Im Dezember 2014 veröffentlichte ich einen Blog mit dem Titel “Kognitives Defizit bei bipolarer Störung”. Wenn Sie dies noch nicht getan haben, kann es hilfreich sein, das Stück zu überprüfen, da sein Inhalt nützliche Hintergrundinformationen zu dieser Blog-Installation bietet.
Das kognitive Defizit kann eines der schwierigeren Langzeitergebnisse des Lebens mit Bipolarität sein. Beispiele für die Art von Defiziten, die von Individuen erfahren werden, sind Schwierigkeiten mit dem sprachlichen Arbeitsgedächtnis (Worterfassung), Schwierigkeiten bei der Planung, Priorisierung und Organisation von Verhalten (Exekutivfunktion), Probleme mit der Beibehaltung des Gelesenen oder Gehörten sowie die Erfahrung von leicht gedämpfte oder verlangsamte Denkprozesse (Federman, 2014)
Die Erfahrung bipolarer kognitiver Defizite wird von Individuum zu Individuum sehr unterschiedlich sein, ebenso wie der Einfluss der Krankheit auf das Leben der Menschen. Das kognitive Defizit, das über die Zeit anhält, reicht von einer leichten, fast nicht wahrnehmbaren Beeinträchtigung bis zum entgegengesetzten Ende des Kontinuums, wo soziale und berufliche Einschränkungen funktionelle Schwierigkeiten schaffen, die mit einer langfristigen Behinderung vereinbar sind. In der Tat, für diejenigen, die neu bei der bipolaren Diagnose sind, ist die Möglichkeit des krankheitsbedingten kognitiven Verfalls eine beängstigende Möglichkeit.
Das Beste, was wir in Bezug auf die Vorhersage von kognitivem Defizit tun können, ist zu verstehen, dass es eine positive Korrelation zwischen bipolaren Symptomen mit höherer Schärfe und der Entwicklung von kognitivem Defizit gibt. Dies bedeutet, dass diejenigen mit einer Geschichte von akuteren bipolaren Stimmungssymptomen eher kognitive Defizite erleben. Umgekehrt wird es bei Personen mit leichterer Symptomschärfe im Verlauf ihrer Erkrankung weniger wahrscheinlich sein, dass sie eine kognitive Beeinträchtigung erfahren.
Die Vorstellung von kognitivem Defizit ist sehr bedenklich für die neu diagnostizierte, besonders für diejenigen, deren bipolarer Beginn zwischen den späten Teenagerjahren und den mittleren Zwanzigern auftritt, wenn so viel mit Identitätskonsolidierung und Vorbereitung auf die Zukunft geschieht. Die bipolare Diagnose selbst ist schwierig genug für den jungen Erwachsenen zu akzeptieren, geschweige denn die Möglichkeit, dass die Krankheit von einem gewissen Grad des kognitiven Verfalls begleitet sein kann. Die spezifische Frage, die ich in diesem Blog stelle, lautet daher: Inwieweit sollten die Probleme der potenziellen kognitiven Beeinträchtigung mit dem späten Jugendlichen oder jungen Erwachsenen diskutiert werden, der gerade die Diagnose einer bipolaren Störung erhalten hat?
Meine Antwort … allmählich, vorsichtig und zu gegebener Zeit.
Denken Sie an Julia, eine 19-jährige Frau, die Mitte April ihres ersten Studienjahrs für fünf Tage wegen schnell einsetzender manischer Symptome in ein Krankenhaus eingeliefert wurde. Sie nahm Unvollständigkeiten in ihren Kursen und kehrte nach Hause mit einem Plan zurück, ihre Kursarbeit über den Sommer zu beenden und Prüfungen bis Ende Juli zu nehmen. Ende Mai war sie jedoch zu einer starken depressiven Episode vorgedrungen. Sie nahm immer noch einige niedrig dosierte Antipsychotika sowie einen Stimmungsstabilisator und ihr Denkprozess wurde von den Drogen sowie von den Auswirkungen ihrer Depression abgestumpft. Sie hatte keine Ahnung, wie sie sich rechtzeitig zusammenreißen würde, um ihre verbleibende Schularbeit anzugehen. Aber viel größer war ihre Angst vor der Realität des Lebens mit bipolarer Störung.
