Kriterien für das Screening

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Ich hatte einmal einen Patienten, der einen Belastungs-Belastungs-Test machen wollte, obwohl er weder Symptome noch Risikofaktoren hatte, die auf eine koronare Herzkrankheit hindeuteten (wie Brustschmerzen bei Anstrengung). Ich argumentierte lautstark dagegen. Mildernde Umstände (die hier nicht relevant sind) haben uns jedoch dazu veranlasst, diese Entscheidung gemeinsam zu treffen. Zu unserer Überraschung und Bestürzung kam es wieder positiv.

Wann screenen

Angesichts der erstaunlichen Fortschritte in der Medizintechnik in den letzten vier Jahrzehnten oder so, hat die amerikanische Öffentlichkeit erwartet und glauben, dass wenn es einen Test für eine Krankheit gibt, sollte es immer getan werden. Nichts könnte jedoch weiter von der Wahrheit entfernt sein. Die Entscheidung darüber, welche Tests für welche Arten von Patienten durchgeführt werden und wann diese durchzuführen sind, erfordert eine komplexe Berechnung.

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Zunächst müssen wir zwischen einem Screening- Test und einem diagnostischen Test unterscheiden. Oft kann auch ein einzelner Test verwendet werden, der sich aus den Umständen ergibt, unter denen er durchgeführt wird. Bei meiner Patientin, die keine Symptome oder Risikofaktoren hatte, die auf eine Koronararterienerkrankung hindeuteten, stellte die Aufnahme auf ein Laufband definitionsgemäß einen Screening-Test dar: ein Versuch, das Vorhandensein einer Krankheit zu erkennen, bevor sie Symptome hervorrief . Hätte er sich während des Treppensteigens über den Brustkorbdruck beschweren müssen, hätte ihn das Aufstellen auf ein Laufband jedoch zu einem diagnostischen Test werden lassen, dh zu dem Versuch, eine Krankheit zu bestätigen oder auszuschließen, die bereits Symptome gezeigt hat.

Warum screenen wir nicht jeden für jede Krankheit, die wir können? Zuerst:

1. Die Krankheit muss ein wichtiges Gesundheitsproblem darstellen . Wir könnten zum Beispiel jeden auf Mononukleose untersuchen. Aber da 90% der Bevölkerung bereits infiziert sind, ohne es zu wissen, wenn sie die Pubertät verlassen (und sie jetzt immun ist, sie wieder zu haben), gibt es keinen Grund, danach zu suchen.
2. Eine wirksame Behandlung für die Krankheit muss existieren . Wissenschaftler arbeiten an Tests, um Alzheimer–Demenz in frühen Stadien zu erkennen. Da wir aber immer noch keine wirksame Behandlung dafür haben, macht ein Screening auf Alzheimer zu diesem Zeitpunkt wenig Sinn. Tatsächlich kann dies einen wirklichen Schaden verursachen – den Schaden, der dadurch entsteht, dass man weiß, dass man höchstwahrscheinlich eine tödliche Krankheit entwickelt, für die es keine Heilung gibt.
3. Ein latentes Stadium der Krankheit muss existieren . Wenn kein solches Stadium existiert (z. B. Asthma), besteht keine Möglichkeit, die Krankheit zu identifizieren, bevor sie symptomatisch wird. Wenn es das erste Mal möglich wird, das Vorhandensein einer Krankheit zu erkennen, wird es nur einmal symptomatisch, warum sollte man versuchen, danach zu suchen?

Zweitens gibt es, abgesehen von dem Problem der Erschwinglichkeit, spezifische Kriterien, die erfüllt sein müssen, bevor eine Prüfung als geeignet für eine wirksame und sichere Untersuchung angesehen werden kann.

