Ich habe noch nie ein verständliches Argument für das Community-Rating gesehen.
Ich denke ich weiß warum. Ich fürchte, es gibt keine.
Glaub mir nicht? Ich werde dir sagen, was ich tun werde. Ich lasse Sie ein anerkanntes ethisches System in der gesamten Geschichte der westlichen Philosophie wählen. (Nur Western? Ja, wir sind hier keine Kulturrelativisten.) Altruismus, Egoismus, Nietzscheanische Ethik, Nikomachische (Aristotelische) Ethik, Kantische Ethik, Thomismus (christliche Ethik), Utilitarismus, Rawlsianische Ethik, etc. – wähle jeden, den du magst . Am anderen Ende werde ich Sie nicht einmal auf die Gesundheitsversorgung beschränken. Sie können jedes Gut oder Service wählen, die Sie mögen. Ihre Aufgabe: zu zeigen, wie Sie logisch vom gewählten ethischen System zu dem Schluss kommen können, dass der "gerechte" Betrag, den eine Person zahlen sollte, für alle gleich ist, unabhängig vom erwarteten Konsum.
Während wir auf diese Demonstration warten, sehen wir uns die Gebote an. Wie alle anerkennen, erzeugt das Community Rating schreckliche perverse Anreize für alle. Auf der Käuferseite haben die Menschen einen Anreiz, von Versicherungen bis zur Krankheit abzusehen. Sobald sie sich zum Kauf entschließen, werden diejenigen, die eine künstlich niedrige Prämie verlangen, zu viel versichert sein. Menschen, die überbelastet sind, werden nicht versichert. Die Versicherer werden versuchen, die Gesunden anzuziehen und die Kranken zu meiden. Nach der Einschulung besteht ihr Anreiz darin, den Kranken zu viel zu geben und den Kranken weniger zu bieten.
Um mit den schlechten Ergebnissen all dieser Perversionen fertig zu werden, muss es ein wirklich zwingendes moralisches Ziel geben. Aber ich vermute, dass, nachdem es genau untersucht worden ist, die meisten Leute tatsächlich eine moralisch anstößige Bewertung der Gemeinschaft finden werden.
Einer der schlimmsten Aspekte des Community-Ratings ist, dass es im Allgemeinen von den Jungen und den Alten – das heißt von denen, die weniger haben und denen, die mehr haben – nimmt. Menschen in ihren Fünfzigern und Sechzigern haben höhere Einkommen und mehr Vermögen als Menschen in ihren Zwanzigern und Dreißigern. Sie sind viel wahrscheinlicher, ihre Hypothek zurückgezahlt zu haben. Sie haben mit größerer Wahrscheinlichkeit die Ausbildungskosten für ihre Kinder bezahlt. Und mit ihrem höheren verfügbaren Cashflow sind sie viel besser in der Lage, versicherungstechnisch faire Prämien für die Krankenversicherung zu zahlen, als junge Menschen bereit sind, ihre höheren kommunalen Prämien zu bezahlen.
Anmerkung: Es gibt nichts Fortschrittliches in Bezug auf das Community-Rating, auch wenn solche fortschrittlichen Gesundheitsökonomen wie Uwe Reinhardt und Jon Gruber (unerklärlicherweise) die Praxis verteidigen. Dito für Paul Krugman.
Jon Gruber behauptet, dass Sie, wenn Sie gesund sind, ein "Gewinner der genetischen Lotterie" sind, der auf einem freien Markt einem "künstlich niedrigen Preis" ausgesetzt ist. Aber das ist nicht wirklich ein Argument. Es ist ein Epitheton. Es hat Hinweise auf John Rawls. Aber Sie können Rawls'sche Logik nie weit genug ausreizen, um zu erklären, warum Sam Waltons Töchter niedrigere Prämien zahlen sollten (mehr zu Frauen darunter). Gruber versucht es nicht einmal.
Paul Krugman weiß, wie wir wiederholt gezeigt haben, nicht viel über Gesundheitsökonomie. (Siehe hier, hier und hier.) Aber das hindert ihn nicht daran, jeden moralisch zu beschuldigen, der eine andere Meinung hat. In diesem Fall unterstützt er das Community-Rating, weil es eine der drei Säulen von ObamaCare ist und er ObamaCare unterstützt, weil … naja … weil seine Kolumnen zunehmend wie Pressemitteilungen des Democratic National Committee aussehen. Ein Shill für die DNC ist aber auch kein Argument.
