohol kann Stress reduzieren, Schlaf fördern und die Gesundheit auf verschiedene andere Arten fördern. Koffein behandelt Müdigkeit, Migräne und möglicherweise Fettleibigkeit. Nikotin lindert Parkinson-Krankheit und vielleicht Schizophrenie und hilft bei der Gewichtsabnahme. Während die Raucherquoten in den USA abnehmen, verwenden die meisten Amerikaner weiterhin Alkohol und Koffein oft und für eine komplexe Mischung von Gründen: Geschmack, psychoaktive Effekte, soziale Gepflogenheiten und manchmal für einfach medizinische Zwecke. Die weit verbreitete Verwendung führt auch zu einer Abhängigkeit in einer signifikanten Untergruppe der Bevölkerung: Koffein wird notwendig und nicht nur fakultativ, und wir unternehmen außergewöhnliche Anstrengungen, um Alkoholismus zu bekämpfen. So tragisch das auch ist, fast alle sind sich einig, dass das Verbot das größere Übel ist.
Ich mag es, dass ich ein Berater bin, kein Pförtner, für Marihuana und die (anderen) juristischen Laster. Ich lehne auch die Gatekeeper-Rolle für Stimulanzien ab, indem ich Anrufern sage, dass ich ADHS nicht behandle. Das ist kniffliger: Meine Weigerung, eine legitime psychiatrische Störung zu behandeln, ist wohl zu heikel. Es kann für einen ernsthaften Patienten schwierig sein, eine gründliche Bewertung und Behandlung zu erhalten, auch wenn es paradoxerweise für einen Drogenabhängigen viel zu einfach ist, eine Schluchzergeschichte zu erzählen und ein Rezept zu erhalten. Mit Stimulanzien wie bei medizinischem Marihuana empfinde ich es jedoch als unangenehm, salomonische Unterscheidungen zu treffen, bei denen medizinische und nicht-medizinische Anwendungen so eng beieinander liegen.
Jedenfalls ziehe ich dort die Grenze. Ich verschreibe weiterhin Tranquilizer und Schlaftabletten für meine Patienten, die sie zu brauchen scheinen. Ich kann in manchen Fällen ungewollt Drogenmissbrauch begehen, aber die Alternative ist, keine missbräuchlichen Medikamente zu verschreiben, eine Haltung, die sich viel zu knifflig anfühlt. Schließlich ist Medikation Gatekeeping die Norm für viele Ärzte. Onkologen, Chirurgen und Notärzte können Patienten nicht sagen, dass sie keine Schmerzen behandeln. Surgeon General Vivek Murthy schickte einen Brief an jeden US-Arzt im August drängte uns zu helfen, die "Opioid-Epidemie" durch die Begrenzung der Dosierung und Dauer der Opioidverordnungen zu kämpfen, und ersetzen nicht-narkotische Alternativen – im Wesentlichen durch bessere Gatekeeper.
Der einzige Weg, um Arzt als Pförtner völlig zu vermeiden, ist, alle Medikamente ohne Rezept verfügbar zu machen. Die Aussicht auf Betäubungsmittel und Amphetamine auf dem freien Markt stellt die meisten von uns als äußerst töricht heraus, obwohl uns die Prohibition und der gescheiterte Drogenkrieg eine Pause machen sollten. Die andere Strategie ist, Gatekeeping noch ernster zu nehmen, wie Dr. Murthy rät. Eine sorgfältige, umfassende Bewertung, ein "langsames und langsames" Verschreiben, eine engmaschige Überwachung durch ein System wie CURES und eine streng limitierte Nachfüllung sollten den Missbrauch von verschreibungspflichtigen Medikamenten reduzieren. Unglücklicherweise erfordert dies mehr klinische Zeit, eine Sache, die die meisten Ärzte nicht verschwenden können, und eine Abkehr von Arzt-Patient-Kollaboration für etwas vorsichtiger und legalistischer. Wie üblich werden Ärzte gebeten, die traditionelle Arzt-Patient-Beziehung zu untergraben und mehr Arbeit zu verrichten, um das System über Wasser zu halten. In der Zwischenzeit leiden die Patienten an weiteren kleinen Demütigungen und einer kälteren Begegnung.
Alternativ könnten wir es abwarten. Die Grenze zwischen medizinischer Behandlung und persönlicher Verbesserung oder Optimierung wird immer unschärfer. Die Gesellschaft kann es bald nicht mehr aushalten, eine Angststörung zu behandeln und etwas zu nehmen, um sich abends zu entspannen oder ADHS zu behandeln und einfach die mentale Schärfe zu maximieren. Die medizinisch-entspannende Kluft sieht bereits mehr wie ein Kontinuum für Marihuana und Stimulanzien aus und ist im Wesentlichen in Bezug auf Alkohol, Koffein und Nikotin verschwunden. Wenn dieser Trend anhält, werden die Ärzte möglicherweise nicht länger aufgefordert, legitimen von illegitimen Drogenkonsum zu unterscheiden. Unser Fokus als Medikations-Gatekeeper kann sich von dem Zweck der Verschreibung zu seiner Sicherheit verlagern, was uns eher zu Apothekern als zu Richtern macht.
© 2016 Steven Reidbord MD. Alle Rechte vorbehalten.