CBT für Essstörungen: Eine noch nicht erfolgreiche Geschichte

Der Beweis für CBT für Essstörungen ist schwächer als Sie vielleicht gedacht haben.

Behandlung der Essstörung: Der Status quo

Es scheint oft, dass mit Magersucht noch niemand eine Ahnung hat. Sie können eine Person vom Rand zurückfüttern und es wird eine echte Erholung starten, aber das gleiche für einen anderen und eine ganze Menge körperlicher Unannehmlichkeiten und tiefgründigen Groll auslösen, so dass auf Entlastung Gewichtsverlust der unvermeidliche nächste Schritt ist. Eine Person könnte jahrelang eine Gesprächstherapie führen, die schließlich zu einem Durchbruch führt, der Dinge sinnvoll genug macht, um eine Verhaltensänderung und daraus resultierende größere Verbesserungen hervorzurufen, während die Akkumulation von Einsichten auf Einsicht die Lähmung, die um sie herum entsteht, nicht bricht essen, ja es stärkt es nur. Ähnliches gilt für alle anderen Essstörungen, obwohl die Verwertungsquoten noch niedriger und die Sterblichkeitsraten für Magersucht höher sind als für den Rest.

Ich habe vor kurzem eine Essstörungstherapie entdeckt, die seit 20 Jahren besteht und eine Remissionsrate von 75% (für Anorexie und andere Essstörungen) erreicht, über die aber seltsamerweise niemand zu sprechen scheint. Die Fortsetzung dieses Posts wird erklären, warum wir darüber reden müssen: Was es anders macht, was wir noch nicht verstehen, was dies für die Zukunft der Behandlung von Essstörungen bedeuten könnte. Aber zuerst müssen wir den Status quo verstehen. Dies beinhaltet, sich in einige der düstereren Tiefen zu vertiefen, in denen Studien über Essstörungen derzeit durchgeführt und berichtet werden. Bear mit mir durch die Zahlen und die Definitionen. Das ist wichtig. Ein sehr echter Teufel liegt in diesen Details.

Probleme mit der Theorie: Körper-Geist-Trennung

• Persönlichkeitsmerkmale derer, die Essstörungen überwinden
• Essstörungen, Trauma und PTBS, Teil 1
• Was ist der Zusammenhang zwischen Essstörungen und Trauma?
• Warum Selbstmord-Hotlines allein nicht ausreichen
• Die Verbindung zwischen Binge Eating und Suicide

Beginnen wir mit der Theorie, die der Behandlung von Essstörungen zugrunde liegt. Ein großer Teil des Versagens, mehr Fortschritte zu machen, ist, glaube ich, auf Scheuklappen zurückzuführen, wenn man über Körper und Geist nachdenkt. Essstörungen werden meist als “Geisteskrankheiten” klassifiziert, aber wie ich schon oft betont habe (zum Beispiel hier), sind sie ein schönes Beispiel für die Unzulänglichkeit der harten Abgrenzung zwischen geistig und körperlich: das Essen oder Nicht essen und seine physischen Wirkungen sind ebenso entscheidend für die Krankheit wie die psychischen Störungen und untrennbar von ihnen. Aber die Geschichte der Anorexiebehandlung (und in geringerem Maße die Behandlung der anderen Essstörungen) ist eine Geschichte von Oszillationen zwischen Extremen: Konzentration auf das Physische auf Kosten des Psychologischen (Nachfütterung und / oder medikamentöse Behandlung mit minimaler psychotherapeutischer Unterstützung) oder auf der psychologischen auf Kosten der physischen (psychiatrische Gespräche Therapien fördern keine Verhaltensänderung).

CBT versucht, Geist und Körper wieder zusammenzubringen

Die klinische Methode, die am explizitesten versucht hat, diese Geist-Körper-Lücke zu überbrücken, ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT). Die Überbrückung ist im Namen vorhanden: Sowohl die Wahrnehmung (was der Geist tut) als auch das Verhalten (was der Körper tut) stehen im Mittelpunkt. Dieses Verhalten, nicht der Körper, ist der nicht-kognitive Pol hier ist ziemlich aussagekräftig. Die wichtigsten Änderungen, die am Körper vorgenommen werden, geschehen über Verhaltensänderungen: bei Magersucht, vor allem durch mehr Essen; in Bulimie durch Stoppen Binging und Reinigung; etc. Die Betonung von Verhaltensursachen und nicht von deren körperlichen Auswirkungen trägt dazu bei, dass die persönliche Handlungsfähigkeit im Mittelpunkt steht: Wenn körperliche Veränderungen bei der Magersucht ohne eine initiierende persönliche Verhaltensänderung wie bei der Sondenernährung (manchmal gegen den Willen des Patienten) auftreten, kann es sein, dass die Aussichten auf dauerhafte positive Veränderungen jeglicher Art werden reduziert. CBT konzentriert sich also auf das, was Sie direkt ändern können, und gibt Ihnen Werkzeuge dafür.

