Alzheimer-Krankheit: Wiederholungsversagen

Chamäleon-Demenzen
Im Jahr 1976 verwandelte ein zweiseitiges Editorial in der Zeitschrift Archives of Neurology (jetzt JAMA Neurology), geschrieben vom Neurologen Richard Katzman, die Alzheimer-Krankheit in eine Übernachtsensation. Der Titel des Papiers betonte das Ziel "Die Prävalenz und Malignität der Alzheimer-Krankheit: Ein Major Killer". Mit einem Federstrich wird die Alzheimer-Krankheit zum 4. Killer der Welt.

Katzmans Geheimnis war einfach. Durch die Beseitigung der Unterscheidung zwischen Alzheimer-Krankheit und seniler (des Alters) Demenz wird Alzheimer-Krankheit zu einer Hauptkrankheit. Da das "Alter" der einzige Grund dafür war, dass die Alzheimer-Krankheit als getrennt von der Alters-Demenz definiert wurde – von Alois Alzheimers Supervisor Emil Kraepelin im Jahr 1912 -, muss dies schwierig gewesen sein. Aber die Definition von Alois Alzheimer zu eliminieren erwies sich als überraschend einfach, weil es überhaupt keinen Unterschied gab. Katzmans Artikel, der diese falsche Unterscheidung anerkennt, hat viel politisches Kapital hervorgebracht, um die Mission des neu geordneten National Institute on Aging zu unterstützen. Aber wenn der Grund für die Definition der Alzheimer-Krankheit falsch ist, was ist dann falsch an unserer Interpretation der Krankheit?

Quelle: flickr / olavXO

Und hundert Jahre später wissen wir immer noch nicht, was Demenz verursacht. Katzman hat uns in die Vergangenheit zurückgeworfen, und jetzt, auf dieser politischen Taktik aufbauend, haben die Forscher die gleichen Probleme wieder aufgegriffen, die sie vor mehr als hundert Jahren beschäftigt haben.

Geschichte
Von den alten Ägyptern bis zur Zeit von Alois Alzheimer in den 1900er Jahren war Demenz bekannt und zu Recht gefürchtet. Frühe Ägypter dokumentieren Fälle von Demenz mehr als zweitausend vor Christus. In einem literarischen Text aus dem Beginn des 2. Jahrtausends v. Chr. Wird dem einbalsamierten Stadtverwalter und ersten Historiker Ptahhotep ein Gedicht mit der erschütternden Beschreibung des Alterns in den Mund gelegt:

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Die Seneszenz ist gekommen, die Ältestenschaft ist herabgesunken.
Die Schwäche ist angekommen, die Hilflosigkeit kehrt zurück.
Wie man jede Nacht verbringt, wird kindlicher.
Das Sehvermögen hat abgenommen, die Ohren werden taub.
Die Kraft geht aus der Müdigkeit meines Herzens verloren.
Der Mund ist verstummt und kann nicht sprechen.
Das Herz ist erschöpft und erinnert sich nicht an gestern.
Knochen schmerzen wegen der Länge (von Jahren).
Gutes ist böse geworden.
Aller Geschmack ist weg.
Was das Alter für die Menschen tut,
Ist in jeder Hinsicht böse
Die Nase ist blockiert und kann nicht atmen
aus Schwäche im Stehen und Sitzen.

Im Laufe der Geschichte wurde die Diagnose von Demenz mit vielen anderen Störungen verwechselt. Die Ursache wurde zu dem Zeitpunkt durch das Interpretationsprisma erklärt. Von den alten Ägyptern, die Demenz als eine Krankheit des Herzens betrachteten, bis in das Mittelalter, wo böse Geister in den Körper eindrangen. Soziale Normen und wissenschaftliche Modeerscheinungen diktierten damals, wie Krankheit erklärt wird, und Demenz war nicht anders. Was wichtig war, um dies zu ändern, war die Kategorisierung von Krankheiten, insbesondere von Demenz. Und dies formierte sich ernsthaft in den späten 1700er Jahren, als französische Ärzte einen formelleren und objektiveren Ansatz zur Beschreibung von Demenz nahmen.

