Allen Frances, der Leiter von DSM-IV, betont, dass wir bei Veränderungen in DSM-5 vorsichtig sein müssen. Als erstes und letztes, so sagt er, sollte das Leitprinzip Do No Harm sein. Wir sollten uns darüber im Klaren sein, dass wir mit unseren DSM-Kategorien nicht die Wahrheit über Geisteskrankheiten herausfinden und daher pragmatische Konsequenzen betonen sollten. Forscher wie ich irren sich, wenn wir uns sorgen, ob eine Diagnose näher an der "Realität" liegt oder nicht; Das Wesen der Wahrheit ist nicht absolut, und wir sollten uns auf den Pragmatismus und das Prinzip "Do No Harm" konzentrieren.
Ich werde später auf den Begriff der Realität und der wissenschaftlichen Wahrheit zurückkommen, aber hier, in einem zweiteiligen Blogpost, möchte ich diesen einfachen Gebrauch des hippokratischen "Do No Harm" -Konzepts anfechten.
Eine pragmatisch-konservative Herangehensweise an DSM – First Do No Harm – ist, wie meine Kollegin behauptet, ganz anders als das, was Hippokrates mit dieser Idee meinte. In der Tat, wenn DSM nichts als eine pragmatische gemeinsame Sprache ist, mit wenig oder gar keiner Beziehung zu einer wirklichen Krankheit, dann können wir nur Schaden anrichten. ((Die meisten Ärzte haben keine Werke über oder über die hippokratische Tradition aus erster Hand gelesen und stattdessen nur den Do No Harm-Slogan wiederholt; ein solches Studium ist nützlich. Ein prominentes Buch der jüngsten Zeit ist hier. Ich habe eine vollständige Diskussion dieser Punkte in Bezug auf Hippokratische Psychopharmakologie, mit wissenschaftlichen Referenzen, in einem psychiatrischen Artikel).
Lassen Sie mich dem pragmatischen Problem zustimmen: Psychiater verschreiben häufig Medikamente, wahrscheinlich zu häufig. Ich stimme zu, dass die hippokratische Tradition eine Lösung ist, aber wir müssen diese Tradition richtig verstehen, nicht annehmen. Die beste Begründung für die Psychopharmakologie – wann man verschreiben sollte, wann nicht verschrieben werden sollte – liegt in einer Wiederentdeckung der wahren hippokratischen Herangehensweise an Diagnose und Behandlung.
Eine weitere Tatsache: Die ernüchternden Ergebnisse der Nationalen Komorbiditätsstudie zeigen, dass nur die Hälfte der Personen, die derzeit von Ärzten behandelt werden (meist mit psychotropen Medikamenten), eine diagnostizierbare DSM-IV-Störung haben. Mit anderen Worten, bei einer großen Gruppe von Patienten praktizieren Psychiater eher eine Symptom- als eine Diagnose-orientierte Behandlung. DSM ist nicht das ganze Problem. Viele Kliniker ignorieren es und behandeln Symptome einfach. Dieser Ansatz ist, wie wir sehen werden, antihippokratisch.
Es gibt ein allgemeines Missverständnis des Begriffs "hippokratisch", oft verbunden mit den ethischen Maximen des hippokratischen Eides, wie "Zuerst keinen Schaden tun", später als Primum non nocere latinisiert. (Das vollständige Originalzitat lautete in der Maxime der Epidemien I: "Was Krankheiten anbelangt, gewöhnt man sich zwei Dinge an – um zu helfen, oder zumindest keinen Schaden anzurichten.") Die hippokratische Tradition in der Medizin wird also einfach mit einem Konservativen identifiziert Ansatz zur Behandlung. Diese volkstümliche Vereinfachung ist zwar teilweise richtig, aber sie kann das tiefere Genie des hippokratischen Denkens nicht erfassen, denn ihre ethischen Maximen waren keine abstrakten Meinungen, sondern entstammten vielmehr ihrer Krankheitstheorie.
Der grundlegende hippokratische Glaube ist, dass die Natur die Quelle der Heilung ist, und die Aufgabe des Arztes ist es, die Natur im Heilungsprozess zu unterstützen. Eine nicht-hippokratische Ansicht ist, dass die Natur die Quelle der Krankheit ist und dass der Arzt (und Chirurg) gegen die Natur kämpfen muss, um Heilung zu bewirken. Sogar im alten Griechenland hatten Ärzte viele Tränke und Pillen, um Beschwerden zu heilen; Hippokrates widersetzte sich dieser interventionistischen Medizin, und seine Behandlungsempfehlungen betrafen oft Diät, Bewegung und Wein – alles, um die natürlichen Kräfte bei der Genesung zu stärken. Wenn die Natur heilen wird, dann besteht die Aufgabe des Arztes darin, die Arbeit der Natur sorgfältig und um jeden Preis zu beschleunigen, um die Krankheitslast nicht zu erhöhen.
