"The Dex Diaries" ist eine Blog-Serie, die die Geschichte des off-label-Einsatzes von pränatalem Dexamethason bei kongenitaler adrenaler Hyperplasie entschlüsseln soll. (Wenn Sie nicht sicher sind, wovon ich rede, können Sie mehr in Slate oder Buzzfeed lesen, oder laden Sie kostenlos unseren sehr lesenswerten neuen Peer-Review-Artikel über die Geschichte dieses Drogenkonsums herunter.) Im ersten Dex-Tagebuch , Kiira Triea sprach von ihren eigenen Erfahrungen, dass ihr Leben durch eine Geschlechtsentwicklung verändernde pränatale Droge radikal verändert wurde. Hier erkläre ich, warum wir 2010 die Bundesregierung gebeten haben, zu untersuchen, was mit pränatalem Dexamethason für CAH vor sich ging.
Sich an das FBI zu wenden, war eine radikale Tat. Ich hatte es vorher noch nie getan, und meines Wissens hatte keiner der 31 Kollegen, die es mit mir gemacht hatten. Aber was wir sahen, schien so absolut unverschämt, wir waren nicht sicher, was wir sonst tun sollten. Wichtig war, dass wir nicht die ersten waren, die es gesehen hatten, und diejenigen, die es gesehen hatten – Kliniker und Patientenvertreter, die in der Betreuung von Kindern mit angeborener Nebennierenhyperplasie (CAH) aktiv waren – hatten offensichtlich versucht, das ethische Zugunglück aufzuhalten. Etwas musste getan werden, um die schwangeren Frauen, ihre Kinder und ihre Ärzte zu schützen, von denen viele ahnungslose Teilnehmer zu sein schienen.
Als ich anfing, die Off-Label-Verwendung von pränatalem Dex für CAH zu untersuchen, habe ich es notwendigerweise durch zwei historische Linsen gemacht. Die eine historische Linse stammt aus meiner eigenen Arbeit über die Geschichte der medizinischen Behandlung von Menschen, die mit atypischer Geschlechtsentwicklung geboren wurden, einschließlich "zweideutiger" Genitalien. Aus dieser Sichtweise kannte ich die lange Geschichte allgemein gut gemeinter Misshandlungen, die Lügen, unnötige medizinische Verfahren, Sexismus und Heterosexismus und entsetzliche "medizinische Wissenschaft" mit sich brachten.
Die zweite historische Linse, die mir das binokulare Sehen ermöglichte, stammte aus meiner Arbeit, die die Geschichte von DES und Thalidomid an aufstrebende Ärzte lehrte.
Ab den 1950er Jahren wurde Thalidomid in Europa als Beruhigungsmittel und zur Behandlung von Übelkeit, einschließlich morgendlicher Übelkeit, eingesetzt. Als die FDA von der William S. Merrell Company aus Cincinnati die Genehmigung einholte, landete die Anwendung auf dem Schreibtisch eines Dr. Frances Oldham Kelsey, der zufälligerweise so einen wissenschaftlichen Hintergrund hatte, dass sie sich fragte, ob es wirklich so war sicher.
Dr. Kelsey untersuchte Thalidomid hartnäckig und stellte fest, dass er in Europa mit erschreckenden Geburtsfehlern – einschließlich fehlender, missgebildeter und fehlgelagerter Gliedmaßen – bei in utero exponierten Kindern in Verbindung gebracht werden konnte. Es ist wahrscheinlich sicher zu sagen, dass die Vereinigten Staaten, wenn es nicht für Dr. Kelsey gewesen wäre, Tausende von verletzten Kindern zu den zehntausend in Europa hinzugefügt hätten, lange bevor irgendjemand herausfand, dass alles auf Thalidomid zurückzuführen war.