Frühe französische Wissenschaftler
Wir nehmen die Geschichte im Jahre 1797 mit dem französischen Psychiater Philippe Pinel (1745-1826) auf, der den Begriff démence geprägt hat – abgeleitet von der lateinischen Bedeutung "out of" und Mens "mental". Einer von Pinels Patienten war a Frau, die über einen Zeitraum von nur wenigen Jahren ihr Gedächtnis, ihre Sprache und ihre Fähigkeit verlor, zu gehen oder gewöhnliche Haushaltsgegenstände zu benutzen. Nachdem Pinel ihr Gehirn autopsiert hatte. er beschrieb das Gehirn der Frau als voll von Flüssigkeit und war dramatisch auf ein Drittel normaler Größe geschrumpft. Rückblickend hat Pinels Patient wahrscheinlich einen Normaldruckhydrozephalus (NPH) gehabt. Bis heute führt die NPH dazu, dass mehr als 9-14% der in Pflegeheimen aufgenommenen Personen fälschlicherweise mit Demenz diagnostiziert werden. Aber trotz dieses Fehlers war für die Zeit die Identifizierung von Demenz als biologische Krankheit von Bedeutung.

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Nachdem Pinel diese biologische Verbindung hergestellt hatte, lag es an einem anderen Franzosen, Jean Etienne Dominique Esquirol (1772-1840), die verschiedenen Arten von Demenzen genauer zu beschreiben. Esquirol unterschied die Demenz deutlich von Mania-Psychosen – und von geistiger Schwäche. Er unterschied auch zwischen akuter, chronischer und seniler (Alter) Demenz. Seine Erklärung ist auch wichtig, da die verschiedenen Ursachen eher auf ihr Unterscheidungsmerkmal als auf ihren Ausdruck bezogen sind (dh sie könnten auf die gleiche Weise ausgedrückt werden). Akute Demenz war kurzlebig, reversibel und folgte Fieber, Blutung oder Metastasierung; chronische Demenz war irreversibel und wurde durch Masturbation, Melancholie, Manie, Hypochondrie, Epilepsie, Lähmung und Apoplexie verursacht; schließlich kam die senile Demenz aus dem Alter und bestand in einem Verlust der Verstandesfähigkeiten. Die Trennung der Beobachtungen von Demenz in verschiedene Kategorien, basierend auf dem, was als Ursache angenommen wurde, ermöglichte ein spezifischeres Verständnis von Demenz. Obwohl für Altersdemenz "Alter" ein guter Grund war.

Pinel und Esquirols Ansicht, dass Demenz durch viele Faktoren verursacht wurde, stand im Gegensatz zu der Erklärung eines zeitgenössischen französischen Arztes Antoine Laurent Jessé Bayle (1799-1858). Bayle Ansicht war, dass Demenz durch eine organische Krankheit verursacht wurde, die Schwellung im Gehirn verursacht. Bayle bezog sich zu diesem Zeitpunkt auf die Wirkung einer Langzeit-Syphilisinfektion. Bayle beobachtete auch, dass die Demenz voranschreitet und immer schlimmer wird. Diese Interpretation war zu der Zeit so einflussreich, dass Demenz auch Bayle-Krankheit und Demenz Paralytica genannt wurde.

Gegen Ende des 19. Jahrhunderts begannen französische Ärzte bereits eine Diskussion über verschiedene Arten von Demenz und die Identifizierung von Altersdemenz, die erste Beobachtung einer biologischen Ursache von Demenz und die fortschreitende Natur der Krankheit.