Eine psychiatrische Diagnose passte nicht gut zu Julias Erzählung. Sie war eine konsequente A-Schülerin in der Highschool gewesen – war immer motiviert gewesen, es gut zu machen. Sie würde in Zeiten hohen Stresses Angst bekommen, aber größtenteils war es überschaubar und nicht etwas, das ihr in den Weg kam. Sie hatte eine gute Beziehung zu beiden Eltern. Dad war Mathematikprofessor an einer nordöstlichen Universität. Er konnte in den Wintermonaten trübe werden, aber Anfang März waren viele Menschen im Nordosten des Grauens müde. Mom war eine High-School-Bibliothekarin, auch anfällig für Angst. Julia hatte einen jüngeren Bruder im Alter von 14 Jahren, der mit normalen jugendlichen Junior High-Concerns zu tun hatte. Mit anderen Worten, die meisten Dinge in ihrem Leben fühlten sich ziemlich normal an. Julia hatte einen mütterlichen Cousin ersten Grades mit Bipolarität, aber da sie an der Westküste gelebt haben, hat sie ihre Cousine nicht oft gesehen und die Diagnose war einfach nicht auf ihrem Radar als etwas, um das sie sich sorgen musste.
Aber im Alter von 19 war es da. Sie fühlte sich dabei platt und sie war nicht in der Nähe, wieder aufzustehen.
Julias Erfahrung ist nicht so untypisch für den kürzlich diagnostizierten jungen Erwachsenen mit bipolarer Störung. Es fühlt sich wirklich so an, als wäre es zu viel, um es aufzunehmen. Es ist zu groß für eine Identitätsänderung, an die man sich in einem kurzen Zeitraum anpassen kann.
In Julias zweitem Schuljahr lernte sie nach einem zusätzlichen Semester, in dem sie noch nicht eingeschult war, auf die harte Tour, dass Drogen und Alkohol bei der Bipolarität nicht gut funktionierten. Glücklicherweise konnte sie das Semester retten, indem sie nach einem holprigen Start zwei Kurse abbrach. Sie bekam auch gute Hilfe von einem Universitätsberater, der eine Menge Arbeit mit bipolaren Studenten gemacht hatte.
In Julias Juniorjahr sah sie eine kurze hypomanische Spitze, nachdem ihr Schlafzyklus während einer Spring Break-Auslandsreise mit der Familie unterbrochen wurde. Zum Glück hatte sie bei Bedarf Notfallmedikamente, Antipsychotika. Sie hatte auch einen Psychiater, der eine ausgezeichnete Arbeit geleistet hatte, um ihr zu helfen, eine weitere manische Episode abzuwenden, indem sie telefonisch während verschiedener schlafentzogener, stimmungsaufgelöster Tage in Irland auf Medikamente reagierte.
Zu der Zeit, als Julia ihr Studium mit einem Abschluss in Informatik beendete, hatte sie wenig Zweifel an der Präsenz ihrer Bipolarität. Sie lebte mit einer überarbeiteten Version von Selbst, die Medikamente enthielt, zweimonatliche Besuche bei ihrem Psychiater und realistische Erwartungen, dass ihre Stimmungsintensität sie selbst mit entsprechenden Medikamenten immer wieder von Zeit zu Zeit entgleisen könnte. Sie war nicht glücklich darüber, aber sie war an einem ganz anderen Ort als damals, als sie zum ersten Mal auf die Manie stieß, die sie in die Bipolarität brachte.