• Gefährliches Essen ist ein Problem in High-Level-Sport geworden
• Das Geheimnis des Erfolgs: Senken Sie Ihre Erwartungen
• Vereinigung für Frauen in Psychologie adressiert DSM-5 Anliegen
• Fashion Model Gesundheitsrichtlinien fallen kurz
• Ein Knochen der Auseinandersetzung: Osteoporose und Gewicht

Wie ich in meinem Beitrag beschrieben habe, wie und warum man mit der Genesung beginnt und in einem Buchkapitel über Feedback-Schleifen beim Lesen und ungeordneten Essen näher kommt, versteht das CBT-Modell für Essstörungen Denkmuster, Emotionen, Stimmungen, Verhaltensweisen, und physische Zustände als untrennbar, und es versteht jede therapeutische Intervention als das Ziel des gesamten miteinander verbundenen Systems. In jeder Phase der Behandlung und zu jedem Zeitpunkt einer Behandlungssitzung können Patient und Therapeut eher aus der Verhaltensrichtung oder mehr aus der kognitiven Richtung in dieses System eindringen: Sie bringen Ihre Frühstückszeit um eine Stunde nach vorne sagen wir, oder um herauszufinden, was zu deinem “Gefühl dick” gerade jetzt beiträgt. Jeder hat Auswirkungen auf den anderen und auf alles andere, was Teil der Gedanken-Körper-Rückkopplungsschleife ist, die Sie sind – und Ihre Krankheit.

Nun, dies ist die Theorie der CBT, und die Praxis kann sie mit unterschiedlichen Schwerpunkten und Blindpunkten widerspiegeln. Einige Praktizierende vernachlässigen den Aspekt der Gewichts-Wiederherstellung, einige erlauben es, alles andere zu überschatten, und manche finden vielleicht ein angemessenes Gleichgewicht, das sich mit fortschreitender Genesung verändert. In meiner eigenen Erfahrung mit “verbesserter” oder personalisierter, transdiagnostischer CBT für Essstörungen (CBT-E) mit Chris Fairburns Team in Oxford war das ursprüngliche Ziel das einfache Verhalten , mehr zu essen (insbesondere 500 kcal pro Tag mehr) Welcher Weg sich auch immer am besten anfühlte. Das dubiose Ernährungsgleichgewicht meiner Ernährung, die lange Zeit vor der einzigen Mahlzeit spät in der Nacht, die geheimnisvolle Abgeschiedenheit von allem – diese Dinge könnten warten. Die Theorie war, dass sie sich von selbst lösen oder effektiver angesprochen werden würden, sobald sich die grundlegende Unterernährung ein wenig verbessert hätte. Und das schien zu sein: Experimente mit abwechslungsreicheren Lebensmitteln, wieder mit anderen Menschen zu essen, früher am Tag zu essen, alles passierte in den folgenden Wochen und Monaten mit unterschiedlichem Tempo, Leichtigkeit und gezielter Ermutigung .

Wohl aber nahm ich den härtesten Schritt alleine, indem ich meine eigenen Verhaltensweisen änderte: indem ich die 2 kg ohne Unterstützung wiedererlangte, musste ich in das Programm aufgenommen werden. Wenn jemand, der an Magersucht leidet, genug Überzeugung in seinem eigenen Wunsch hat, nicht länger krank zu sein, um ohne Hilfe wesentlich mehr zu essen, wird er wahrscheinlich signifikante Verbesserungen machen, unabhängig von der späteren Unterstützung. Nichtsdestoweniger bin ich dort, wo so viele andere nicht sind, besser geworden, und ich möchte die Bedeutung eines Teils dessen, was dazu beigetragen hat, nicht herunterspielen. (Und da es sich um ein reales Leben mit einer Stichprobengröße von 1 handelt, kann ich niemals das kontrollierte Experiment machen, das mir erlauben würde zu wissen, was mit einem entfernten Teil passiert wäre.)

