Die diagnostische Grenze zwischen Major Depressive und Bipolar II Disorder ist eine der schwierigsten und auch eine der wichtigsten in der Psychiatrie. Schwierig (und inhärent zumindest etwas willkürlich), weil die Unterscheidung vollständig darauf beruht, wie man eine hypomanische Episode definiert. Wichtig, weil die Wahl der Diagnose sehr unterschiedliche Behandlungsansätze bestimmt, die zu radikal unterschiedlichen Ergebnissen und Nebenwirkungen führen können.
DSM 5 erwägt eine weitere Ausweitung der Bipolaren Störung – hat aber leider keine sorgfältige Berechnung seiner Risiken und Vorteile vorgenommen. Um dieses Defizit zu beheben, lud ich Professor Mark Zimmerman von der Brown University ein. Er hat systematische Daten über eine sehr große Anzahl von Patienten gesammelt und analysiert und die verfügbare Literatur sorgfältig überprüft.
Dr. Zimmerman schreibt: "Kritiker von DSM-IV befürchten, dass ihre Anforderung von mindestens vier Tagen zur Definition einer hypomanischen Episode zu lang ist und schlagen vor, sie auf zwei Tage zu reduzieren, um Personen aufzunehmen, die derzeit von der bipolaren Diagnose ausgeschlossen sind. Ihre Behauptung basiert auf klinischen und epidemiologischen Befunden, die nahe legen, dass Menschen mit unterschwelligen Ebenen der bipolaren Pathologie sich von der unipolaren Depression in Komorbidität, Persönlichkeit, Familienanamnese und longitudinalem Verlauf unterscheiden. "
"Die Erweiterung der diagnostischen Kriterien für eine bipolare Störung bringt den potenziellen Vorteil mit sich, dass echte bipolare Patienten, die derzeit vermisst werden, aufgenommen werden können. Befürworter der Senkung der Dauer Schwelle betonen die Kosten für verpasste Diagnosen – verschreibungspflichtige Medikamente zur Stimmungsstabilisierung, ein erhöhtes Risiko für schnelles Radfahren und erhöhte Kosten der Pflege. "
"Aber eine ausgewogenere Herangehensweise an die Frage, wo die diagnostische Schwelle gesetzt wird, erkennt auch die nachteiligen Folgen falsch-positiver Diagnosen – insbesondere die Überbehandlung mit nicht benötigten Medikamenten und die daraus folgende Gewichtszunahme und ihre medizinischen Risiken".
"Denken Sie daran, dass Patienten in der klinischen Praxis im Laufe der Zeit beobachtet werden und Kliniker sich nicht strikt an die DSM-IV-Diagnosevorschriften halten. Während eine Unterdiagnose wegen unzureichender Dauer eine theoretische Möglichkeit ist, ist es wahrscheinlich, dass Patienten mit unterschwelligen hypomanischen Episoden im Verlauf der Behandlung letztendlich mit einer bipolaren Störung diagnostiziert und entsprechend behandelt werden. "
"Falsch-negative Diagnosen sind daher viel leichter zu korrigieren als falsch-positive Diagnosen, die dazu neigen, langanhaltend und schwer rückgängig zu machen. Es ist immer schwieriger, die bipolare Diagnose einmal zu entfernen, als die bipolare Diagnose hinzuzufügen, sobald eine neue hypomanische Episode auftritt. Dem Patienten mit einer falsch-positiven Diagnose einer bipolaren Störung, der sich auf einem Stimmungsstabilisator gut fühlt, ist es unwahrscheinlich, dass der Stimmungsstabilisator abgesetzt oder die Diagnose korrigiert wird – selbst wenn das Medikament völlig unnötig ist und schädliche Gewichtszunahme verursacht. Das Fehlen von wiederkehrenden hypomanischen Episoden wird fälschlicherweise als Behandlungserfolg angesehen. "
