Dies ist der letzte und vielleicht letzte von mehreren Debatten mit Bob Whitaker über die Rolle von Antipsychotika bei der Behandlung von psychotischen Symptomen. Es wurde durch einen E-Mail-Austausch ausgelöst, der unsere Bereiche der Übereinstimmung und Uneinigkeit klarstellte. Bobs Blog, der seine Ansichten zusammenfasst und wie er zu ihnen gekommen ist, findet man unter http://www.madinamerica.com/2016/01/me-allen-frances-and-climbing-out-of-a-pigeonhole/
Bob und ich stimme stark zu:
1) Antipsychotika werden viel zu oft bei Menschen angewendet, die sie nicht brauchen.
2) Auch wenn es notwendig ist, sind die Dosen oft zu hoch und Polypharmazie zu häufig. 3) Antipsychotika sind weder gut noch schlecht. Selektiv eingesetzt, sind sie notwendig und hilfreich. Sie sind schädlich bei unvorsichtigem und übermäßigem Gebrauch.
4) Die Behandlung von Menschen mit Psychosen beruht viel zu sehr auf Medikamenten alleine, viel zu wenig auf sozialem Engagement, Psychotherapie, beruflicher Rehabilitation und angemessener Unterbringung. Wir beide mögen die Normalisierungs- und Wiederherstellungsmodelle von Triest, Open Dialogue und Hearing Voices. https://www.psychologytoday.com/blog/saving-normal/201309/psychiatry-hearing-voices-dialogue-elea-or-longden
5) Die Versorgung von psychisch Kranken in den USA ist eine Katastrophe, die unser Land beschämt. http://www.psychiatrimes.com/couch-crisis/worlds-best-and- worst-places-be-mental-ill
Bob und ich sind in folgenden Punkten nicht einverstanden:
1) Bob glaubt, dass die langfristige Anwendung von Antipsychotika die psychotischen Symptome verschlimmert. Er empfiehlt daher, dass Patienten versuchen, antipsychotische Medikamente insgesamt zu vermeiden oder sie nach Möglichkeit abzuschaffen.
2) Bob glaubt, dass psychotische Symptome zurückkehren, wenn Medikamente wegen Medikamentenentzug gestoppt werden, nicht Rückfall der ursprünglichen Störung, die zuerst zur Verwendung von Antipsychotika führte.
3) Bobs Ansichten und Neigungen wurden durch seine Ausbildung als Enthüllungsjournalist und seine Erfahrungen mit ziemlich gesunden Menschen, die durch zu viele Medikamente verletzt wurden, geprägt. Meine Ansichten und Neigungen wurden durch meine Ausbildung als klinische und Forschungspsychiater geprägt. Wie Bob habe ich viele Menschen durch zu viel Medikamente verletzt gesehen, aber anders als Bob habe ich auch viele verletzt gesehen, die nicht genug genommen haben.
4) Bobs Anwaltschaft ist ambitioniert, global und zukunftsorientiert und erfordert eine radikale Neudefinition des US-Ansatzes für Menschen mit Psychose. Ich bin mehr mit den verzweifelten, unerfüllten Bedürfnissen von Patienten beschäftigt, die im gegenwärtigen Moment ein schreckliches Leben führen. Ich bin der Meinung, dass Bob bei der Weiterentwicklung seiner langfristigen Agenda falsch einschätzt, was für schwerkranke Menschen in der Gegenwart das Beste ist. Seine empfohlene ideale Behandlung kann nur Erfolgschancen in einem idealen Behandlungssystem haben. Menschen, die in ihrer idealen Welt mit weniger Medizin gut zurechtkommen, geraten oft in große Schwierigkeiten, wenn sie versuchen, die Medizin in unserer beschämend nachlässigen realen Welt zu stoppen.
5) Bob verhält sich so, als gäbe es eine inhärente Spannung zwischen den Nutzern der Dienste und den psychiatrischen Anbietern. Ich sehe die gegenwärtige Feindseligkeit als einen unglücklichen und eigenwilligen Phenemenon, der den USA eigentümlich ist und teilweise zu Bobs leidenschaftlicher und etwas irreführender Rhetorik beigetragen hat.