Als ich diesen Beitrag recherchierte, habe ich eine Menge über CBT entdeckt, die für mich überraschend und enttäuschend war. Aber während Sie weiterlesen, nehmen Sie bitte nicht meine Kritik daran, wie CBT derzeit praktiziert wird, und berichteten als Gründe, die Gelegenheit zur CBT-Behandlung nicht zu nutzen, wenn Sie eine Essstörung haben und Ihnen CBT zur Verfügung steht. Der Sinn dieses Beitrags ist es zu erklären, was besser in Behandlung und Forschung getan werden könnte, und um die Fortsetzung zu einer wichtigen Alternative zu CBT zu motivieren. Denken Sie daran, dass Statistiken nichts über das Individuum aussagen und dass Ihre Erfahrung mit kognitiver Verhaltenstherapie, wie bei mir, ein äußerst positiver Beitrag zur vollständigen Genesung sein könnte. Magersucht sucht immer nach Wegen, um zu überleben, und es ist eine ziemlich sichere Wette, dass es besser ohne Behandlung als mit Behandlung überleben wird. Und die Tatsache, dass Geist-Körper-Interaktionen in einem CBT-Framework ernst genommen werden, macht es besser als Paradigmen, in denen diese Interaktionen vernachlässigt werden.

CBT Wirksamkeit für Bulimie ist relativ schwach – und seine Präsentation manchmal irreführend

Auf dem Papier scheint also eine Version von CBT der Weg nach vorne zu sein: eine Methode, die den Dualismus von Geist und Körper endlich überwindet und die beiden wieder zusammenfügt. Aber die empirischen Ergebnisse sind nicht annähernd so leuchtend, wie wir es erwarten könnten. Jüngste Studien zur Bulimie berichten von Remissionsraten von etwa 45% und einer Rückfallrate von einem Jahr von etwa 30% (Södersten et al., 2017). Dies sind Schätzungen von SÖDERSTEN und Kollegen auf der Grundlage einer umfassenden Überprüfung jedes Papiers über CBT für Essstörungen seit Fairburn 1981 Bericht. Diese Remissionsrate ist großzügiger als Hay et al. (2009) 37% und liegt im Einklang mit Lampard und Shabanee (2014) zwischen 30% und 50%. Wenn eine Remissionsrate von 45% nicht zu schlecht erscheint, bedenken Sie, dass 1) es sich um eine Remission handelt, von der wir sprechen, nicht von einer Genesung; und 2) wenn in 30% der Fälle die Remission bereits innerhalb eines Jahres einem Rückfall gewichen ist, ist fraglich, ob es jemals Remission genannt hätte. Wie ich zeigen werde, wären die Standarddefinitionen von Remission und Genesung lachhaft, wenn sie nicht so ärgerlich wären. Und die Rückfallstatistik ist nicht nur besorgniserregend hoch, sondern auch teilweise durch beunruhigende Methoden verdeckt.

Zunächst einmal ist es erwähnenswert, dass es in CBT-Studien bei Essstörungen etwas Monopol gibt. Chris Fairburn ist an praktisch allen Studien beteiligt, und unabhängige Replikationen sind selten. Der erste Versuch von einem war von Katherine Halmi und Kollegen im Jahr 2002. Sie berichtete über eine Rückfallrate von 44% innerhalb von vier Monaten nach Beendigung der CBT, so dass nur 14% von 194 Patienten in Remission waren. Für die vermeintlich herausragende Behandlung von Bulimie ist das eine verdammt vernichtende Feststellung. Als Antwort darauf erklärten Fairburn und Cooper in einem Brief an das Archiv of General Psychiatry (das Journal, das Halmis Veröffentlichung veröffentlichte), dass in ihren Studien die Rate des Rückfalls mit einer äquivalenten Remissionsrate unter denjenigen Teilnehmern übereinstimmt, die noch nicht vollständig waren asymptomatisch am Ende der Behandlung “. Das heißt, die Headline-Remissionsraten werden erreicht, indem diejenigen, die einen Rückfall erleiden, durch die gleiche Anzahl ersetzt werden, die nach dem Ende der Behandlung einen Remissionsrückstand haben. Es ist für mich zutiefst bizarr, dass sie dies als positiv darstellen, um Halmis Ergebnissen entgegenzuwirken. Was ist hier eigentlich los?

Die Studie, die Fairburn und Cooper im Brief aus dem Jahr 2003 zitiert haben, um diesen Punkt über die Rückfallremission “Matching” zu bestätigen, ist Stuart Agras und seine Kollegen “Multizentrischer Vergleich kognitiver Verhaltenstherapie und zwischenmenschlicher Psychotherapie bei Essstörungen” (2000). Dieselbe Strategie wird auch in neueren Studien zur Bulimie angewandt, wie Stig Poulsen und Kollegen “Randomisierte kontrollierte Studie für psychoanalytische Psychotherapie versus kognitive Verhaltenstherapie für Bulimia nervosa” (2014). (Fairburn ist ein Autor auf beiden Papieren.) Sehen wir uns diese beiden etwas genauer an.