"Eine Absenkung der bipolaren Schwelle sollte durch aussagekräftige Ergebnisse aus prospektiven Follow-up-Studien gestützt werden, nach denen Personen mit Bipolarität unterhalb der Schwelle tatsächlich ein hohes Risiko für die Entwicklung einer bipolaren Störung haben. Die vier verfügbaren Studien weisen darauf hin, dass, obwohl die Bipolarität unterschwellig ein Risikofaktor für das zukünftige Auftreten einer bipolaren Störung ist, die überwiegende Mehrheit der Patienten während der 10 bis 20 Jahre nach der Behandlung keine bipolare Störung entwickelt. Diese Ergebnisse bieten keine wirkliche Unterstützung für die Reduzierung der Daueranforderung. "
"Der stärkste Beweis für die Ausweitung der Definition der bipolaren Störung wäre natürlich die Demonstration, dass Stimmungsstabilisatoren bei Präsentationen unterschwellig hilfreich sind. Aber es gibt keine einzige kontrollierte Studie über die Wirksamkeit von Stimmungsstabilisatoren in dieser Situation. Es macht keinen Sinn, die bipolare Schwelle ohne kontrollierte Forschung zu reduzieren, um festzustellen, dass dies die Wirksamkeit der Behandlung verbessert, zumal wir wissen, dass die Veränderung eine große Nebenwirkungslast mit sich bringen wird ".
"Es gibt bereits ein erhebliches falsch-positives Problem mit den bestehenden DSM-IV-Kriterien, die für Hypomanie eine Dauer von vier Tagen erfordern. Eine weitere Senkung der Schwelle für hypomanische Episoden wird wahrscheinlich die Überdiagnose und Überbehandlung der bipolaren Störung verstärken. Am beunruhigendsten ist, dass es keine Studien zu den potenziellen Auswirkungen gibt, die die kürzere Dauer auf die Diagnose und das Ergebnis in der klinischen Praxis haben könnte. "
"Es muss auch angemerkt werden, dass es oft extrem schwierig ist, eine echte hypomanische Episode zu diagnostizieren. Dies ist insbesondere der Fall, wenn der Substanzgebrauch Teil des Bildes ist. Und jemand, der viel deprimiert ist, kann Phasen normaler Laune mit Hochstimmung verwechseln. Auch vorübergehende Episoden emotionaler Labilität bei Borderline-Persönlichkeitsstörung können mit hypomanischen Episoden verwechselt werden.
Wenn man die Dauer auf nur zwei Tage verkürzt, wird die schwer fassbare Diagnose einer hypomanischen Episode noch weniger zuverlässig. "
"Es ist am besten, vorsichtig zu sein und viel stärkere Beweise zu haben, bevor man eine Veränderung vornimmt, die unbekannte und möglicherweise sehr schädliche Konsequenzen haben wird."
Danke, Dr. Zimmerman, für diese durchdachte und gründliche Risiko-Nutzen-Analyse.
Die Vorschläge von DSM 5 schlagen sich durchweg in vierfacher Hinsicht durch: 1) ihre ausschließliche Betonung der Eliminierung verpasster Diagnosen bei gleichzeitig fehlender Besorgnis über falsch positive Überdiagnosen; 2) ihre Vernachlässigung von Risiken bei der Berücksichtigung von Leistungen; 3) ihre Gleichgültigkeit gegenüber historischen Erwartungen in Bezug auf Zuverlässigkeit, und 4) der Mangel an empirischer Unterstützung für Vorschläge, die tief greifende Auswirkungen auf das wirkliche Leben haben können.
Seit der DSM IV hat sich das Verhältnis von bipolarer zu unipolarer Depression verdoppelt. Ein Teil dieses Wachstums war das erwartete Ergebnis der Einführung von Bipolar II als neue Diagnose in DSM IV. Einige wurden durch ein massives Marketing für Arzneimittelunternehmen verursacht, was zu losen Diagnose- und Verschreibungsgewohnheiten führte – insbesondere in der Hausarztpraxis.
DSM 5 sollte eine sorgfältigere Diagnose der Bipolaren Störung fördern, nicht eine weitere rücksichtslose Expansion.