Deutsche Wissenschaftler
Während dieses Diskurses wurde parallel dazu versucht, Demenz in Deutschland zu untersuchen. Die deutschen Wissenschaftler hatten eine etwas andere Herangehensweise, einschließlich eines anderen Namens. Senile Demenz wurde als Presybyophrenie-aus dem griechischen Presby als "alt" und phrenia Bedeutung der "Geist" -Demenz älteren Alters. Dieser Begriff wurde von dem deutschen Arzt Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) geprägt. Mit seinem Mitarbeiter Ewald Hecker (1843-1909) führte Kahlbaum ein Klassifizierungssystem ein, das Begriffe anwendet, die die Krankheit in Abhängigkeit von biologischen Entwicklungen im Körper beschreiben. Diese deutschen Ärzte konzentrierten sich auf die Nosologie – wie Krankheiten kategorisiert werden. Ihre Beobachtungen und Methoden haben dazu beigetragen, Krankheiten heute zu kategorisieren.

Sie argumentierten, dass durch die Gruppierung von psychischen Störungen, basierend auf wie sie ausgedrückt werden, ignoriert, wie die Krankheiten fortschreitet und wie es die Person beeinflusst. Wir unterstützen Pinel-Esquirol-Bayle, dass die Ursache der Krankheit das entscheidende Merkmal der Krankheit sein sollte. Zum Beispiel unterscheidet sich ein Fieber, das an einem Tag auftritt und in ein paar Tagen verschwindet, von einem Fieber, das langsam einsetzt und länger anhält. Unterschiede in der Art und Weise, wie eine Krankheit fortschreitet, und das spätere Ergebnis als eine Methode zur Klassifizierung verschiedener Krankheiten erwiesen sich als providenziell. Kahlbaum und Heckers Bewertung der früheren Klassifizierung von Krankheiten war, dass Ärzte häufig voreingenommen waren. Durch das Urteilen, wie Krankheiten einander ähnlich sind, verhinderten Ärzte, dass sie nützliche Einsichten in ihre Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten erhielten.

Es gab eine Annäherung zwischen den französischen und deutschen Ärzten an der Wende des 20. Jahrhunderts. Zu der Zeit die letzten Stadien der bakteriellen Infektion der Syphilis, die in Demenz-Neurosyphilis führt, war zu 10-24% aller hospitalisierten psychischen Gesundheit Patienten zu der Zeit. Dies führte Bayle dazu, körperliche Ursachen von Demenz zu identifizieren, wusste aber nicht, dass es sich um Syphilis handelte. Tatsächlich war Alois Alzheimers Spezialisierung – und wie er seine Frau, die Witwe eines seiner Patienten – kennenlernte, ein Experte in der Behandlung von Syphilis. Im Jahr 1910 wusste Alzheimer bereits von der Verbindung zwischen Syphilis und den Plaques und Tangles, die seine Krankheit charakterisierten. Diese biologische Ursache förderte weitere Parallelen zwischen einer Infektion und Altersdemenz.

Aber beide, Kahlbaum und Hecker, entfernten sich von vereinfachenden Erklärungen von Krankheiten. Zusammen mit Emil Kraepelin (1856-1926), der später die Alzheimer-Krankheit prägte, teilten diese drei Männer auch eine tiefe Skepsis für die Lokalisierung des Verhaltens im Gehirn. Solche Gehirnforschungen wurden in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts sehr populär. Paul Broca (1824-1880) leitete zusammen mit Carl Wernicke (1848-1905) Pionierarbeit zur Lokalisierung von Hirnfunktionen, insbesondere im Sprachgebrauch. Aber Kahlbaum-Hecker-Kraepelin hatte größere Sorgen als solche kollegiale Konkurrenz.

