"Wie kann die Regierung uns dazu bringen, eine Krankenversicherung abzuschließen? Was gibt ihnen das Recht? "
Als Elizabeth zu meiner Linken saß, während unser Flugzeug über den Wolken raste, war Elizabeth sichtlich verärgert über Obamacare. Sie fragte sich, warum die Rechnung so lang sein musste und warum Obama einen Plan befürwortete, der ihre Krankenversicherungskosten verdoppelte. Aber nichts ärgerte sie mehr als das individuelle Mandat.
Zumindest habe ich das, bis ich mit ihr länger gesprochen habe, und sie hat mir eine tiefgründige Wahrheit über die Einstellung der Menschen gegenüber dem Mandat und über Obamacare im Allgemeinen offenbart: Sie hat mir gezeigt, dass sie die Idee des Mandats einmal sehr mochte Sie erkannte ihre wichtige Rolle bei der Erreichung von Zielen, die Menschen auf allen Seiten des politischen Spektrums zutiefst berücksichtigen.
Wir flogen am Vortag, als der Oberste Gerichtshof seine mündlichen Argumente für Obamas Gesundheitsplan vorbrachte, nach North Carolina. Elizabeth hatte viel über das Mandat gehört. Sie las das Wall Street Journal regelmäßig, zum Teil, weil es für ihre Arbeit im Bankwesen so wichtig war. Und sie genoss es, Bill O'Reilly auf Fox News zu beobachten, aber nicht Hannity, die sie für "zu extrem" hielt. Sie war keineswegs eine konservative Extremistin. Sie hatte zum Beispiel große Bedenken in Bezug auf die Bankenbranche, und als Christ fühlte man, dass Einkommensungleichheit ein moralisches Problem ist, das keine der beiden Parteien effektiv angeht. Aber sie war entschieden republikanisch, kein Zweifel, und sie stimmte den meisten Leuten in dieser politischen Partei zu, dass Obamacare der Wirtschaft schadete. Und vor allem hielt sie das Krankenversicherungsmandat für "unamerikanisch".
Elizabeth und ich begannen über Obamacare zu diskutieren, weil sie sah, wie ich ein medizinisches Tagebuch las und fragte mich, was ich als Arzt über das Gesetz dachte. Ich sagte ihr, ich unterrichte einen Duplizierungskurs bei Duke über die Gesundheitspolitik, und dass ich mit dieser großen und komplexen Gesetzgebung, die in einem so komplizierten Gesetz fast unvermeidlich ist, vertraut bin.
Das ließ sie wissen, wie lang die Rechnung war, und sie fragte sich, warum es so komplex sein musste.
"Nun, lassen Sie uns nur einen Teil der Rechnung betrachten", sagte ich zu Professorin. "Der Gesetzentwurf zielt darauf ab, finanzielle Subventionen bereitzustellen, um den Menschen zu helfen, Versicherungen zu kaufen, die sie sich sonst vielleicht nicht leisten könnten. Das bedeutet, dass die Autoren des Gesetzes eine Liste erstellen mussten, wie viel sie die Menschen subventionieren würden, je nachdem, wie viel Geld sie verdienen und wie groß ihre Familie ist. Nur die Details dieser Subvention auszulegen, braucht eine Menge Worte. "
"Aber wenn es so lange dauert", fragte sich Elizabeth, "wie wird es irgendjemand lesen können, bevor sie wählen? Ich denke, es sollte ein Gesetz geben, das den Gesetzgeber dazu verpflichtet, nur über die von ihnen gelesenen Rechnungen abzustimmen, von Cover zu Cover. "
Ich habe sie nicht gefragt, wie lang diese Rechnung sein müsste. Stattdessen erklärte ich, dass die Gesetzgebung unter dieser Regel zum Stillstand kommen würde – dass die Gesetzgeber nicht die Zeit haben, jedes Wort jeder Rechnung, über die sie abstimmen, auszufüllen, sondern Mitarbeiter haben, die ihnen helfen, Details zu verstehen und sich auf Rechnungen zu konzentrieren sind in ihrer Expertise. Ich erklärte, dass ein Kongressabgeordneter, der sich beispielsweise auf Krankenversicherungsvorschriften spezialisiert hat, diesem Gesetz viel Aufmerksamkeit geschenkt hätte, während er sich auf seine Kollegen verlassen hätte, um ihn zu informieren, was zum Beispiel in den anstehenden Agrargesetzen vor sich geht.
Sie war zutiefst unzufrieden.