6) Bob ist ein bescheidener Mann, der schrieb: "Sie geben mir viel zu viel Anerkennung in Bezug auf jeden Einfluss, den ich auf den Zustand der psychischen Gesundheit unseres Landes bezogen habe, und sicherlich was die meisten Verbraucher über Medikamente oder Beziehungen zwischen Service denken Nutzer gegenüber Anbietern und Familien. "Ich sehe seine Rolle anders. Bob ist bei weitem die stärkste, artikulierte und einflussreichste Stimme, die Menschen mit psychotischen Störungen berät, dass die Einnahme von Medikamenten ihre Psychose verschlimmern wird.
Bobs Position, dass Antipsychotika mehr Psychose verursachen, als sie heilen, beruht auf seiner fundamentalen falschen Lektüre der Forschungsliteratur. Er macht viel von der Tatsache, dass Patienten, die auf Medikamenten bleiben, symptomatischer sind als Patienten, die aufhören: "Warum waren 65% bis 75% der medikamentenkonformen Patienten psychotisch bei der Nachuntersuchung nach 15 Jahren, und nur 25% oder so die im zweiten Jahr mit der Einnahme von Medikamenten aufgehört hatten und von ihnen weggeblieben waren. "
Dies ist der klassische Fehler, die Korrelation mit der Kausalität zu verwechseln. Die Interpretation des gesunden Menschenverstandes dieser Befunde ist, dass die kranken Patienten auf Medikamenten bleiben müssen, nicht dass die Medikamente sie kränker machten. Es ist eine Binsenweisheit in der Medizin, dass gute Prognosepatienten keine Langzeitmedikamente benötigen; schlechte Prognose Patienten tun. Bobs gegenteilige Kausalforderung ist eine außerordentliche, die außerordentliche Beweisführung erfordert. Er kann keine zur Verfügung stellen, weil es einfach keinen Beweis für seine kausale Behauptung gibt.
Bobs falsches Lesen berücksichtigt nicht die Tatsache, dass psychotische Präsentationen in Ursache, Schwere, Chronizität, Prognose und angemessener Behandlung stark variieren. Viele psychotische Episoden sind vorübergehend. Einige sind stressbezogen – z. B. ein Soldat im Kampf, ein College-Kind oder ein Reisender, der wahnhaft wird, wenn er nicht zu Hause ist. Einige sind ein vorübergehender Teil der Stimmungsstörung und bleiben ruhig, wenn die Stimmungsstörung erfolgreich behandelt wird. Einige beziehen sich auf Substanzintoxikation oder Entzug. Einige werden durch ein Kopftrauma oder eine medizinische Krankheit verursacht. Und einige normale Menschen haben halluzinatorische Erfahrungen, die keine Beeinträchtigung verursachen und keine klinische Bedeutung haben. Vorübergehende psychotische Symptome in den oben genannten Situationen können einen kurzen Verlauf von Antipsychotika erfordern, aber diese sollten sich nach der Auflösung der Episode allmählich verjüngen. Im Allgemeinen kann dies ohne viel Risiko einer Rückkehr der Psychose durchgeführt werden – unter der Annahme, dass der Stressor, das Substanzproblem, die affektive Störung oder das medizinische Problem gelöst sind. Bob und ich würden uns auf kurzfristige oder keine antipsychotische Behandlung für solche vorübergehende Psychosen einigen.
Aber ich stimme dem nicht zu, wenn Bob nicht selektiv die gleiche Empfehlung auf schwere und beeinträchtigende psychotische Symptome anwendet. Meine Forschung und klinische Erfahrungen haben mir wiederholt die schmerzliche Lektion gelehrt, dass das Absetzen von Medikamenten für Menschen, die sich auf ihnen stabilisiert haben, ein äußerst riskantes Spiel ist, das die meisten Patienten schließlich verlieren.
Ich begann meine Karriere in der Psychiatrie in der Mitte der 1960er Jahre, gerade als Antipsychotika zum ersten Mal weit verbreitet waren. Die neuen Medikamente verbesserten die psychotischen Symptome dramatisch, verursachten aber ebenso dramatische Nebenwirkungen, besonders in den lächerlich hohen Dosen, die dann versucht wurden.