Wettbewerb
Die 1900er Jahre sahen eine Explosion der akademischen Verbreitung. Zu den damals bekanntesten Wissenschaftlern zählten: Max Planck (Quantenphysik), Albert Einstein (Physik), Marie Curie (Röntgen), Sigmund Freud (Psychoanalyse), Niels Bohr (Physik), Ivan Panlov (Medizin / Psychologie) ), Santiago Ramón y Cajal (Neurowissenschaft), Franz Boas (Anthropologie), Wilhelm Wundt (Experimentalpsychologie), Richard J. Ussher und Robert Warren (Zoologie), Ferdinand von Zeppelin (Aeronautik) und viele andere. Zusammen mit der neuen Science-Fiction von HG Wells erlebten die frühen 1900er Jahre eine Zunahme von akademischen Disziplinen und neue Hoffnung für die wissenschaftliche Methode.

Für die aufkommende Studie zu Demenz und die neu identifizierte Alzheimer-Krankheit von Emil Kraepelin gab es noch andere Überlegungen. In erster Linie gab es die wahrgenommene (und reale) Bedrohung, der die Psychiatrie von der Psychoanalyse und von der Psychologie gegenüberstand. Der Fall war die Geschichte von Anna O, jetzt bekannt als Bertha Pappenheim (1859-1936), deren psychoanalytische "Heilung" Begeisterung und Aufregung erzeugte. Eine österreichisch-jüdische Feministin, Bertha Pappenheim litt unter Hysterie-Lähmungen, Krämpfen, Halluzinationen und Sprachverlust – ohne erkennbare körperliche Ursache. Josef Breuer gelang es angeblich, Anna zu behandeln, indem er ihr half, vergessene Erinnerungen an traumatische Ereignisse in Erinnerung zu rufen. Psychoanalytiker schlugen vor, dass körperliche Symptome oft die oberflächlichen Manifestationen tief unterdrückter Konflikte sind. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts, nach Jahrhunderten der Behandlung des Wahnsinns als mystischer Fluch, gab es hier eine klare Antwort und eine klare Lösung. Nach Unterscheidung von Idiotie, Epilepsie und Kretinismus hatten die verbleibenden Erkrankungen die Möglichkeit, psychosomatisch zu sein. Im Nachhinein wissen wir, dass diese speziellen Fallstudien – einschließlich Bertha Pappenheim – nicht geheilt wurden, und die wahrscheinliche Ursache für diese Äußerungen der Hysterie waren biologische.

Neben der neuen Mode psychoanalytischer Modelle gab es eine komplementäre Interpretation der Krankheit, die von Kraepelins Mentor Wilhelm Wundt vertreten wurde. Kraepelin legte seine Dissertation zum Thema "Der Einfluss von akuter Krankheit bei der Entstehung psychischer Störungen" bei Wundt vor, für die er 1878 seinen medizinischen Abschluss erhielt. Ein Jahr später gründete Wundt das erste formelle Labor für psychologische Forschung an der Universität Leipzig. Wundt und experimentelle Psychologen förderten die Idee, dass wir lernen, uns zu verhalten, auch wenn wir uns abnormal verhalten, eine Theorie, die sehr gut mit der Auffassung des Psychoanalytikers von Krankheit übereinstimmt. Um die Jahrhundertwende wurden in Deutschland psychologische Theorien zur neuen Norm. Kraepelin und seine Mitarbeiter befürworteten diese Interpretation der Geisteskrankheit nicht. Max Isserlin, ein Assistent von Kraepelin, machte abfällige Bemerkungen darüber, dass Psychoanalysen eine "komplexe Mythologie" seien, die Freud als Argumente "aus der schwärzesten Clique in München" bezeichnete, die sich auf Kraepelins Klinikpersonal bezogen. Solche Feindseligkeiten führten schließlich dazu, dass Isserlin 1910 von Jung persönlich aus dem Kongress der Psychoanalytischen Vereinigung in Nürnberg ausgewiesen wurde. Trotz dieser offensichtlichen Feindseligkeit gab es auch eine intellektuelle Herausforderung. Während Psychologen und Psychoanalytiker immer wieder glaubten, dass sie beim Verständnis von Geisteskrankheiten an Boden gewinnen würden, was hatte die Psychiatrie zu bieten?

