Die Feststellung, ob ein medizinisches Problem einen "unmittelbar bevorstehenden Verlust von Leben oder Körper" für einen Patienten darstellt, scheint so zu sein, als ob es eine einfache, ja-oder-nein-Situation für einen ER-Arzt darstellen sollte. Es ist der Kern dessen, was einen "medizinischen Notfall" definiert.
Zum Beispiel würden fast alle zustimmen, dass, wenn das Herz einer Person plötzlich aufgehört hat zu schlagen, die Lunge nicht mehr lüftet und der Patient komatös ist, dann müssen Sanitäter und ein Notarzt alles tun, um das Leben des Patienten zu retten.
(Natürlich, es sei denn, der Patient hat eine strikte Reihenfolge der Nicht-Wiederbeleben / Nicht-Intubieren (DNR / DNI), wie es manchmal bei sehr alten / unheilbar kranken Patienten der Fall ist.)
Oder fast alle würden zustimmen, dass, wenn eine Verletzung eine Femoral- oder Oberarmarterie einer Person dazu gebracht hat, mit einem schnell abfallenden Blutdruck zu spritzt, es schwierig wäre, ethisch gegen die Platzierung eines Tourniquets, hämodynamische Stabilisierung und schnelle Beurteilung / Intervention zu argumentieren ein Trauma / Gefäßchirurg.
Wenn der Paternalismus ein so schmutziges Wort ist, wenn man die Motivationen und das Verhalten eines Notarztes betrachtet?
Betrachten wir das folgende Beispiel, in dem die Prinzipien der Wohlfahrtspflicht des Arztes und das Recht des Patienten auf Autonomie in Konflikt geraten. Hier dominieren Grautöne.
Eine 80-jährige Frau mit einer Geschichte von mehreren medizinischen Problemen, Exzentrizität und vielleicht frühen Anzeichen von Demenz, die allein lebt, wird von Sanitätern gebracht, nachdem Nachbarn die Polizei rufen, um einen Gesundheits-Check durchzuführen, da sie oder nicht gesehen haben in fünf Tagen von der Frau gehört. Sie sehen oder hören normalerweise mindestens jeden zweiten Tag von ihr. Sie antwortete nicht auf ihre Tür, die Post und die Papiere häuften sich, und sie antwortete nicht auf ihr Telefon.
Der Notarzt untersucht sie: Der Patient ist etwas jähzornig, aber orientiert und scheint der Konversation zu folgen. Ihre beiden Beine sind bis über das Knie geschwollen, rot und warm, aber das linke Bein ist viel, viel schlimmer als das rechte. Es ist straff und berührungsempfindlich. Rote Streifen können bis zu ihrer Leistengegend von dem Knie aus gesehen werden. Der kleine Zeh an ihrem linken Fuß wird schwarz. Sie hat ein leichtes Fieber. Sie erlaubt dem Arzt nicht, die Lymphknoten in ihrer Leistengegend zu untersuchen.
Für den Notarzt ist klar, was medizinisch für diesen Patienten mit einem schweren Fall von Cellulitis getan werden muss. Obwohl die Patientin zu diesem Zeitpunkt keine Gangrän hat, ist ihr Risiko, sie zu entwickeln, mäßig hoch. Und Gangrän würde natürlich den Verlust von Gliedmaßen und möglicherweise den Verlust von Leben unmittelbar bevorstehen, so dass der Patient dann in den Operationssaal gebracht werden könnte auf der Grundlage der Situation, die ein medizinischer Notfall wird.
Der Arzt der Notaufnahme dachte jedoch, dass sie die mögliche Komplikation von Gangrän verhindern könnte, wenn die Patientin zustimmen würde, ihr Blut entnehmen zu lassen, Blutkulturen zu senden, Röntgenaufnahmen von beiden Füßen und Unterschenkeln durchzuführen, um eine mögliche Knocheninfektion zu untersuchen und Beratung durch einen Chirurgen, der sehen würde, ob eine Inzision und Drainage der Infektion von Vorteil wäre. Der Notarzt sah den Fall als schwere, aber absolut behandelbare Infektion an.