Angesichts dessen war ich einer der Hauptprüfer einer von NIMH finanzierten multi-site-Studie, in der die Machbarkeit von zwei neuen Ansätzen zur Verringerung der Medikationsbelastung getestet wurde. Die erste war eine sehr niedrig dosierte Behandlung; die zweite war eine erwartungsvolle Behandlung, wobei die Medikamente nur zeitweise verwendet wurden, wenn die Patienten sie brauchten. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip 3 Bedingungen zugeordnet: 1) Standard-Dosis injizierbar med; 2) ein Fünftel der Standarddosis injizierbar med; 3) Placebo-Injektion mit oralen Medikamenten, die nach Bedarf hinzugefügt werden. Alle drei Gruppen erhielten auch intensive individuelle und Familientherapie und soziale Unterstützung, oft zu Hause. Viele Patienten in der Niedrigdosis- und der Erwartungsgruppe kamen gut voran, aber die Katastrophen waren manchmal katastrophal und irreversibel. Ich bin davon überzeugt, dass die Risiken, Medikamente für Menschen mit chronischer Psychose zu bekommen, in der Regel die Vorteile überfordern. Es ist die Entscheidung der Patienten zu treffen, aber mein Rat war nicht, das Boot zu rocken, wenn chronische psychotische Symptome auf Medikamente reagieren. Bleiben Sie auf der niedrigstmöglichen Dosis, aber bleiben Sie mit der Zeit dran. Wenn die Psychose chronisch ist, überwiegen die Risiken des Absetzen von Medikamenten in der Regel weit die Vorteile.
Die Vorsicht, die aus der Forschungserfahrung kam, wurde durch meine klinische Arbeit in Notaufnahmen und Krankenhausstationen um ein Vielfaches verstärkt. Die bei weitem häufigste Ursache für einen Rückfall bei chronisch psychotischen Patienten ist das Absetzen von Medikamenten. Ich habe gesehen, wie viele hundert Patienten in ernste rechtliche Schwierigkeiten geraten sind, Jobs verloren haben, Familien verloren haben oder obdachlos geworden sind, weil sie Medikamente abgesetzt haben.
Ich habe Bob mehrfach vorgeschlagen, dass seine Aussagen, die Antipsychotika als meist gesundheitsschädlich darstellen, die unbeabsichtigte Folge haben könnten, einen Rückfall bei Patienten zu begünstigen, die von den Medikamenten, die sie dringend brauchen, verschreckt sind. Bobs Antwort ist fraglich und off-Point. "Ich denke, es gibt reichlich Beweise, die eine Schlussfolgerung unterstützen, dass ein Teil dessen, was Sie bei der Beendigung von Antipsychotika sehen, ein Entzugssyndrom ist und dennoch der Störung zugeschrieben wird."
Bobs Betonung des Rückzugs gegenüber Rückfällen ist theoretisch begründet und nicht durch empirische Beweise belegt. Es beruht auf der spekulativen Annahme, dass Antipsychotika Rezeptorüberempfindlichkeit verursachen, die für die Rückkehr der Symptome verantwortlich sind. Vielleicht wird sich ein solcher hypothetischer Entzug eines Tages bei einigen Menschen als Teilursache für die Rückkehr der Symptome erweisen, aber sicherlich ist er weder notwendig noch ausreichend. Die zurückkehrenden Symptome sind im Allgemeinen identisch mit den bereits bestehenden, die eine medikamentöse Behandlung initiierten und sind überhaupt nicht wie die Entzugssyndrome, die ein großes Problem mit Benzos, Opioiden und SSRIs darstellen. Die Psychose kehrt normalerweise unberechenbar Monate nach dem Absetzen der Medikamente zurück, nicht in einer definierten Wartezeit. Wenn sich die Medikamente langsam verjüngen, wird die Wahrscheinlichkeit von Entzugssymptomen weiter minimiert oder vermieden, und eventuell auftretende psychotische Symptome können sogar noch deutlicher Rückfallmedikamenten zugeschrieben werden. Bob hat die akute Pharmakologie des Drogenentzugs mit Rückfällen der primären Störung, die viel später stattgefunden haben, verwechselt.