Dann beschwerte sie sich darüber, wie Obamacare die Kosten ihrer Krankenversicherung verdoppeln würde. Ich fragte sie, wo sie das gehört habe und warum sie denkt, dass es passieren würde. "Ich habe viele Analysen des Gesetzes gelesen, und niemand sagt so etwas wie eine Preissteigerung voraus", sagte ich ihr. "Und warum sollten die Demokraten eine Rechnung verabschiedet haben, die die Menschen so sehr verletzen würde?"
Sie war nicht überzeugt.
Sie war von allen meinen Argumenten für das Krankenversicherungs-Mandat nicht überzeugt. Ich erklärte zum Beispiel den Unterschied zwischen Brokkoli und Krankenversicherung, aber sie war weiterhin besorgt, dass die Regierung ihr Supermarktverhalten kontrollieren würde. Ich habe das Problem der Trittbrettfahrer diskutiert – wie Krankenhäuser verpflichtet sind, Patienten Notfallversorgung anzubieten und somit für ihre Versorgung zu bezahlen, wenn sie sich das nicht leisten können und keine Versicherung zur Deckung der Kosten haben. Tatsächlich war dieses Trittbrettfahrer-Problem der Hauptgrund dafür, dass die konservative Heritage Foundation bereits in den 1990er Jahren ein individuelles Mandat unterstützte.
Auf einer 0-100 Persuasionsskala erzielte ich so etwas wie ein -11.
Bis Elizabeth mir das eine Ding erzählte, das sie zugeben wollte, was sie an Obamacare mochte: "Ich mag es, dass es Versicherungsunternehmen nicht erlaubt, Menschen mit Vorerkrankungen die Versorgung zu verweigern."
Endlich: Gemeinsamkeit!
In den mündlichen Ausführungen des Obersten Gerichtshofs argumentierte die Obama-Administration, dass, wenn das individuelle Mandat als verfassungswidrig zurückgewiesen wird, das Gericht nicht das gesamte Gesetz wegwerfen muss. Aber es glaubte, dass das Gericht Elizabeths Lieblingsregel – das Verbot vorheriger Bedingungen – loswerden müsse. Der Grund für ihre Argumentation war, dass die Versicherungsgesellschaften, wenn sie verpflichtet sind, jeden zu nehmen, der ihnen als Kunde unabhängig von ihrer Gesundheit erscheint, bankrott gehen würden, weil so viele Leute einfach warten würden, bis sie krank werden, bevor sie eine Krankenversicherung abschließen. Das heißt, Versicherungsgesellschaften, die angemessene Prämien verlangen, werden von Kunden überschwemmt, die viel mehr kosten als die durchschnittlichen Kosten ihrer Prämie. Das nennen die Gesundheitsökonomen "adverse Selektion".
Mit anderen Worten, wenn Sie die Idee haben, dass jeder eine Versicherung bekommen soll, auch wenn er ohne eigenes Verschulden an Brustkrebs erkrankt ist, dann möchten Sie sichergehen, dass jeder eine Krankenversicherung bekommt. Denn wenn Sie das nicht tun, haben Versicherungsunternehmen nur zwei Möglichkeiten: Erstens können sie Prämien aufstocken, um die Kosten aller kranken Menschen zu decken. Oder sie können ihr Geschäft aufgeben. Eine private Krankenversicherung kann nicht erschwinglich sein, wenn wir die Versicherungsunternehmen dazu zwingen, alle Ankömmlinge aufzunehmen, es sei denn, wir finden einen anderen Weg, um sicherzustellen, dass alle zu ihnen kommen, ob sie krank oder gesund sind.
Das Obama-Team hat einen Fehler gemacht, das Mandat nicht als unabdingbaren Teil seiner Bemühungen zu vermarkten, die Versicherer davon abzuhalten, entweder die Deckung für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen zu verweigern oder Prämien zu verlangen, die für jeden unerreichbar sind. Zum Glück ist es nicht zu spät. Richter Kennedy, wahrscheinlich die entscheidende Stimme am Obersten Gerichtshof, weiß, dass es eine katastrophale Sache wäre, das Mandat niederzuschlagen, wenn wir die Gesetzgebung intakt lassen, um die Versicherungsgesellschaften zu zwingen, alle Ankömmlinge zu nehmen, ungeachtet der bereits bestehenden Gesundheit. Er weiß auch, dass das Verbot von Vorbedingungen – der populärste Teil von Obamacare – nicht vor Gericht der öffentlichen Meinung reflektiert wird.
Vielleicht ist die Aufrechterhaltung des individuellen Mandats der erste Schritt zur Akzeptanz von Obamacare in der Öffentlichkeit. Vielleicht werden sich die Elizabeths der Welt, wenn sie sich mit der Meinung des Obersten Gerichtshofs abstimmen, erkennen, dass wenigstens ein paar Seiten des Affordable Care Act ein wenig Sinn ergaben.