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1. Der Screening-Test muss in der Lage sein, die Krankheit im latenten Stadium früh genug zu erkennen, um die Ergebnisse zu beeinflussen . Der Schlüssel liegt nicht nur darin, die Krankheit im latenten Stadium zu fangen, sondern sie vor dem sogenannten kritischen Punkt einzufangen – dem Punkt, über den hinaus, obwohl die Krankheit noch keine Symptome hervorgebracht hat , sie nicht länger heilbar ist. Ein Fall in diesem Zusammenhang: Es wurden Studien durchgeführt, die zeigen, dass das Erhalten von Screening-Röntgenaufnahmen bei Patienten ohne Zeichen oder Symptome von Lungenkrebs tatsächlich asymptomatische Krebsarten früher identifiziert, als wenn die Röntgenstrahlen nicht durchgeführt würden – aber immer noch zu spät, um die Symptome zu beeinflussen Rate der Heilung. Interessanterweise hat eine aktuelle Studie vorgeschlagen, dass die Durchführung von CT-Scans als Screening-Test mindestens einige Lungenkrebs früh genug auffängt, um die Wahrscheinlichkeit einer Heilung zu erhöhen (um etwa 20%). Dies liegt wahrscheinlich daran, dass CT-Scans viel kleinere Tumore aufnehmen können als Thoraxröntgenaufnahmen, was wahrscheinlich die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass das Vorhandensein von Lungenkrebs vor dem kritischen Punkt erkannt wird.
2. Das Risiko von Fehlalarmen muss akzeptabel gering sein . Ein falsch positives Ergebnis tritt auf, wenn der Test sagt, dass Sie eine Krankheit haben, die Sie wirklich nicht haben. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Test richtig ist, wenn ein Patient einen Lungenkrebs hat (was als positiver prädiktiver Wert eines Tests bezeichnet wird), erweist sich bei Rauchern als größer, da Raucher ein höheres Risiko haben, an Lungenkrebs zu erkranken als Nichtraucher. (Denn je häufiger eine Krankheit in einer bestimmten Population auftritt, desto häufiger wird der Screening-Test tatsächlich die Krankheit finden, die er erkennen soll.) Dies ist sehr wichtig, denn wenn ein Screening-Test sagt, dass ein Patient eine Krankheit hat Um das Vorhandensein der Krankheit zu bestätigen, sind häufig zunehmend invasive Tests und Verfahren erforderlich, die den Patienten ein immer größeres Risiko für Komplikationen bereiten. Zum Beispiel stellt eine einzelne Thorax-CT ein geringes Risiko für irgendjemanden dar (die Rate von Kontrastreaktionen ist in der allgemeinen Population ziemlich niedrig), aber die Lungenbiopsie oder Keilresektion, die wahrscheinlich einem positiven Scan folgt, ist invasiv genug, um ein signifikantes Risiko darzustellen. Und wenn auch nicht ungewöhnlich, kann das folgende Szenario eintreten: Eine Patientin hat eine positive CT, bekommt eine Biopsie oder eine Keilresektion ihrer Lunge und entwickelt eine Komplikation, die letztendlich zu ihrem Tod führt – nur um die Pathologie des Gewebes aus ihrer Lunge zu bekommen erweisen sich als gutartig. Das Risiko eines ähnlichen Szenarios hindert uns daran, Laufbandtests, wie sie mein Patient hatte, für Menschen ohne Symptome oder Risikofaktoren für koronare Erkrankungen zu empfehlen. Bei diesen Patienten kommt es häufig zu falsch positiven Laufbandversuchen, die häufig zu Herzkatheteruntersuchungen führen, die ein geringes, aber eindeutiges Todesrisiko mit sich bringen – ein Risiko, das nur dann gerechtfertigt ist, wenn der Verdacht auf ein falsch positives Ergebnis ausreichend gering ist.
3. Das Risiko des Tests selbst muss akzeptabel gering sein . Blutuntersuchungen stellen fast die Tests mit dem niedrigsten Risiko dar, die wir haben (die Nadelstiche und einige Leute werden wahnsinnig oder ohnmächtig, aber das ist es), abgesehen von körperlichen Untersuchungsmanövern. Eine Koloskopie ist etwas invasiver und birgt ein etwas höheres Risiko (Kolonperforation ist ein katastrophales Ereignis, kommt aber selten vor). Eine Herzkatheterisierung ist dagegen deutlich invasiver (die Punktion ist arteriell und nicht venös) und trägt daher ein deutlich höheres Risiko, das hoch genug ist, um sie als Screening-Test insgesamt zu disqualifizieren.

Die Anzahl der Tests, die diese Kriterien erfüllen, ist weitaus geringer als die meisten Menschen erkennen. Darüber hinaus bleibt der Nutzen von vielen, die sie befriedigen, umstritten. Betrachten Sie den PSA-Test, einen Bluttest, der verwendet wurde, um asymptomatischen Prostatakrebs zu identifizieren. Während es die drei oben genannten Kriterien erfüllt, sind die Studien umso weniger klar, je genauer wir darüber sind, welche Zahl tatsächlich ein positives Ergebnis darstellt. Es war früher ein PSA unter 4,0 wurde gedacht, um das Vorhandensein von Prostatakrebs effektiv auszuschließen. Dann fanden wir eine kleine, aber signifikante Minderheit von Patienten mit PSA zwischen 2,0 und 4,0 hatte es tatsächlich. Jetzt denken wir, dass dies auch für Patienten mit PSA zwischen 1,0 und 2,0 gilt. (Zu erklären, wie Forscher herausfinden, was "normal" für einen gegebenen Test ist, würde einen ganzen Beitrag für sich beanspruchen.)

Am Ende war ich davon überzeugt, dass der Laufbandtest meines Patienten ein falsches positives Ergebnis darstellte, statt ihn zur Herzkatheteruntersuchung zu bringen. Ich setzte ihn erneut auf einen Laufbandtest, diesmal mit nuklearer Bildgebung (ein Zusatz, der ein vernachlässigbar erhöhtes Risiko, aber eine viel größere Empfindlichkeit vermittelt) ), die zum Glück negativ war. Wir beide seufzten erleichtert, und er war überzeugt, dass, nur weil wir auf etwas testen können, nicht bedeutet, dass wir es immer tun sollten.

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