Der größte Fehler in DSM III war die Einführung der sehr breiten und heterogenen Kategorie "Major Depressive Disorder". Dies kombinierte unter einer Rubrik, was vorher zwei getrennte und ziemlich unterschiedliche Darstellungen gewesen war: 1) schwere, melancholische, wahnhafte oder handlungsunfähige Depressionen und 2) reaktiv auf Stress, leichte und oft vorübergehende Depressionen. Das Ergebnis ist, dass viele Leute das Label Major Depressive Disorder bekommen, obwohl ihre Präsentation nicht wirklich "Major" ist, nicht wirklich "Depressive", nicht wirklich "Disorder". Leichte Traurigkeit als Reaktion auf Stress und Enttäuschung wird zusammen mit dem schwersten Leiden, das dem Menschen bekannt ist, zusammengefasst.
Die Pharmaunternehmen nutzten die Gelegenheit, für jedes Problem eine Pille zu verkaufen, und beschrieben alle Depressionen fälschlicherweise als chemisches Ungleichgewicht, das eine chemische Lösung erforderte. Behandlungsstudien, die zuvor eine deutliche Überlegenheit der Medizin gegenüber Placebo bei schwerer Depression gezeigt hatten, zeigten bei Patienten mit leichter oder fraglicher Depression wenig oder keine Überlegenheit. Und biologische Markerstudien, die beim Markieren schwerer Depressionen vielversprechend waren, kamen mit der verwässerten Major Depressive Disorder leer.
Kritiker der Medizin sprangen darauf, um irreführend zu argumentieren, dass Depression ein Mythos ist und / oder dass Medikamente gegen Depressionen nicht funktionieren.
Mark Kramer, MD PhD ist die perfekte Person, um zu erklären, was passiert ist. Er hatte leitende Positionen in der akademischen Welt und der Pharmaindustrie inne. Kürzlich, Professor für Psychiatrie (adjunkt, im Ruhestand), Universität von Pennsylvania.
Dr. Kramer schreibt:
"Kürzlich lehnte ein externes Beratungsgremium der FDA ein potenzielles neues Antidepressivum" Gepiron "mit der Begründung ab, dass es nicht wirksam genug sei.
Überraschenderweise hat die Führung der FDA die Stimmen ihrer Mitarbeiter und externen Berater umgekehrt und die Droge trotzdem genehmigt – auf der Grundlage von zwei positiven Studien, obwohl es auch viele andere Studien gab, die nicht positiv waren. Gepirones Zustimmung zu "2 positiven Ergebnissen" stört Statistiker. Zwei positive, unter vielen Studien, die nicht waren, können ein Zufallsfund sein.
Die moderne FDA-Datenbank (ab 1980) zeigt, dass Antidepressiva im Durchschnitt wirksamer sind als Placebo, aber nicht so robust.
Dies sagt mehr darüber aus, wie die Studien durchgeführt wurden als über die Wirksamkeit der Medikamente. Die ursprünglichen trizyklischen Antidepressiva (TCA) waren zwar oft nervend zu nehmen, waren jedoch weder schwach noch unspezifisch in ihrer Wirkung, noch wurde ihre Wirksamkeit zunehmend geschwächt.
Was stattdessen geschah, war eine fortschreitende Veränderung der untersuchten Bevölkerung – ursprünglich nur die Behinderten und deutlich deprimiert; im Laufe der Jahre immer mehr Menschen mit milderen Depressionen, vielleicht reaktiv auf das Leben, Enttäuschungen und Demoralisierung.
Der Drang, weitere Studien durchzuführen und die Indikationen für die Anwendung von Antidepressiva zu lockern, führte dazu, dass sie bei vielen Menschen untersucht wurden, die sie möglicherweise überhaupt nicht benötigen und die eine außergewöhnlich hohe Placebo-Ansprechrate aufweisen.