Ich habe Julia zum ersten Mal gesehen, als sie 26 war. Ihre letzten zwei Jahre waren relativ stabil. Sie hatte einen Master in Angewandter Computerprogrammierung absolviert und arbeitete bei einer Startup-Softwarefirma. Sie suchte Hilfe aus zwei Gründen: 1) sie war kürzlich umgezogen und wollte eine fortwährende unterstützende Verbindung mit einer Psychologin aufbauen, und 2) sie war besorgt über ihre kognitive Fähigkeit, die Arbeit in ihrem gewählten Bereich zu machen.
Julia hatte nie an ihren intellektuellen Fähigkeiten gezweifelt. Abgesehen davon, wie sie während depressiver Episoden funktionierte, war ihr Lernen, Gedächtnis, analytisches Denken und Informationsbeschaffung immer leicht gefallen. Aber in ihrer aktuellen Arbeitsumgebung fühlte Julia sich ständig in der Nähe von anderen, die schneller Kodierungslösungen erreichten als sie. Sie räumte ein, dass sie erst zwei Jahre nach dem Master-Studium war und mit einigen Kollegen zusammenarbeitete, die seit einigen Jahrzehnten im Außendienst tätig waren. Aber selbst in Bezug auf ihre Alterskohorte sah sie, dass sie ihre Anforderungen an die Arbeit, die irgendwie über sie hinausging, unabhängig davon, wie viel zusätzliche Zeit sie hineinlegte, wahrnahm. Sie spürte, dass das, was ihr leicht fiel, war jetzt viel mehr Aufwand. Und das war nicht nur auf den Arbeitsplatz beschränkt.
Julie war besorgt darüber. Sie wusste auch, dass, da ihre Stimmung nicht erhöht oder depressiv war, die Schwierigkeiten, die sie erlebte, wahrscheinlich nicht auf Störungen durch akute Stimmungssymptome zurückzuführen waren, die ihre Funktion beeinträchtigten. Sie hatte auch mit ihrem Psychiater über diese Probleme gesprochen und beide waren relativ sicher, dass ihre Medikamente einen therapeutischen Nutzen mit minimalen Nebenwirkungen hatten. Und außerdem waren die Medikamente, die sie gerade nahm, nicht anders als das, was sie in den letzten anderthalb Jahren eingenommen hatte. Das Problem war, dass sich ihre Selbsterfahrung veränderte.
Ungefähr sechs Wochen nach Beginn unserer Therapiebeziehung begann ich mit Julia über das mögliche Vorhandensein eines frühen kognitiven Defizits im Zusammenhang mit ihrer Bipolarität zu sprechen. Dies war ein Schock für sie, da sie zuvor nicht ähnliche Gespräche mit ihren früheren Anbietern psychischer Gesundheit geführt hatte. Sie war sich nicht bewusst, dass das Risiko bestand. Um Julia dabei zu helfen, sich dieser Möglichkeit zu stellen, ermutigte ich sie, einige wissenschaftliche Literatur über kognitives Defizit und Bipolarität zu rezensieren, auf die sie online zugreifen konnte.
Sie tat es, und im Tandem mit unseren Sitzungen traf die Realität ihrer Gegenüberstellung sie hart, so wie wir es erwarten würden. Was bedeutet das alles in Bezug auf ihre aktuellen und zukünftigen beruflichen Probleme? Wenn ihre gegenwärtigen Kämpfe das kognitive Defizit darstellten, wie schlimm würden die Dinge weitergehen? Wie könnten die Dinge in 10 oder 15 Jahren aussehen?