Es gibt keinen wirklichen Beweis, dass Überempfindlichkeit mit der Rückkehr der Symptome zusammenhängt. Es ist nur Bobs unbewiesene und in gewisser Weise irrelevante Theorie. Für jeden Patienten spielt es keine Rolle, warum psychotische Symptome zurückkehren, wenn die Medikamente abgesetzt werden. Der Schaden ist bereits angerichtet. Und die besondere Tragödie ist, dass oft psychotische Symptome, die jahrelang durch Medikamenteneinnahme gut unter Kontrolle gehalten wurden, bei der Behandlung eines akuten Rezidivs, ausgelöst durch Medikationsabbruch, nicht mehr so gut ansprechen. Wenn die Medikamente nach Süden gehen, wenn die Medikamente abgesetzt werden, bleiben sie oft im Süden – nicht nur hinsichtlich der Symptomschwere und -dauer, sondern auch hinsichtlich der Folgen von Familien- und Arbeitsplatzverlust, Gefängnis, Obdachlosigkeit, Selbstmord, Gewalt und Unfall.
Bobs hartnäckiges Beharren darauf, Medikamente für die Verursachung von Psychosen verantwortlich zu machen, gerät auch in den Hintergrund der Geschichte und alltäglicher gesunder Erfahrungen. Schwere psychische Erkrankungen waren Teil des menschlichen Zustands, lange bevor Antipsychotika erfunden wurden, um als Ursache dafür zu dienen. Und wir haben ein fortlaufendes natürliches Experiment in den vielen Leuten, die unbehandelte psychotische Symptome haben, weil sie Medikamente abgelehnt haben oder keinen Zugang zu ihnen hatten. Sie schaffen es chronisch psychotisch zu bleiben und haben schlechte Ergebnisse, obwohl es keine Medikamente gibt, die dafür verantwortlich gemacht werden können.
Antipsychotika haben viele schwerwiegende Nachteile, die sie zu einem letzten Ausweg machen. Sie unterdrücken Symptome, anstatt sie zu heilen. Sie können unangenehme Nebenwirkungen und gefährliche medizinische Komplikationen verursachen. Sie tragen zu einer verkürzten Lebenserwartung bei. Und sie unterliegen einer breiten Überbeanspruchung, selbst wenn sie keinen Hinweis darauf gibt. Wir sollten sehr vorsichtig und selektiv in ihrer Verwendung sein, ganz unabhängig von Bobs dürftiger Behauptung, dass sie Psychosen verschlimmern.
Diese Debatte hat ernsthafte Konsequenzen aus der realen Welt. Es gibt keine folgenschwere Entscheidung im Leben eines Menschen, der psychotische Symptome hatte, als wenn er die Medikamente nicht abbricht – und es kommt immer wieder in der Behandlung vor, oft wiederholt. Wenn die Symptome der Person kurz und nicht lebensbedrohlich waren, stimme ich voll und ganz zu einer Entscheidung zu, die sich allmählich verjüngt und dann aufhört. Unter diesen Umständen ist es auf jeden Fall das eher geringe Risiko eines Rückfalls wert, um das Hauptrisiko von Medikamentennebenwirkungen und Komplikationen zu vermeiden. Viele von Bobs enthusiastischsten Anhängern sind in dieser Kategorie – geschädigt durch längere Überbehandlung wegen vorübergehender Probleme
Sogar bei denjenigen, die vorher chronische psychotische Symptome hatten, werden vielleicht 20-30% im Laufe der Zeit genug verbessert haben, dass Medikamente nicht länger notwendig sind. Aber wir haben keine Möglichkeit, im Voraus zu sagen, wer zu der kleineren Gruppe gehört, die es gut machen wird, gegenüber der Mehrheit, die schlechte Medikamente einnehmen wird. Wenn die Symptome chronisch und schwerwiegend sind, verschiebt sich das Risiko-Nutzen-Verhältnis drastisch zugunsten der Medikamente. Manche mögen sich dafür entscheiden, die riskante Wette zu machen, aber sie und die Familien müssen zuerst verstehen, wie riskant es ist. Und der Vorteil der Einnahme von Medikamenten sollte als Reduzierung von Nebenwirkungen und Komplikationen verstanden werden. Es sollte kein illusorisches Versprechen geben, dass das Absetzen psychotische Symptome reduziert. Bobs doktrinäre, ideologische und einseitige Warnungen vor medizinischen Schäden können zu rücksichtslosen Risiken führen.
Meine Hoffnung ist, dass Bob in seinen zukünftigen Schriften und Gesprächen eine ausgewogenere und objektivere Sichtweise präsentieren wird. Anstatt nur eine Seite der Gleichung zu betonen, sollte er beiden Seiten gebührendes Gewicht geben. Er sollte offen Ungewissheit zugeben und die möglichen schrecklichen Konsequenzen von Menschen erkennen, die Entscheidungen auf der Grundlage unbewiesener Hypothesen treffen. Erschreckende Menschen, die sie Medikamente auf wackeligen Beweisen benötigen, können zu katastrophalen Ergebnissen führen.