Insbesondere nach 1980 übertraf die Nachfrage nach archetypischen, auf Arzneimittel ansprechenden Studienpatienten ihre rechtzeitige Versorgung. Studien, die Schwierigkeiten bei der Rekrutierung hatten, nahmen weniger kranke Patienten auf und senkten so den durchschnittlichen Unterschied zwischen Drogen und Placebo. Da die monatliche Rekrutierung in den meisten der heutigen Studien fortschreitet, nimmt der Unterschied zwischen Drogen und Placebo und seine statistische Signifikanz stark ab, nachdem die ersten ≈1 / 3 (von etwa ≈150) Patienten pro Gruppe aufgenommen wurden. Patienten, die nicht wirklich oder nicht sehr depressiv sind, werden gezogen, um das Studium abzuschließen.
Die Patienten, die jetzt klinische Studien durchführen, unterscheiden sich von denen vor 1965: 1) viel weniger depressiv (nicht melancholisch, nicht wahnhaft, nicht selbstmörderisch, viel weniger funktionelle Behinderung 2) Diagnose nach Checklisten-Kriterien, nicht durch tägliche Beobachtung in einem geschlossenen Lebensraum mit Aufmerksamkeit zu klinischer Signifikanz und; 3) durch Reklame rekrutierte Patienten. Das beunruhigende Paradox besteht darin, dass viele Studienteilnehmer wahrscheinlich keine Pillentherapie brauchen, während diejenigen, die dies wirklich tun, oft als zu krank, zu selbstmörderisch, zu unnachgiebig, zu komorbid oder als Freiwillige ausgeschlossen werden.
In den späten 1990er Jahren stellten Dr. Ghosh und ich den ersten Bericht vor, der schlussfolgerte, dass Placebo in etwa 50% der Studien in der modernen FDA-Datenbank ungefähr so wirksam wie Antidepressivum war.
Diese Daten stimmten jedoch nicht mit meinen eigenen früheren Erfahrungen und den Befunden in der Literatur überein, dass Antidepressiva der ersten Generation (TCAs) bei der Behandlung von depressiven Depressionen deutlich besser waren als Placebo.
Warum waren Antidepressiva plötzlich so viel weniger Placebo überlegen? Zwei mögliche Erklärungen: TCAs sind vielleicht effektiver als SSRIs und / oder SSRIs werden bei zunehmend weniger erkrankten Patienten getestet.
Bei Empfang von Imipramin kehrten 40% der schwer, endogen, melancholisch depressiven Patienten wieder normal ein; 35% mehr zeigten klinisch signifikante Verbesserung; und der Rest antwortete überhaupt nicht. Dies sind sehr befriedigende Ergebnisse bei sehr kranken Patienten, die nicht in einem Kontinuum mit normaler Traurigkeit waren und eine sehr niedrige Placebo-Ansprechrate hatten.
Der Vorteil der Medikation gegenüber Placebo hat jedoch im Laufe der Jahre abgenommen, da sich die Studien auf weniger depressive Patienten mit SSRI-ähnlichen Medikamenten verlagerten.
Dies bedeutet nicht, wie einige Kritiker behaupten, dass Antidepressiva nicht für Depressionen arbeiten. Es bedeutet nur, dass sie im Durchschnitt notwendig und spezifisch wirksam für die mehr Behinderung von Depressionen sind und dass sie kaum Placebo schlagen.
Die biologische Psychiatrie war ein Opfer der Propaganda, die weit verbreitet ist, dass Pillen für alle Probleme des Lebens benötigt werden und eine Antwort darauf haben. Es wurde durch die Untersuchung von Populationen, die viel zu heterogen in Bezug auf Anzeichen, Symptome und Unfähigkeit sind, robuste und homogene biologische Marker und pathophysiologische Mechanismen aufzudecken, untergraben.
Man könnte meinen, dass die Theorien von Norepinephrin, Serotonin und Dopamin jetzt nicht mehr tragbar sind und die schlechte Behandlungsreaktion bei fragwürdig depressiven Patienten die Forscher dazu anregt, potenzielle Biomarker bei Patienten mit leicht zu beurteilender Depression zu untersuchen, die eine aktivere Behandlung favorisieren. Trotz ihrer möglichen Schäden und Unannehmlichkeiten, aber angesichts ihrer beträchtlichen Vorteile, müssen wir den TCAs vielleicht einen zweiten Blick aus der Forschungsperspektive geben.