Kraepelin, ein erfahrener Administrator, war sich dieser ständigen Sehnsucht nach Antworten bewusst. Die Sehnsüchte nach einem Allheilmittel waren real. Kraepelin musste die Psychiatrie vom "Lernen" der Psychologen und dem "Unbewussten" der Psychoanalytiker unterscheiden. Dabei musste er auf die Biologie der Geisteskrankheit zurückgreifen. Psychiatrie könnte den biologischen Aspekt der psychischen Gesundheit beitragen.

Der Beitrag der Biologie
Kraepelin (mit Eugen Bleuler) erlangte eine andere Art von Erfolg, indem er Schizophrenie von einer Vielzahl von psychischen Störungen unterschied. Die US-Volkszählung von 1880 unterschied nur sieben Kategorien psychischer Erkrankungen: Manie, Melancholie, Monomanie, Parese, Demenz, Dipsomanie und Epilepsie. Psychose wurde als Hysterie, Melancholie, Manie und Paranoia kategorisiert. In diesem Morast von Störungen differenzierte Kraeplein zwischen der vorzeitigen (praecox) Demenz (Schizophrenie) und der manischen Depression als zwei verschiedene Formen der Psychose. Obwohl Schizophrenie bereits 1852 von dem französischen Arzt Bénédict Morel und später 1886 von Heinrich Schule als Demenz praecox beschrieben wurde, definierte Arnold Pick 1891 die Schizophrenie als psychotische Störung ( Hebephrenie aus dem Griechischen hebe "jung", und Phrenie "Geist"). Im Jahr 1911 revidierte Eugen Bleuler diese Idee und benannte " Demenz praecox " (vorzeitige Demenz) in Schizophrenie um.

Kraepelin kehrte zu den früheren französischen Wissenschaftlern Pinel-Esquirol-Bayle zurück, um für eine biologische Ursache der Schizophrenie durch anatomische oder toxische Prozesse (bisher unbekannt) zu argumentieren. Als Alzheimer bei seinem zweiten Versuch seine Beobachtungen auf Auguste Deter, Kraepelin, veröffentlichte sprang auf die Chance, den biologischen Schwerpunkt der Krankheit zu verstärken, indem Alzheimer-Krankheit als senile Demenz zu unterscheiden. Wie bei der Schizophrenie hat Kraepelin angedeutet, dass die Alzheimer-Krankheit durch anatomische oder toxische Prozesse verursacht wird, die noch unbekannt sind.

Mit den immer leistungsfähigeren biologischen Werkzeugen, die jetzt verfügbar sind, treten wir in das Portal ein, das vor mehr als einem Jahrhundert geschaffen wurde.

Biomarker
Die Alzheimer-Leitlinien, die 2011 vom US-amerikanischen National Institute on Aging and Alzheimer Association veröffentlicht wurden, haben versucht zu definieren, wie biologische Maßnahmen dazu beitragen können, Geisteskrankheiten sinnvoll zu klassifizieren. Wie bei den frühen Pionieren Kahlbaum, Hecker und Kraepelin wird eine neue Methode entwickelt, um die Frage, was Demenz ist, besser zu beantworten. Die aktuelle psychiatrische Klassifikation der Krankheiten – Diagnostisches und Statistisches Handbuch (DSM-5) und Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) – konzentriert sich darauf, zuverlässig zu sein, aber wenig Gültigkeit zu haben. Wiederholt man den Konflikt zwischen den frühen deutschen und französischen Wissenschaftlern vor mehr als hundert Jahren, gibt es jetzt eine Verschiebung von der Oberflächenexpression der Krankheit zur Suche nach den zugrundeliegenden Ursachen, außer jetzt können wir biologische Indikatoren besser als in der Vergangenheit messen.