Tragischerweise hatte der Fall von DES keine Frances Kelsey. DES ist ein synthetisches Hormon, das zwischen 1938 und den 1970er Jahren auf Rezept zwischen fünf und zehn Millionen schwangeren Frauen verabreicht wurde. Manchmal gaben Ärzte Frauen DES, weil sie dachten, dass es Schwangerschaften bei Frauen mit Fehlgeburten verlängern könnte, aber, wie Nancy Langston in ihrem grandiosen Buch "Toxic Bodies" berichtet, vermarkteten Pharmafirmen, die DES verkauften, es auch an Ärzte mit der Behauptung, dass es " eine normale Schwangerschaft normalisieren. "
1971 wurde eine Gruppe von Ärzten in Boston alarmiert, dass ein sehr seltener Vaginalkrebs bei jungen Frauen in der Region auftauchte. Nachdem die Mutter eines Opfers vermutet hatte, dass der Krebs ihrer Tochter durch das DES verursacht wurde, das die Mutter während der Schwangerschaft eingenommen hatte, verglichen die Ärzte die Mädchen, die an Krebs erkrankt waren, mit einem altersentsprechenden Paar, bei dem dies nicht der Fall war. Die Mutter des Opfers hatte Recht. Millionen von Frauen und Männern, die DES in utero ausgesetzt waren, könnten geschädigt worden sein. Viele Tausende sind an Krebserkrankungen gestorben, die auf die Verwendung von DES in der Schwangerschaft zurückzuführen sind, und Zehntausende haben weitere medizinische Probleme, einschließlich der Fruchtbarkeit. (Weitere Informationen finden Sie unter DES-Aktion.)
Heute, vor allem wegen DES und Thalidomid, sollen vor allem bei schwangeren Frauen alle Arten von Schutzmaßnahmen rund um die medizinische Forschung ins Spiel kommen. Wir glauben nicht nur philosophisch, dass das Experimentieren mit schwangeren Frauen die moralischen und wissenschaftlichen Gleichungen der medizinischen Forschung stark verkompliziert – obwohl sie es tut. Die Ärzte haben gelernt, dass der Einsatz von Medikamenten bei Frauen während der Schwangerschaft ihren Kindern auf unvorhersehbare Weise schaden kann.
Aus diesem Grund war ich erstaunt, als ich Ende 2009 in pränatales Dexamethason für CAH sah, um herauszufinden, dass dieser off-label Drogenkonsum, der explizit die fötale Entwicklung signifikant verändern sollte, in den USA völlig außerhalb der Perspektive eingesetzt wurde kontrollierte, langfristige klinische Studien. Dies war besonders schockierend angesichts der Tatsache, dass fast 90% der exponierten Feten nicht einmal den Zustand der Besorgnis hatten (CAH mit 46, XX).
Ich konnte schnell sehen, dass ich nicht der Einzige war, mit offenem Kiefer. Wie wir in unserem Journal of Bioethical Inquiry zeigen , hatte ein erfahrener Kliniker nach dem anderen das Äquivalent gesagt: "Um Gottes Willen, tu das nicht außerhalb der wissenschaftlich und ethisch strengsten Art von Studie, die man sich vorstellen kann!" 2001, der Amerikaner Academy of Pediatrics ermahnte sogar ausdrücklich den Hauptvertreter des pränatalen Dexamethason für CAH, Dr. Maria New, sich an die Geschichte zu erinnern. In der führenden Zeitschrift Pediatrics zu Dr. New schreiben, bestanden sie darauf:
"Die Maxime" First do no harm "erfordert einen vorsichtigen, langfristigen Ansatz. Aus diesem Grund stimmt das Academy Committee einstimmig zu, dass die pränatale Glukokortikoidtherapie bei CAH auf Zentren begrenzt sein sollte, die kontrollierte prospektive Langzeitstudien durchführen. Die Erinnerung an die Tragödien, die mit der pränatalen Anwendung von Diethylstilbestrol (DES) und Thalidomid verbunden sind, verlangt nicht weniger. "
Die Akademie wurde von einer medizinischen Gesellschaft nach der anderen in diesen Forderungen nach diesen wissenschaftlichen und ethischen Garantien begleitet. (Details hier.) Aber es scheint, dass Dr. New nie eine der Familien, die sie in pränatales Dexamethason sprach, in prospektive, kontrollierte Langzeitstudien aufgenommen hat, obwohl sie bis 2003 behauptete, "über 600 schwangere Frauen" behandelt zu haben gefährdet. "Ihr Antrag auf ein Fortsetzungsstipendium für das NIH aus dem Jahr 2001, das wir über das Informationsfreiheitsgesetz (FOIA) erhalten hatten, zeigte eine Tabelle, in der sie an 2144 Fällen von" pränataler dx [Diagnose] und Behandlung in Familien in Gefahr. "
New hat gelegentlich versucht, Kurzzeit-Schwangerschaftstests und retrospektive ("Rückblick") Stichprobenuntersuchungen an in utero behandelten durchzuführen, teilweise um zu sehen, wie sie sich in Bezug auf Geschlecht und sexuelle Orientierung herausstellten. Aber nirgendwo konnte ich die Art von strengen wissenschaftlichen und ethischen Schutzmaßnahmen finden, die für die Art von Experiment vorgesehen waren, wo man sieht, ob man die fötale Entwicklung mit einer pränatalen Droge verändern kann!