Wie können wir Gepiron verstehen? Ist es nur ein teures Placebo für Menschen, die im Allgemeinen keine Medikamente benötigen? Die vorliegenden Wirksamkeitsdaten sind nicht überzeugend. Am wahrscheinlichsten wird es eine einfache Droge für die Primärversorgung sein, um zu verschreiben, Patienten schnell aus dem Büro zu bekommen, so dass Stapel von Papierkram erledigt werden können. Zu seinen Werbespots: Ich kann bereits beruhigende Soundtracks hören, die hinter animierten Cartoons von Serotoninmolekülen spielen, die freudig in ihre bestimmten Rezeptoren eindringen. "
Vielen Dank, Dr. Kramer, dass Sie Ihren Reichtum und Ihre Erfahrung geteilt haben. Ich habe zwei Gedanken, die auf Ihren Bemerkungen aufbauen.
Die FDA soll die Arzneimittelindustrie regulieren und die Öffentlichkeit vor ineffektiven und unsicheren Medikamenten schützen. Früher war es ein einigermaßen wirksamer Filter, der nur etwa ein Drittel der Medikamente genehmigte.
All das hat sich geändert. Die FDA steht jetzt unter enormem Druck, die Überprüfung zu beschleunigen und billigt fast jedes vorgeschlagene Medikament, selbst wenn die eigenen Berater eine Ablehnung empfehlen. Gepirone und die nutzlose / unsichere weibliche Viagra sind nur die deutlichsten Beispiele, dass Pharma jetzt den Zulassungsprozess dominiert.
Die FDA ist im Grunde mehr ein Marketinginstrument von Pharma als eine ausgewogene Regulierungsbehörde. Unwirksame / unsichere Medikamente bekommen einen FDA-Legitimationsstempel, den sie höchstwahrscheinlich nicht verdienen.
Der neue Direktor der FDA hat beispiellose Interessenkonflikte aufgrund einer engen Beziehung zur Pharmaindustrie. Dies kann zum Guten oder zum Schlechten führen. Die pessimistische Ansicht ist, dass er die FDA noch weiter in die Pharma-Falle ziehen wird. Die optimistische Ansicht ist, dass er das Richtige tun wird, weil er legitim und unter besonderer Wachsamkeit vom Kongress, der Öffentlichkeit, den Medien und der Ärzteschaft ist. Er kennt sicher alle Tricks, Ecken und Winkel und könnte einen großartigen Job machen, sollte er sich dazu entscheiden.
Der nächste Punkt scheint zu offensichtlich, um es zu sagen, aber nichtsdestoweniger braucht er dringend eine Aussage. Nur Menschen, die eindeutig klinisch depressiv sind und eindeutig Antidepressiva benötigen, sollten in Forschungsstudien einbezogen werden und Antidepressiva im klinischen Alltag einnehmen. Die Depression wurde zu nachlässig diagnostiziert – ermutigt durch die lockere DSM-Definition, durch den Wunsch von Pharma, Produkt zu pushen; durch gehetzte Ärzte; und durch die Hoffnung der Menschen auf eine schnelle Lösung für die Probleme des Lebens.
Warnung: Wenn Sie bereits ein Antidepressivum einnehmen, sollten Sie es nicht abrupt abbrechen. Sie können das Medikament benötigen, wenn Ihre Depressionen handlungsunfähig, wiederkehrend oder anhaltend waren. Und selbst wenn Sie es nicht brauchen, kann der Entzug schwierig sein und erfordert ärztliche Aufsicht.
Wenn Sie sich depressiv fühlen, aber noch nicht auf Antidepressivum sind, informieren Sie sich rechtzeitig und konsultieren Sie sich, bevor Sie beginnen. Depressive Depression erfordert fast immer ein Antidepressivum, mild meist nicht (wachsames Warten oder Psychotherapie sind bessere erste Wahl). Die Entscheidung, ein Antidepressivum zu beginnen, ist eine ernste Entscheidung, die nach einer kurzen Untersuchung mit einem Hausarzt nicht leichtfertig getroffen werden sollte.