Um diesen biologischen Schwerpunkt zu ermöglichen, wird im Gegensatz zu DSM-5 und ICD-10 ein neues Klassifizierungskriterium gefördert. Research Domain Criteria (RDC) ist eine neue Klassifikation von Krankheiten, die vom US-amerikanischen National Institute of Mental Health-Direktor Thomas Insel initiiert wurde. Insel arbeitet jetzt für Google Life Sciences mit einem neuen Namen: Wahrlich, ein gewinnorientiertes Gesundheitsunternehmen. RDoC argumentiert, dass psychische Störungen biologische Störungen sind, die Schaltkreise im Gehirn beinhalten. Und der erste Test des Ansatzes von RDoC ist mit Demenz. Spiegelbild Bayles Behauptung von 1882, dass eine Entzündung der Membranen, die das Gehirn und das Rückenmark umgeben, zu einer Geisteskrankheit führte, verfolgt eine lange Reihe von Psychiatern, die nach biologischen Markern für die psychische Gesundheit suchen.

Biologischer Determinismus der Demenz.
Es gibt viele Fehler bei der Fokussierung von RDoC auf neuronale Schaltkreise, die die Erforschung von psychologischen Prozessen und Mechanismen ausschließt. Das ist nichts Neues und wir müssen nur die Argumente in den späten 1800er Jahren sehen, um diese Kritik zu verstehen. Zum Beispiel behaupteten die Kollegen von Bayle, besonders Esquirol, dass obwohl es Korrelation geben könnte, es keinen Hinweis auf Verursachung gibt. Selbst wenn eine Kausalität identifiziert werden kann, erklärt sie nicht alle Demenzen. Und es gibt andere Sorgen, die früher in der Geschichte geäußert wurden. Besonders von Erich Hoche (1865-1943) über unsere Unfähigkeit, Geisteskrankheiten genau zu identifizieren; Karl Birnbaum (1878-1950) darüber, wie Störungen von Individuen oder Kulturen unterschiedlich ausgeprägt sind; Robert Gaupp (1870-1953) über psychosomatische Faktoren, die mentale, emotionale oder Verhaltensfaktoren beinhalten. Und natürlich wissen wir jetzt, dass diese Kritik bis heute Gültigkeit hat. RBoC simple streift sie weg, nicht indem sie diese Faktoren ignoriert, sondern indem sie ihren Einfluss und ihre Wichtigkeit ausblendet. Es gelingt, weil es sich auf Demenz konzentriert.

Wir wissen immer noch nicht, was Demenz ist. Das Grundproblem ist ein Fang 22 – um Krankheiten unterscheiden zu können, müssen wir ihre Ursachen verstehen und die Ursachen verstehen, die wir brauchen, um sie unterscheiden zu können. Wir müssen uns der Geschichte bewusst sein, um diesen Zyklus des Pendelns zwischen der falschen Dichotomie des biologischen gegenüber allem anderen zu stoppen. Normalität ist nicht einfach die Abwesenheit von Pathologie. Viele Symptome existieren in einem Spektrum oder Kontinuum von leichten Ausdrücken, die als Varianten der Normalität angesehen werden können, bis hin zu schweren Symptomen, die mit einer Beeinträchtigung verbunden sind. Ein Weg, diesem Rätsel zu entgehen, besteht darin, den Ausdruck der Krankheit zu ignorieren und die zugrunde liegende "Ursache" als Beweis zu akzeptieren. Aber was RDOC ignoriert, ist, dass es viele biologische Marker gibt und dass das Gehirn die komplexeste Einheit im Universum ist. Unter solchen Umständen müssen Sie Demenz als ein Problem der öffentlichen Gesundheit angehen, wo viele Ursachen vorhanden sind. Ein Ansatz, den der RDoC weiterhin ignoriert. Könnte es sein, weil Sie die öffentliche Gesundheit nicht kommerzialisieren können?

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