Was mich und meine Kollegen am meisten störte und was uns bewegte, die FBI-Agenten zu nennen, war das Nebeneinander zweier Dinge: (1) Dr. New, der die Droge potenziellen Patienten als "sicher für Mutter und Kind" bekannt gab, und ( 2) ihre gleichzeitige Suche und Erlangung von Bundeszuschüssen, um eine retrospektive Studie zu machen, um zu sehen, ob es wirklich sicher war.
Wie konnte sie schwangeren Frauen sagen, dass es in Sicherheit war, wenn sie staatliche Mittel einnahm, um zu sehen, ob es sicher war?
Bevor ich etwas unternahm, schrieb ich an Dr. New – der mich mindestens ein Jahrzehnt lang kannte – und fragte sie, ob sie mir das Einverständnisformular zeigen sollte, das sie benutzte. Sie antwortete nicht. Ein paar Wochen später konfrontierte Dr. Eric Vilain von der UCLA Dr. New bei einem medizinischen Meeting in Miami und fragte sie vor einem großen Publikum, wie die informierte Einwilligung aussah – was erzählte sie den Müttern? Sie hat ihn abgewimmelt. (Ein Arzt erzählte mir später, dass in diesem Moment das Zimmer verstummte.) Ich versuchte es, konnte aber auch nicht herausfinden, ob IRB (Ethik-Boards) für schwangere Frauen an der Klinik von Dr. New vorhanden waren .
Zu diesem Zeitpunkt – Anfang 2010 – hatte ich das Gefühl, etwas Radikales tun zu müssen. Alle diese Ärzte, die New für all diese Jahre herausforderten, hatten keine Wirkung. Ich habe damals versucht, ein Buchmanuskript zu verfassen, dessen These lautet, dass die Suche nach Beweisen einen ethischen Imperativ darstellt – dass die Verfolgung und Verwendung von Beweisen absolut notwendig ist, um in der Wissenschaft, in der Medizin und in der Medizin Gutes zu tun Demokratie. Ich dachte irgendwie, dass alle vernünftig empfanden.
Also dachte ich mir, wenn wir den Beweis-Spießrutenlauf den großen Erwachsenen einfach wegwerfen würden – den Bundesbehörden, die beschützt wurden, schwangere Frauen vor schlechten und / oder im Wesentlichen nicht akzeptierten Drogenexperimenten zu schützen -, würde alles repariert werden. Die ethische und wissenschaftliche Travestie würde aufhören. Und ich hätte am Ende des Buches eine schöne Geschichte darüber, wie Vernunft sich in einer wissenschaftlichen Demokratie durchsetzen kann und wird.
Im Februar 2010, mit meiner hervorragendsten Kollegin Ellen Feder von der Amerikanischen Universität, die als unser korrespondierender Autor führte, schrieben 32 von uns aus 28 Institutionen zusammen an die FDA und das Office of Human Research Protection (OHRP), die Alarm schlagen. In unseren besorgniserregenden Briefen erkundigten wir uns ausdrücklich, was Dr. New an den medizinischen Fakultäten von Cornell und Mount Sinai mit pränatalem Dexamethason für CAH unternahm.
Im September 2010 reagierte das FBI mit einem Memo, das im Wesentlichen darauf hinauslief, dass "nichts zu sehen ist". In unserem Journal of Bioethical Inquiry berichten Ellen und ich (zusammen mit der Anwältin Anne Tamar-Mattis) darüber Die eigenen Untersuchungsergebnisse der Regierung zusammen mit den veröffentlichten Aufzeichnungen und NIH-Zuschussmaterialien von Maria New weisen deutlich darauf hin, dass wir die ganze Zeit recht hatten: dass dies ein phänomenal unethischer und unwissenschaftlicher Lauf über vielleicht tausende von schwangeren Frauen war, mit einer Droge, die die Verschreiber immer gekannt hatten würde ändern – hatte immer beabsichtigt , die Entwicklung des Fötus zu ändern.
Im nächsten Dex-Tagebuch werde ich erklären, wie viele Geburtshelfer wahrscheinlich keine Ahnung hatten, wozu sie Parteien wurden. Wenn Sie jetzt mehr erfahren möchten, können Sie unseren Artikel, den Buzzfeed-Artikel, den Slate-Artikel, meine Antwort auf Mount Sinais neueste Abmilderung lesen oder auf die Website gehen, die ich für die Triage-Informationen eingerichtet habe.