Die folgenden Fragen könnten dem ER-Arzt gestellt werden:
War die Patientin gefährdet, ihr linkes Bein unmittelbar zu verlieren? "Nicht wirklich. Sie wird wahrscheinlich für ein oder zwei Tage okay sein, aber dann. . . "
War der Patient gefährdet, unmittelbar zu sterben? "Nein. Mentalität und Vitalfunktionen sind in Ordnung. Sepsis wäre die gefährlichste Sache und sie ist jetzt nicht da. "
Was passiert also, wenn ihre Beininfektion unbehandelt bleibt? Wie groß ist die Gefahr, dass sie ihr Bein oder ihr Leben verliert? "Ich würde sagen, dass die Chancen, dass sie schließlich eine lebensrettende Amputation benötigt, hoch sind. Sollten wir darauf warten? Sollten wir darauf warten, dass sie Sepsis bekommt, mit hohem Fieber wahnsinnig wird, wenn ihr Blutdruck den Tiefpunkt erreicht und sie ein viel gefährlicherer Kandidat für eine Operation wäre, wenn das nötig wäre? "
Wie kommuniziert der Notarzt ihr Anliegen dem Patienten?
"Wie geht es Ihnen, Frau Smith?", Fragt Dr. Jones, als er in den Untersuchungsraum zurückkehrt, um die Situation zu besprechen.
"Ich möchte wirklich hier raus", sagt Frau Smith. "Es gibt keinen Grund für mich, hier zu sein."
"Eigentlich bist du sehr krank. Wie sehr tut dein Bein weh? "
"Nein, es tut nicht im geringsten weh."
"Ich bin überrascht, weil es bei meiner Untersuchung so aussieht, als ob Sie eine sehr ernste Infektion der Beine haben, die Cellulitis heißt, Ihre linke schlimmer als Ihre rechte."
"Es ist nichts falsch mit meinen Beinen."
"Aber du wurdest auf dem Boden deiner Wohnung gefunden. Als die Sanitäter kamen, konnten Sie nicht aufstehen. Sie mussten dich auf die Bahre heben. "
(Schweigen von Frau Smith.)
"Es gibt ein paar Dinge, die ich empfehlen kann", sagt Dr. Jones.
(Stille.)
"Zuallererst, weil du nicht allein gehen kannst und du krank bist, will ich dich ins Krankenhaus bringen."
"Du hast kein Recht. Ich habe dir nichts getan. Warum nimmst du meine Rechte weg? Ich lebe ein einfaches Leben. Ich mag meine Unabhängigkeit, lebe allein. "
Dr. Jones ignoriert die Proteste des Patienten für den Moment und fährt fort: "Plus, Frau Smith, ich möchte Ihr Blut aufziehen, eine intravenöse Injektionsleitung für Antibiotika starten. Vielleicht brauchen Sie sogar eine Operation, um den Druck auf Ihre Beine zu verringern. Diese Infektion ist sehr schwer, aber ich denke, wir können sie überwinden, wenn wir jetzt anfangen. Du bist gerade rechtzeitig ins Krankenhaus gekommen. Noch ein oder zwei Tage, und du riskierst zu sterben. Wenn wir es jetzt nicht aggressiv behandeln, besteht ein sehr hohes Risiko, dass sich diese Infektion auf den Rest Ihres Körpers ausbreiten und Sie töten kann. "
"NEIN!" Schreit Frau Smith. "Ich werde nichts davon haben! Ich gehe nach Hause. Ruf meine Nachbarin Phoebe an, sie kommt und holt mich, bring mich nach Hause. "
Frustriert, aber diplomatisch, sagt Dr. Jones ruhig: "Ich höre, was Sie sagen, Frau Smith. Du würdest gerne nach Hause gehen. Sie wollen nicht, dass wir zu diesem Zeitpunkt etwas medizinisch für Sie tun. Ich werde ein wenig zurückkommen, um mehr zu reden. Dies ist eine sehr ernste Infektion und die Behandlung ist einfach und wahrscheinlich zu funktionieren. Ich möchte, dass du noch ein wenig darüber nachdenkst. "
"Okay, Doktor", sagt Frau Smith, scheinbar müde, die Interaktion, die etwas von ihrer Energie stiehlt.
Aber Dr. Jones weiß, wie diese Dinge normalerweise gehen. Frau Smith wird wahrscheinlich diese potenziell lebensrettenden Maßnahmen weiterhin verweigern.
Und wenn das der Fall ist, dann muss Dr. Jones sich von einem Psychiater untersuchen lassen, um die Fähigkeit von Frau Smith zu beurteilen, einen klinischen Parameter, um Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung zu treffen. Und dann konnte sie beim Gericht eine medizinische Anhörung beantragen, um festzustellen, ob die Patientin über eine Kompetenz verfügt, um Entscheidungen über ihre medizinische Versorgung treffen zu können.
Es sei denn natürlich, was jetzt eine medizinisch dringende Situation ist, wird ein echter Notfall und dann kann der Arzt ohne die Zustimmung des Patienten fortfahren.
(Fortsetzung folgt)
Copyright Paul R. Linde, MD