Also, zurück zu meiner ursprünglichen Frage – in welchem Ausmaß sollten diese Fragen mit Julia im Laufe ihrer sich abzeichnenden Krankheit diskutiert worden sein? Wenn ich Julia in den College-Jahren gesehen hätte, hätte ich wahrscheinlich nicht an die Probleme herangetreten, zum Teil aufgrund der Tatsache, dass sie zu dieser Zeit keine kognitiven Schwierigkeiten hatte. Sie war bereits mit enormen Veränderungen ihrer Identität, ihres Lebensstils und ihrer Selbstversorgung konfrontiert. Sie kämpfte angemessen darum, die neue Realität des Lebens mit der Bipolarität zu integrieren. Wir hätten auch nicht wissen können, ob Julia irgendein kognitives Defizit entwickeln würde oder wann es auf der Bühne erscheinen würde. Wäre es sinnvoll gewesen, das Ausmaß, in dem sie sich als junge erwachsene Studentin überwältigt und verzweifelt fühlte, weiter zu intensivieren? Wahrscheinlich nicht.
Andererseits, wenn ich Julia während ihrer Studienzeit gesehen hätte und sie mir spezifische Fragen zu möglichen kognitiven Implikationen ihrer Erkrankung gestellt hätte, wäre ich ihr wahrhaftig ehrlich gewesen. Der Hauptunterschied hier ist, dass sie die Diskussion mit mir initiiert hätte, die Bereitschaft signalisiert, die Information aufzunehmen.
Mein Punkt ist, dass es wichtig ist, die Bereitschaft einer Person zu beurteilen, Informationen über die Bipolarität zu erhalten und zu integrieren, zumal wir über etwas sprechen, das für einen neu diagnostizierten jungen Erwachsenen mit bipolarer Störung unsicher und unbestimmt ist. Ich finde auch, dass die Symptome des kognitiven Defizits von ähnlichen Präsentationsproblemen schwer zu unterscheiden sind, die medikamentöse Nebenwirkungen oder kognitive Störungen durch Stimmungsintensität widerspiegeln können. Das Letzte, was ich mir wünschen würde, wäre ein Patient, der zu ungerechtfertigten negativen Schlussfolgerungen über sich selbst gelangt, bevor er genug Erfahrung mit der Krankheit hatte, um zu wissen, wie sie betroffen wären.
Ich möchte klarstellen, dass ich nicht für eine breitere Verzögerung plädiere, die die Einführung von psychoedukativem Material für Menschen im Frühstadium der Behandlung ihrer Bipolarität betrifft. Ich denke, es ist sehr wichtig, wesentliche psychoedukative Informationen als Teil des frühen Behandlungsansatzes mit Bipolarität zur Verfügung zu stellen. Der Vorbehalt, den ich vorschlage, ist, dass Probleme des kognitiven Defizits schrittweise und nicht zu Beginn der Diagnose eines jungen Erwachsenen angegangen werden.
Interessante Randnotiz hier – ich finde oft, dass junge Erwachsene resistent sind, viel über Bipolarität zu lernen. Während meiner frühen Sitzungen mit bipolaren College-Studenten leite ich sie in Richtung Online-Ressourcen über bipolare Störung und es ist nicht ungewöhnlich, dass, wenn ich zurück zu meinem Vorschlag kreisen und erkundigen Sie sich nach ihren Reaktionen, ich lerne, dass sie das Lesen nicht getan haben oder nur haben gegeben die materielle oberflächliche Überprüfung. Auch dies ist ein weiteres Beispiel dafür, dass die meisten neu diagnostizierten jungen Erwachsenen nicht bereit sind, selbst die grundlegendsten Informationen über ihre Bipolarität zu integrieren.
Schauen wir uns ein anderes Beispiel an, in dem der Ansatz sehr anders war als bei Julia. Ein College-Student dritten Grades namens Greg, bei dem im Alter von 13 eine bipolare Störung diagnostiziert wurde. Er hatte seit seiner Kindheit mit emotionaler Flüchtigkeit zu kämpfen und war seit seinem 10. Lebensjahr in Psychiatrie. Greg hatte in den letzten fünf Jahren drei Krankenhausaufenthalte. Trotz der Herausforderungen seiner Krankheit hatte er es geschafft, die High School mit einer starken Note abzuschließen. In seinem ersten Jahr am College hatte er jedoch zunehmende Schwierigkeiten mit seinen Akademikern.