Agraset al. berichten, dass am Ende der Nachuntersuchung (dh nach 12 Monaten) 21 (66%) der 32 Personen, die sich nach der Behandlung mit CBT (29% der Gesamtmenge) erholt hatten, “wieder gesund wurden”. Das heißt, 11 (34%) hatten einen Rückfall erlitten. In der Zwischenzeit wurden 6 (oder 29%) der 21 Personen, die nach der CBT eine “Remission” erlitten hatten, und 4 von denen, die dies nicht getan hatten, am Ende des Follow-ups als “wiederhergestellt” eingestuft. 21 + 6 + 4 = 31, nur eine weniger als die ursprüngliche “wiederhergestellte” Summe. Dieses Ergebnis wird im folgenden Liniendiagramm dargestellt, das den starken Eindruck vermittelt, dass die 32 und die 31 sich auf dieselben Personen beziehen.

Prozentuale Anzahl der Teilnehmer, die sich bei jeder Behandlung mit dem Status “Absicht, zu behandeln” und “Abschluss” erholt haben. Signifikante Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen sind angegeben. Aus Agras et al., 2014, p. 464.

Quelle: Agras et al. 2000, Archiv der Allgemeinen Psychiatrie

Ein transparenterer Weg zur Darstellung der Daten wäre die Verwendung von Balkendiagrammen, die uns nicht in die Irre führen, dass jede Kategorie dieselben Teilnehmer enthält.

Zahlen (a) und Prozente (b) der Teilnehmer, die sich erholt, remittiert und keine Veränderung gemäß den in Agras et al., 2000, dargestellten Zahlen zeigten.

Quelle: Emily Troscianko

Stattdessen kehren einige der Menschen, die sich “erholen”, zurück; etliche, die in “Remission” waren, erholten sich; und einige von denen, die noch krank waren, “erholten sich”. Dies gibt mir ein starkes Gefühl, dass keines dieser Ergebnisse viel bedeutet. Vermutlich, wenn so viele der “wiedergefundenen” Menschen innerhalb eines Jahres einen Rückfall erleiden, ist es wahrscheinlich, dass ein großer Teil derjenigen, die sich bei der Nachuntersuchung “erholt” haben (nachdem sie entweder am Ende der Behandlung remittiert oder nicht), rückfällig ist Menschen wurden überhaupt nicht weiter verfolgt. Wenn es gewesen wäre, hätten wir einfach mehr Rückfälle gesehen, die durch mehr Ersatz maskiert wären? Wo endet der Zyklus der Instabilität?

Bei Bulimie bleibt das gleiche Muster bei Poulsen et al. (2014): Auch hier ist es aufgrund der Darstellung der Ergebnisse nahezu unmöglich, den individuellen Fortschritt eines Patienten zu verfolgen. Das Liniendiagramm stellt eine nette Geschichte dar, die aussieht wie die universelle Aufrechterhaltung des Genesungsstatus bei der Nachuntersuchung, die sich jedoch, wenn man sich in die Details vertieft, völlig anders aussieht und die Ergebnisse von Agras et al. Hier waren 42% (15) mit CBT behandelte Patienten (von denen nur 28 die Behandlung abgeschlossen hatten) am Ende der Behandlung in Remission, und 44% (16) waren noch nach weiteren 19 Monaten in Remission, aber diese waren nicht die gleichen 15. Nur 10 (66%) derjenigen, die in Remission waren, blieben so, dh 5 (34%) erlitten einen Rückfall; während 6 (29%) derjenigen, die am Ende der Behandlung immer noch banging und purging waren, durch Follow-up remittiert worden waren. Es ist auch erwähnenswert, dass 11 (39%) derjenigen, die die CBT abgeschlossen haben, während der Nachbeobachtungszeit eine zusätzliche Behandlung (von undefinierten Arten) erhalten haben.

Prozentsatz der Patienten, die in den letzten 28 Tagen keine Essattacken oder Spülung gemeldet haben, und mittlere Essstörungsuntersuchung (EDE). (N = 70; fehlende Werte durch letzte übertragene Beobachtung ersetzt.)