Bob ist so eindeutig in seiner Position, weil er häufig durch E-Mails wie diese von einem seiner begeisterten Anhänger verstärkt wird: "Nur ein Update: Mein Sohn ist seit fast sechs Monaten von Zyprexa und Abilify weg und es geht ihm sehr gut, nicht mehr psychotische Pausen oder Selbstmordgedanken. Und während seines letzten Krankenhausaufenthaltes im März sagte der Arzt, dass wir ihn "töten" und "foltern", indem wir versuchen, ihn von den Medikamenten zu nehmen. Es waren deine Bücher, die uns Mut gemacht haben, uns zu widersprechen. "
Ich habe viele ähnliche glückliche Erfahrungen gemacht, Leute von Meds zu verjüngen, und bin ein großer Fan von "deprescribing" – etwas, das viel schwieriger ist, als das Verschreiben. Ich habe oft wundersame Effekte gesehen, die Medikamente bei Menschen, die zuvor übermediziert worden waren, reduzieren.
Aber ich kann Bobs glückliche Geschichte mit vielen hunderten von tragischen Endungen vergleichen, wenn Medikamente unpassend gestoppt wurden. Hier ist ein Beispiel: Bill hatte im Teenageralter chronische Wahnvorstellungen und Halluzinationen, die zu vier Krankenhausaufenthalten führten, bevor er zwanzig war. Glücklicherweise war er dann genug stabilisiert, um Medikamente und Psychotherapie zu erhalten, um an einer Volkshochschule zu studieren, einen Job zu bekommen, eine Freundin zu haben und einen Krankenhausaufenthalt für die nächsten elf Jahre zu vermeiden. Wahnvorstellungen blieben in gedämpfter Form, mit einigen Exazerbationen unter Stress, die auf kurzfristige Erhöhungen der Medikation und erhöhte Häufigkeit von Psychotherapiebesuchen reagierten. Nachdem er Bobs Buch und gegen den Rat des Arztes gelesen hatte, beschloss Bill, seine Medikamente abzubrechen. Alles lief drei Monate lang gut, aber dann kehrten seine Stimmen zum ersten Mal seit einem Jahrzehnt zurück, seine Wahnvorstellungen verschlechterten sich, er wurde unruhig und konnte nicht schlafen. Bill brach die Beziehungen zu seiner Familie und Freundin ab, fuhr querfeldein, hatte kein Geld mehr, war eine Woche lang obdachlos und wurde schließlich erwischt, als er Lebensmittel aus einem Lebensmittelgeschäft stahl. Als ein Polizist kam, um ihn zu verhaften, rang Bill (der noch nie in seinem Leben gewalttätig war) ihn zu Boden und verursachte eine Rückenverletzung. Bill sitzt im Gefängnis und muss zehn Jahre Gefängnis bestrafen.
Die Gefängnisse und Straßen sind voll von Menschen, deren Leben zerstört wird, weil sie keinen Zugang zu benötigten Medikamenten hatten oder aufhörten, sie zu nehmen. Die USA haben 350.000 psychisch kranke Menschen wegen Verbrechen im Gefängnis, die meistens hätten vermieden werden können, wenn sie eine angemessene Behandlung, angemessenen Wohnraum und ein integratives soziales Umfeld erhalten hätten. Und 250.000 Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sind obdachlos.
Bob und ich haben beide gegen die massive und unangemessene Übernutzung von Antipsychotika gekämpft. Ich hoffe, er wird sich jetzt in der Verantwortung fühlen, mitzukommen und klarzustellen, dass Medikamente für einige von wesentlicher Bedeutung sind, und dass ihre Einstellung mit ernsthaften Risiken verbunden ist. Bobs Wahlkreis sollte nicht nur diejenigen einschließen, die es ohne Medikamente besser können, sondern auch diejenigen, die ohne sie sehr leiden. Sie sind ohne Stimme, schändlich vernachlässigt und erniedrigenden Lebensumständen ausgesetzt. Bobs Stimme könnte eine kraftvolle Stimme sein, die hilft, die Schwerkranken in den menschlichen Kreis zurückzubringen.