Sein Leseverständnis und seine Informationserinnerung schienen rückläufig zu sein und nach Abschluss des Herbstsemesters hatte er nur 2,6 GPA erreicht. Zum Zeitpunkt der Aufnahme gab es eine Reihe verschiedener möglicher Erklärungen für Gregs akademische Kämpfe. Sie waren: 1) negativer Einfluss von Lebensstil und psychosozialem Stress, 2) Störung der kognitiven Funktionen durch begleitende Stimmungssymptome, 3) kognitive Schwierigkeiten aufgrund von Medikamentennebenwirkungen, 4) frühes Auftreten von kognitivem Defizit oder 5) eine Kombination von mehreren diese Faktoren. Nachdem ich Greg in der Psychotherapie kennen gelernt und mehrere Male mit seinem Psychiater gesprochen hatte, wurde mir klar, dass die ersten drei Möglichkeiten keine starken Faktoren waren, die zu seinen gegenwärtigen Schwierigkeiten beitrugen. Ich habe Greg später auf eine Beurteilung des neurokognitiven Tests verwiesen, und seine Bewertungsergebnisse zeigten signifikante Bereiche anhaltender kognitiver Beeinträchtigung auf.
Als Greg und ich dieses Ergebnis verarbeiteten, verstand er die Implikationen und erkannte sogar an, dass es eine seiner Ängste gewesen war. Er war beunruhigt über die Ergebnisse, aber aufgrund seines frühen bipolaren Beginns, der starken Symptomschärfe und der hohen Rückfallhäufigkeit wusste Greg bereits, dass sein Leben von seiner bipolaren Störung stark beeinflusst wurde. Es war für ihn nicht so schwierig zu erfahren, dass seine Bipolarität seine kognitiven Funktionen beeinträchtigte und er daher in der Lage war, die Informationen leichter zu empfangen und zu verarbeiten als Julia. Im Wesentlichen war er weiter in seiner Akzeptanz und Integration der Begrenzungen, die durch seine Bipolarität verursacht wurden. In mancher Hinsicht musste er sein, seit der Verlauf seiner Krankheit schwerer war als der von Julia.
Ich möchte auch klarstellen, dass es Individuen gibt, die mit einer bipolaren Störung leben, die nie ein dauerhaftes kognitives Defizit erfahren wird. Es gibt auch solche, bei denen der Beginn kognitiver Schwierigkeiten ziemlich graduell ist und sich erst im mittleren Erwachsenenalter manifestieren kann. Das Vorhandensein eines anhaltenden kognitiven Defizits ist in der bipolaren Population nicht allgegenwärtig und das Ausmaß, in dem sich kognitive Symptome manifestieren und problematisch werden, wird für jedes Individuum variieren. Als Kliniker ist es meine Aufgabe, zu fragen, wann es angebracht ist, das Thema jedem Patienten zur weiteren Diskussion und Erforschung vorzustellen. Die Antwort wird für jeden Einzelnen einzigartig sein und mein leitender Auftraggeber wird sein, sensibel zu bleiben für den Umfang der Informationen, die jeder Mensch bereit ist zu empfangen und zu integrieren.
Für diejenigen, die weitere Informationen über das bipolare kognitive Defizit suchen, habe ich einige Open-Access-Links aus der neuesten wissenschaftlichen Literatur zur Verfügung gestellt:
Clinical Psychology Review – Kognitive Defizite bei bipolaren Störungen: Implikationen für Emotionen. 2018.
International Journal of Bipolar Disorder – Kognitive Funktion nach Stabilisierung von der ersten Episode Manie. 2017
Psychiatrische Zeiten – kognitive Beeinträchtigung bei Patienten mit bipolarer Störung: Auswirkungen auf psychosoziale Funktionen. 2007.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP ist in privater Praxis in Charlottesville, VA. Er spezialisiert sich auf die Arbeit mit Personen, bei denen eine bipolare Störung diagnostiziert wurde.