Quelle: Poulsen et al. 2014, American Journal of Psychiatry

Interessanterweise wurde dieses hübsche, aber irreführende Liniendiagramm in der Leitartikelausgabe der Zeitschrift Poulsen und Kollegen (Hollon und Wilson, 2014) wiedergegeben und wird in einem so genannten “bemerkenswerten” Papier besonders hervorgehoben:

Wenn jede Figur eine Geschichte erzählt, ist die Geschichte, die von der linken Seite der zweiten Figur im veröffentlichten Artikel erzählt wird (die Anzahl der Teilnehmer, die nicht mehr gefüttert oder gereinigt werden) die dramatischste, die wir in der Literatur gesehen haben […] [Es ist] wichtig, um die Potenz der erweiterten KVT und die beeindruckende Aufrechterhaltung der Veränderungen während der 19-monatigen Nachbeobachtung hervorzuheben. (S. 13)

Diese Figur erzählt zwar eine Geschichte, aber leider nicht die, die die Redaktion gerne hätte. Sie erwähnen besonders die Ehrlichkeit der Autoren, wenn sie die unerwartete Überlegenheit von CBT gegenüber psychoanalytischer Psychotherapie berichten, und sagen: “Wir begrüßen die Offenheit der leitenden Ermittler dafür, dass sie so offen in ihrer Darstellung der Ergebnisse sind” (S. 15). Die Ironien sind vielschichtig.

Die Unterscheidung zwischen Remission und Genesung ist verschwommen, und beide Begriffe sind Übertreibungen.

Die offensichtliche Schlussfolgerung aus all dem ist, dass die Kriterien für “Remission” und “Erholung”, die hier angewendet werden, so unzureichend sind, dass die Erreichung beider Faktoren kein verlässlicher Prädiktor für eine echte und dauerhafte Erholung ist. Agraset al. Definieren Sie Remission als Binge-Essen und Spülen weniger als zweimal pro Woche für 28 Tage und Erholung als nicht binging oder purging für 28 Tage. Poulsenet al. Sprechen Sie über “Beendigung von Essattacken und Spülung” und verwenden Sie auch das 28-Tage-Kriterium. Es gibt hier eine merkwürdige Asymmetrie, da die DSM-V-Definition von Bulimie erfordert, dass Binge- und Puring-Maßnahmen drei Monate lang durchgeführt wurden, nicht nur eine. Warum sollten wir die Definition von Genesung so viel laxer machen als die von Krankheit – es sei denn, wir versuchten, die Wirksamkeit einer Behandlung zu demonstrieren, für die wir ein Interesse an der Validierung hatten?

Diese Definitionen – sowohl die für die Remission als auch die für die Genesung – lassen mich mich fragen: Wie viel Sinn hat es, sicherzustellen, dass man Ergebnisse erhält, die man so massieren kann, dass sie wie publizierbare Erfolge aussehen? Jemand zu entschuldigen, der sich in den letzten 28 Tagen nicht angefressen oder sich übergeben hat, ist wie das Feiern der Flucht vor einem sinkenden Schiff, ohne aus dem Komfort deines Hubschraubers heraus zu merken, dass sie in haiverseuchtem Wasser stecken Meilen von Land und ihr Rettungsboot kann ein Loch darin haben.

Eine “Erholungsrate” von 29% gefolgt von 34% Rückfall (wie von Agras et al. Berichtet) ist das Gegenteil von eindrucksvoll. Ebenso (eine andere Möglichkeit, ihre Ergebnisse zu parsen) ist die Tatsache, dass die Häufigkeit von Binging in den letzten vier Wochen des Nachbeobachtungszeitraums bei 34% der Patienten stieg und bei 19% der Patienten abnahm. (Die Berechnungen für den Anstieg: 11 [Rückfall nach “Genesung”] + 7 [remittiert nach der Behandlung dann rückfällig] = 18/53 = 34%. Und für die Abnahme: 4 [nicht am Ende der Behandlung, aber ‘wiedergewonnen’ bei Follow-up] + [am Ende der Behandlung remittiert und durch Follow-up erholt] = 10/54 = 19%.) Insgesamt kommen Södersten und Kollegen (2017) zu dem Schluss, dass “über Remission, Rückfall und Langzeit-Remission berichtet wird Auswirkungen von CBT sind nicht schlüssig ‘(S. 178) beginnt, wie die Definition von Diplomatie aussehen.

Wie wir in der Studie von Halmi et al. Von 2002 gesehen haben, die keine solchen Maskierungstechniken verwendet, sind die Ergebnisse drastisch weniger positiv. Aber in ihrer Reaktion auf Fairburn (2003) können Sie fühlen, wie sie unbeholfen rückwärts laufen, um zu versuchen, dass ihre Ergebnisse besser klingen als sie waren. Sie behaupten, dass ihre Definition von “Abstinenz” von Bing-and-Puring für 28 Tage “hochsensibel” sei und darauf besteht, dass die meisten ihrer Patienten “wirklich sehr gut” seien, auch wenn sie dieses Kriterium nicht erfüllten. 25% “klinisch beeinträchtigt”. Der Brief kommt zu dem Schluss, dass “diese Befunde definitiv das Vorkommen von CBT als potente Behandlung von Bulimia nervosa unterstützen und nicht unterminieren.” Diese verschleierte, unterwürfige Sprache steht in krassem Gegensatz zu der stumpfen Schlussfolgerung, die in der Zusammenfassung zur ursprünglichen Arbeit festgehalten wurde: “Vier Monate nach der Behandlung hatten 44% der Patienten einen Rückfall erlitten. […] Die Wirksamkeit früherer zusätzlicher Behandlungsmaßnahmen muss mit gut konzipierten Studien großer Proben bestimmt werden. ”

CBT für Anorexie ist auch enttäuschend.