Uwe Reinhart geht nicht so sehr auf das Community-Rating als solches ein. Aber er argumentiert für die Idee, dass Männer und Frauen die gleiche Krankenversicherungsprämie zahlen sollten, obwohl Frauen höhere medizinische Ausgaben erwarten, andere Dinge gleich. Ich versuchte zu verstehen, warum Melinda Gates und ich neulich die gleiche Prämie zahlen sollten. Kann ich helfen, die Krankenversicherung für die Frau zu finanzieren, die mit dem reichsten Mann der Welt verheiratet ist? (Oder ist er der zweitreichste?) Natürlich ist das ein extremes Beispiel, aber es illustriert einen wichtigen Punkt: Das Community-Rating ignoriert alle Faktoren, die die meisten ethischen Systeme als wichtig erachten, und strebt danach, ein Ergebnis zu erzielen, das die meisten Menschen als unwichtig erachten in irgendeinem anderen Kontext.
Wenn das Community-Rating im Gesundheitswesen gut ist, ist es nicht gleich gut für Lebensversicherungen, Berufsunfähigkeitsversicherungen oder Kfz-Haftpflichtversicherungen? Natürlich sind dies Märkte, in denen Männer mehr belastet werden, weil ihre Wahrscheinlichkeit, eine Forderung zu erheben, höher ist. Wenn, wie Barack Obama behauptet, Frauen in der Krankenversicherung diskriminiert werden, werden nicht auch Männer in diesen anderen Versicherungsbereichen diskriminiert? Und wenn ja, warum fordert der Präsident nicht ein Ende der Diskriminierung von Männern auf den Versicherungsmärkten, wo sie so weit verbreitet sind?
Ich glaube, ich verstehe den Präsidenten. Er interessiert sich nicht für Diskriminierung. Er will Demokraten zum Kongress wählen. Meinetwegen. Aber was ist mit Reinhardt?
Für Uwe beginnt der Fall der Geschlechterneutralität mit Verschuldung:
Vielleicht wird es als ein kleines Zeichen der Dankbarkeit für den außergewöhnlichen Beitrag, den Frauen in dieser Hinsicht leisten, gedacht.
Dann kommt es zu einer Behauptung über das Investieren:
Außerdem gibt es zunehmend wissenschaftliche Belege dafür, dass die körperliche und geistige Entwicklung von Menschen bis ins Erwachsenenalter stark von ihrer Erfahrung und Ernährung in der Gebärmutter und in der frühen Kindheit beeinflusst wird. So muss eine Nation nicht einmal besonders human, sondern nur schlau sein, um Frauen im gebärfähigen Alter einen leichten Zugang zu den besten erreichbaren Mutter- und Kinderbetreuungsmöglichkeiten, einschließlich guter Ernährung, zu gewähren. Es ist eine solide wirtschaftliche Investition mit hohen sozialen Renditen über Generationen hinweg.
Und endet als öffentliches Gut:
Doch wie ich bereits erwähnt habe, scheinen viele andere Amerikaner Kinder eher in der Art liebenswerter menschlicher Haustiere zu sehen – das heißt mehr in der Natur eines privaten Gutes als einer wertvollen sozialen Ressource.
Hmmm. Ich bin mir sicher, aufmerksame Leser werden an diesem Punkt bemerkt haben, dass wir bei weitem nicht für Geschlechterneutralität plädieren. Statt dessen wird eine Vorzugsbehandlung für einige (aber nicht alle) Frauen im gebärfähigen Alter angestrebt. Aber hey. Selbst wenn dieser Fall gültig wäre, können wir nicht alle über Möglichkeiten nachdenken, Kinder zu subventionieren, ohne den Markt für Krankenversicherungen zu durchkreuzen?
[Hier ist eine Nebenbemerkung: Ich vermute, dass Professor Reinhart, wenn er etwas mehr Zeit auf dem Campus und in der Gesellschaft verbringen würde, feststellen würde, dass jeder linke Umweltschützer in Princeton, New Jersey, jedes neugeborene Kind als potenzielle Bedrohung für die Mutter ansieht Gaia. Kinder sind schlimmer als Haustiere. Sie sind kein öffentliches Gut, sie sind ein öffentliches Übel – deren Produktion eher entmutigt als gefördert werden sollte. Denken europäische Umweltaktivisten wirklich anders?
Fazit: Es gibt keinen Fall für die Bewertung der Gemeinschaft. Die Ökonomie ist irrational und moralisch pervers. In der Tat ist es eine Idee, die so seltsam ist, dass man sich fragt, wie jemand jemals darüber nachgedacht hat.
[Cross-Posted in John Goodman's Health Policy Blog ]
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Für die entscheidende Alternative zu Obamacare, siehe das vielbeachtete Buch des unabhängigen Instituts: Unbezahlbar: Heilung der Gesundheitskrise , von John C. Goodman.