Ausgehend von dieser Krankheitsphilosophie besteht der erste Schritt in der hippokratischen Tradition darin, sich zu weigern, die Symptome (zumindest die meiste Zeit) mit Drogen zu behandeln. Der Schlüssel ist, Symptome zu beurteilen und festzustellen, ob eine Krankheit vorhanden ist oder nicht. Wenn keine Krankheit vorhanden ist, dann ist keine medikamentöse Behandlung erforderlich, und die Patientin kann darüber informiert werden, dass sie keine Krankheit hat und nicht-medikamentöse Behandlungen oder einfach nur wachsames Warten (das am wirksamsten von medizinischen Interventionen ist) verordnet wird.
Wenn man annimmt, dass Symptome eine Krankheit darstellen, dann würde eine medikamentöse Behandlung in zwei von drei Fällen immer noch nicht erfolgen: Die Hippokratie unterteilt Krankheiten in drei Arten: heilbar, unheilbar und selbstlimitierend. Heilbare Krankheiten erfordern ein Eingreifen, um den natürlichen Heilungsprozess zu unterstützen. Unheilbare Krankheiten wurden im Allgemeinen am besten unbehandelt gelassen, da Behandlungen die Krankheit nicht verbesserten und aufgrund von Nebenwirkungen nur zu Leiden führten. Selbstlimitierende Krankheiten brauchten auch keine Behandlung, da sie sich spontan verbesserten; Zu dem Zeitpunkt, an dem irgendwelche Vorteile der Behandlung eintreten würden, würde sich die Krankheit von selbst lösen, was wiederum nur eine unnötige Nebenwirkungslast übrig lässt. Das Konzept von Primum non nocere bedeutete also, zu wissen, wann und wann nicht behandelt werden sollte, je nachdem, welche Art von Krankheit diagnostiziert wurde.
Man behandelt Symptome nicht routinemäßig mit Drogen; und selbst wenn eine Krankheit vorhanden ist, behandelt man nur zwei von drei Arten von Krankheiten. So kommst du zu First Do No Harm. Nicht durch abstrakten Konservatismus, sondern durch ernsthafte Krankheit.
Es ist klar, dass wir im 3. Jahrhundert v. Chr. Weit weniger über Krankheiten wussten als wir es jetzt tun. So erlaubte dieser Ansatz dem hippokratischen Arzt, Patienten so wenig wie möglich und so viel wie nötig zu behandeln, angesichts der zeitgenössischen Wissensbasis und Ungewissheit über Krankheit. Dieser Ansatz gilt heute in der Psychiatrie genauso wie vor zwei Jahrtausenden.
Wenn wir Krankheitsbedenken als Vorurteile der Forschungsexperten abtun und Pragmatismus ausschließlich mit "was funktioniert" identifizieren (eine simpel falsche Interpretation der Pragmatismusphilosophie, wie ich es in zukünftigen Posts erläutern werde), dann gehen wir der hippokratischen Tradition direkt entgegen . First Do No Harm entsteht nur, wenn Krankheiten vorhanden sind und wenn sie nicht vorhanden sind. Wenn unser Wissen über Krankheiten fehlerhaft ist, dann können wir die hippokratische Herangehensweise nicht anwenden, und wir können niemals das Ziel von First Do No Harm erreichen.
First Do No Harm ist kein abstraktes ethisches Prinzip, um mit Behandlungen und Diagnosen konservativ zu sein. Es ist ein Produkt eines Ansatzes für Symptome, der das Wissen über Krankheiten betont. Es ist ein Endpunkt, kein Anfang. Die Ethik ist das Ergebnis, nicht die Ursache; Ethik entsteht aus der Wissenschaft. Das ethische Prinzip, das für sich allein steht, ist keineswegs das, was Hippokrates lehrte.
Also, wenn mein Kollege Recht hat und DSM als eine pragmatische Sprache mit sehr wenig Verbindung zur Realität der Geisteskrankheit angesehen werden soll, dann können wir nicht nach der hippokratischen Tradition von First Do No Harm praktizieren. Der Slogan wird leer und auf wissenschaftlich und ethisch sinnvolle Weise unmöglich umzusetzen.