CBT für Bulimie funktioniert also für manche Menschen, aber für viele andere ist es nicht – oder ist nicht gegeben, weil die Behandlung durch kaum zu verteidigende Definitionen von Erfolg vorzeitig beendet wird. Auf keinen Fall wenden alle Studien die zweifelhaften Rückfall-Verschleierung-Methoden an, aber die Tatsache, dass irgendjemand etwas tut, lässt uns darüber nachdenken, welche anderen fragwürdigen Taktiken in der Forschung oder ihrer Berichterstattung in diesem Bereich verwendet worden sein könnten. Und natürlich sehen selbst diese ernsthaft massierten Graphen nicht gerade beeindruckend aus. Also was ist mit Anorexie? Es ist noch viel früher, wenn es darum geht, CBT (oder die “verbesserte” Version, CBT-E) zur Behandlung von Anorexie zu verwenden, und die Ergebnisse sind bis jetzt deutlich gemischt, wobei die Patienten typischerweise zunehmen, aber nicht normal und relativ hoch Abbrecherquoten (bis zu 37%) und signifikante Rückfalltrends während (lückenhafter, ziemlich kurzfristiger) Nachbeobachtung (Dalle Grave et al., 2013; Fairburn et al., 2013; Touyz et al., 2013; Calugi et al., 2015; Calugi et al., 2017). (Dalle Grave et al., 2014 erzielen bessere Ergebnisse; ich komme zu dieser Beobachtung in der Folge zu diesem Beitrag zurück.) (Falls Sie sich wundern, hat eine andere derzeit beliebte Behandlung, familiäre Therapie, vielversprechende Ergebnisse für Jugendliche mit kurze Vorerkrankung (Le Grange et al., 2008), aber es gibt keine übereinstimmenden Beweise dafür, dass es wirksamer ist als andere Behandlungen, und Rückfälle oder zusätzliche Behandlungen werden oft in der Nachbeobachtungsphase beobachtet (Lock et al., 2010; Le Grange et al., 2014).)

Kaum ein Follow-up wird über ein oder zwei Jahre hinaus durchgeführt, und wenn dies geschieht, können die Ergebnisse fragwürdig sein. Zum Beispiel, eine Überprüfung 2017 (Södersten et al., 2017, S. 182) beobachtet, dass “In einer Langzeit-Follow-up-Studie [Carter et al., 2011], 12 von 19 Patienten mit einem relativ hohen durchschnittlichen BMI = 17,3 , abgeschlossene CBT. Es wurde berichtet, dass die Patienten im Durchschnitt 6,7 Jahre später einen normalen BMI hatten (= 20,2), aber da dieses Ergebnis fünf Patienten umfasste, die die Behandlung nicht abschlossen, sind die Ergebnisse schwer zu interpretieren. Dies spiegelt die Probleme wider, die wir in den Bulimie-Studien untersucht haben: eine signifikante Instabilität zwischen der Behandlung und dem Follow-up, wobei Diskrepanzen unerklärt blieben.

Insgesamt sind die Daten unvollständig und widersprüchlich, und bei den “Genesungsraten” von etwa 30% bleiben die Ergebnisse der CBT für Anorexia nervosa enttäuschend. Diese Enttäuschung muss jedoch im Kontext der noch schlechteren Ergebnisse anderer Therapien für Anorexia nervosa verstanden werden “(Waller, 2016). Glenn Waller stellt fest, dass bei anderen Behandlungen nur etwa 30% der Patienten am Ende der Behandlung eine Remission erreichen. Und die Remission selbst ist, wie immer, mit enttäuschender Laxheit definiert (siehe meine Diskussion des Problems der drastisch niedrigen BMI-Kriterien für “Erholung” hier).

Inkonsistenz ist auch hier ein ernstes Problem: Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung der Ereignisse nach der Behandlung von Anorexie (Khalsa et al., 2017, S. 6) kam zu dem Schluss, dass “das Hauptergebnis dieser Überprüfung darin besteht, dass es fast so viele Definitionen von Rückfällen gibt. Remission und Genesung, da es Studien über sie gibt. Angesichts der Tatsache, dass es Forschern in der Regel gelingt, sich auf die Definition der Störungen selbst zu einigen, würde man auch eine Einigung über ihre Lösung oder Rückkehr erwarten – und wenn eine solche Vereinbarung nicht vorhanden ist, sind Hintergedanken leicht zu vermuten. Khalsa und Kollegen machen vernünftige Vorschläge für die Einhaltung von Definitionen und Folgeprotokollen, und es wird interessant sein zu sehen, ob sie angenommen werden oder nicht.

Was schließlich die genauen Wege zur Veränderung angeht, ist es keineswegs klar, dass die durch CBT oder CBT-E erzielten Ergebnisse tatsächlich die Ergebnisse der hypothetischen Mechanismen sind; Insbesondere für CBT-E gibt es Hinweise darauf, dass die Behandlungsmodule, die dem Selbstwertgefühl und den zwischenmenschlichen Problemen dienen sollten, die Verbesserungen, die in diesen Dimensionen beobachtet wurden, nicht tatsächlich vorantreiben (Lampard und Shabanee, 2015).

Das ist alles ziemlich entmutigend. Ich finde es ein wenig desorientierend, wenn man bedenkt, wie positiv meine eigenen Erfahrungen mit CBT-E waren, wie wenig CBT-Forschung für Anorexie erforscht wird und wie weit die Ergebnisse von der Forschung, die durchgeführt wurde, zuverlässig positiv sind. Langjährige experimentelle Interventionen zu betreiben, ist natürlich ein schwieriges Unterfangen, und Menschen mit Krankheiten werden nicht immer besser werden. Aber wenn wir an anderen Menschen forschen, müssen wir sowohl bei der Durchführung als auch bei der Veröffentlichung der von uns durchgeführten Forschung besondere Sorgfalt walten lassen.

Die Geschichte endet hier leider nicht unglücklich. Die nächste Folge hat mich von einem Herbstbesuch an der Universität von Kalifornien in eine Stockholmer Klinik im letzten Frühlingsschnee geführt. Es gibt uns einen Hauch größerer Hoffnung, einige interessante Fragen und einige dringende nächste Schritte. Sie können es hier lesen.

Verweise

Agras, WS, Walsh, BT, Fairburn, CG, Wilson, GT und Kraemer, HC (2000). Ein multizentrischer Vergleich von kognitiver Verhaltenstherapie und interpersoneller Psychotherapie bei Bulimia nervosa. Archive der Allgemeinen Psychiatrie , 57 (5), 459-466. Open-Access-Volltext hier.

Calugi, S., Dalle Grave, R., Sartirana, M. und Fairburn, CG (2015). Zeit zur Wiederherstellung des Körpergewichts bei Erwachsenen und Jugendlichen, die eine kognitive Verhaltenstherapie für Anorexia nervosa erhalten. Journal of Eating Disorders , 3 (1), 21. Freier Volltext hier.

Calugi, S., El Goch, M., und Dalle Grave, R. (2017). Intensive erweiterte kognitive Verhaltenstherapie für schwere und anhaltende Anorexia nervosa: Eine Längsschnittstudie. Verhaltensforschung und Therapie , 89 , 41-48. Paywall-geschützter Journaleintrag hier.

Carter, FA, Jordan, J., McIntosh, VV, Luty, SE, McKenzie, JM, Frampton, C., und Joyce, PR (2011). Die langfristige Wirksamkeit von drei Psychotherapien für Anorexia nervosa: Eine randomisierte, kontrollierte Studie. International Journal of Eating Disorders , 44 (7), 647-654. Direkter PDF-Download (endgültige Version) hier.

Dalle Grave, R., Calugi, S., Conti, M., Doll, H., und Fairburn, CG (2013). Stationäre kognitive Verhaltenstherapie für Anorexia nervosa: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Psychotherapie und Psychosomatik , 82 (6), 390-398. Open-Access-Volltext hier.

Dalle Grave, R., Calugi, S., El Goch, M., Conti, M. und Fairburn, CG (2014). Stationäre kognitive Verhaltenstherapie für Jugendliche mit Anorexia nervosa: Sofort- und längerfristige Wirkungen. Frontiers in Psychiatry , 5 , 14. Open-access Volltext hier.

Fairburn, C. (1981). Ein kognitiv-behavioraler Ansatz zur Behandlung von Bulimie. Psychologische Medizin, 11 , 707. Paywall-geschützter Tagebucheintrag hier.

Fairburn, CG, und Cooper, Z. (2003). Rückfall in Bulimia nervosa. Archiv der Allgemeinen Psychiatrie , 60 (8), 850. Paywall-geschützter Tagebucheintrag hier.

Fairburn, CG, Cooper, Z., Doll, HA, O’Connor, ME, Palmer, RL und Dalle Grave, R. (2013). Verbesserte kognitive Verhaltenstherapie für Erwachsene mit Anorexia nervosa: Eine UK-Italien-Studie. Verhaltensforschung und Therapie , 51 (1), R2-R8. Open-Access-Volltext hier.

Halmi, K., Agras, S., Mitchell, J., Wilson, T. und Crow, S. (2003). Rückfall in Bulimia Nervosa-Antwort. Archive der Allgemeinen Psychiatrie , 60 (8), 850-851. Paywall-geschützter Journaleintrag hier.

Halmi, KA, Agras, WS, Mitchell, J., Wilson, GT, Crow, S., Bryson, SW und Kraemer, H. (2002). Relapse Prädiktoren von Patienten mit Bulimia nervosa, die Abstinenz durch kognitive Verhaltenstherapie erreicht haben. Archiv der Allgemeinen Psychiatrie , 59 (12), 1105-1109. Open-Access-Volltext hier.

Hay, PJ, Bacaltchuk, J., Stefano, S., und Kashyap, P. (2009). Psychologische Behandlungen für Bulimia nervosa und Bingeing. Cochrane Database Systematic Review, 4, CD000562. Paywall-geschützter Journaleintrag hier.

Hollon, SD und Wilson, GT (2014). Psychoanalyse oder kognitive Verhaltenstherapie für Bulimia nervosa: Die Spezifität der psychologischen Behandlungen. American Journal of Psychiatry , 171 (1), 13-16. Open-Access-Volltext hier.

Khalsa, SS, Portnoff, LC, McCurdy-McKinnon, D. und Feusner, JD (2017). Was passiert nach der Behandlung? Eine systematische Übersicht über Rückfall, Remission und Erholung bei Anorexia nervosa. Journal of Eating Disorders , 5 (1), 20. Freier Volltext hier.

Lampard, AM, und Shabbanee, JM (2015). Die kognitiv-behaviorale Theorie und Behandlung von Bulimia nervosa: Eine Untersuchung von Behandlungsmechanismen und zukünftigen Richtungen. Australischer Psychologe , 50 (1), 6-13. Paywall-geschützter Journaleintrag hier. Direkter PDF-Download (Vorabdruck) hier.

Le Grange, D., Accurso, EC, Lock, J., Agras, S. und Bryson, SW (2014). Frühe Gewichtszunahme prognostiziert Ergebnis in zwei Behandlungen für jugendliche Anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders , 47 (2), 124-129. Open-Access-Volltext hier.

Le Grange, D., und Eisler, I. (2009). Familieninterventionen bei jugendlicher Anorexia nervosa. Kinder- und Jugendpsychiatrische Kliniken , 18 (1), 159-173. Paywall-geschützter Journaleintrag hier.

Lock, J., Le Grange, D., Agras, WS, Moye, A., Bryson, SW, und Jo, B. (2010). Randomisierte klinische Studie zum Vergleich einer familienbasierten Behandlung mit einer auf Jugendliche ausgerichteten Einzeltherapie für Jugendliche mit Anorexia nervosa. Archiv der Allgemeinen Psychiatrie , 67 (10), 1025-1032. Open-Access-Volltext hier.

Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, SI, Folke, S., Mathiesen, BB, Katznelson, H. und Fairburn, CG (2014). Eine randomisierte kontrollierte Studie der psychoanalytischen Psychotherapie oder kognitive Verhaltenstherapie für Bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry , 171 (1), 109-116. Open-Access-Volltext hier.

Södersten, P., Bergh, C., Leon, M., Brodin, U. und Zandian, M. (2017). Kognitive Verhaltenstherapie bei Essstörungen versus Normalisierung des Essverhaltens. Physiologie und Verhalten , 174 , 178-190. Volltext-PDF hier.

Troscianko, ET (2016). Feedback beim Lesen und Essstörungen. In M. Burke und ET Troscianko (Hrsg.), Kognitive Literaturwissenschaft: Dialoge zwischen Literatur und Kognition (S. 169-194). New York: Oxford Universitätspresse. Zusammenfassung hier. Google Bücher Vorschau hier.

Touyz, S., Le Grange, D., Lacey, H., Hay, P., Smith, R., Maguire, S., … und Crosby, RD (2013). Behandlung schwerer und lang anhaltender Anorexia nervosa: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Psychologische Medizin , 43 (12), 2501-2511. Paywall-geschützter Journaleintrag hier.

Waller, G. (2016). Jüngste Fortschritte in psychologischen Therapien für Essstörungen. F1000Forschung , 5. Open-Access-Volltext hier.