An diesem besonderen Ort haben meine Essays normalerweise psychosoziale Probleme im Zusammenhang mit Krebs diskutiert. Das heutige Thema, das scheinbar eine Abkehr von diesem Muster darstellt, ist tatsächlich relevant, da die Opfer dieser gefürchteten Krankheit eine signifikant höhere Rate an selbstverschuldeten Todesfällen aufweisen als ihre gesunden Gegenstücke.
Überall in meinen Krebsblogs war das Thema, dass ehrlicher Dialog, realistische Informationssuche und die Vermeidung von falschem Optimismus und verzweifeltem Pessimismus alle Bestandteile eines intelligenten und gebildeten Ansatzes für die damit verbundenen Probleme sind. So ist es mit Selbstmord-Angelegenheiten unter dem Teppich ist unklug und psychisch kurzsichtig! Meine eigene Kindheit wurde durch einen Familienselbstmord entstellt, der mich sehr beeinflusst hat. Religiöser Aberglaube und eine "steife Oberlippe" waren in vollem Umfang in den Haushalten der Sessions zu finden – Versäumnisse, mit Gefühlen umzugehen, die zu Problemen führten, die mich während meines gesamten Erwachsenenlebens verfolgen würden. Erst viel später habe ich mich mit diesen Dämonen befasst. Beeindruckend! Was für eine Erleichterung, diesen Ballast abzuwerfen. Meine eigenen Probleme beiseite, kommen Sie mit mir jetzt zu denken und über dieses Thema zu diskutieren – schließlich ist es manchmal ein Teil der Lebenserfahrung und ein wichtiger Teil der gesamten Krebs-Diskussion. Offensichtlich erfordert Selbstmord keine ärztliche Hilfe, und ich werde Euthanasie nicht angehen; vielmehr wird der Schwerpunkt auf dem Akt liegen, der spontan begangen wird.
Viele der weltweiten Informationen zum Suizid sind weder gesammelt noch gut dokumentiert. daher gibt es viele Fehlinformationen. Darüber hinaus kann die globale Suizidbelastung aufgrund kultureller Exzentrizitäten nur geschätzt werden. Datensätze aus Indien zum Beispiel sind zweifellos verzerrt, weil der Akt selbst bis vor kurzem illegal war – fehlgeschlagene Suizidversuche hatten rechtliche Konsequenzen für die Person, und die Folgen der Tat, wenn sie erfolgreich waren, führten zu negativen Konsequenzen für die überlebende Familie. Es wird angenommen, dass dieses lange bestehende Gesetz für eine zehnfache Unterschätzung des selbstverschuldeten Todes in diesem Land verantwortlich ist. In China, wo schätzungsweise 30 Prozent der weltweiten Selbstmorde auftreten, führt eine drei- bis eine ländliche Prävalenz seines Auftretens fast sicher dazu, dass viele solcher Todesfälle nicht gemeldet werden. Es wird angenommen, dass in China jedes Jahr etwa 300.000 Selbstmorde begangen werden, im Gegensatz zu den 31.000 in den Vereinigten Staaten. Auf den ersten Blick stellt man die mathematische Aussagekraft dieses Vergleichs aufgrund der relativen Bevölkerungsunterschiede der erstgenannten (1,3 Milliarden) und der letzteren (330 Millionen) in Frage. Aber bedenken Sie dies: Die geschätzten 15% aller Todesfälle, die in China nicht gemeldet werden, und zusätzlich die Wahrscheinlichkeit, dass weniger Aufmerksamkeit darauf verwendet wird, zu bestimmen, was Selbstmord ist und was nicht, deuten zusammen darauf hin, dass geschätzte Zahlen wahrscheinlich viel höher sind. Solche eingebetteten Daten sind nicht auf Asien beschränkt – eine Anzahl von westlichen Ländern wie Frankreich, einige skandinavische Länder und andere haben eine Politik, in der Selbstmorde nicht konsequent von Todesfällen "unbekannter" Ursache getrennt sind. Diese Praxis der Kombination von Daten zur Aufzeichnung von Todesfällen ändert mit großer Wahrscheinlichkeit die wahre Selbstmordrate, die der Weltgesundheitsorganisation gemeldet wird. Die WHO schätzt, dass es in der Welt jährlich eine Million selbstverschuldete Todesfälle gibt, was 1,5 Prozent aller Todesfälle und weltweit die zehnte Haupttodesursache darstellt. Alle berücksichtigten Variablen, diese Zahlen sind wahrscheinlich eine bescheidene Schätzung.
Daten helfen uns, eine gewisse Risikofaktorenentwicklung zu verstehen: akute psychosoziale Krisen, psychiatrische Störungen, Pessimismus und / oder Hoffnungslosigkeit, Impulsivität, Familienanamnese, bestimmte kindliche Faktoren – all dies ist mit einer höheren Selbstmordrate verbunden. Der wichtigste Faktor, der für Suizid sowohl bei Krebspatienten als auch bei anderen Patienten gilt, ist, dass die mit einer Depression verbundene Rate ein Vielfaches des allgemeinen Bevölkerungsrisikos ist. In der Tat sind die Zahlen erstaunlich: Mehr als 50 Prozent aller Menschen, die durch Selbstmord sterben, sind klinisch depressiv. Betrachtet man die Daten aus der entgegengesetzten Richtung, sterben etwa 4 Prozent der klinisch Depressiven durch Selbstmord, eine Zahl, die bei Männern noch höher ist. Von diesen Personen, die an bipolaren Störungen leiden, begehen 10-15 Prozent Selbstmord. Andere Faktoren sind relevant: weiße Amerikaner über Afroamerikaner und Hispanics; sowohl männliche als auch weibliche Homosexuelle über Heterosexuelle; drogen- und alkoholabhängige Personen; und diejenigen, die in der Kindheit körperlich und sexuell missbraucht wurden, reflektieren alle eine höhere Suizidrate als die Kontrollen in der jeweiligen Gruppe. Eine letzte abschreckende Statistik ist, dass bei 40 Prozent der Selbstmorde ein früherer Suizidversuch stattgefunden hat. Dieser letzte Risikofaktor fällt unter allen anderen auf!
In Bezug auf die ältere Bevölkerung, wenn man Geisteskrankheit ausschließt und nur auf Dinge schaut, die zum Selbstmord beitragen, heben sich drei der Probleme des Lebens als Risikofaktoren ab – körperliche Krankheit, zwischenmenschliche Probleme und Trauerfall. Da diese Essays hauptsächlich Krebs betreffen, schauen wir uns den ersten der drei an. In einem wichtigen Papier berichteten Harwood und Kollegen, dass in zwei Dritteln der untersuchten älteren Selbstmörder-Opfer körperliche Krankheiten dazu beitrugen. (1) Eine ähnliche Studie über ältere nordamerikanische Selbstmordopfer und auch eine Studie, die sich auf ihre skandinavischen Gegenstücke konzentriert, legen dies nahe körperliche Erkrankungen – insbesondere maligne und neurologische Erkrankungen – sind mit einer besonders hohen Selbstmordrate bei älteren Menschen verbunden. Bei der Auswertung all dieser Daten ist es kein kleines Problem, dass die Verbindung zwischen Selbstmord und körperlicher Krankheit, einschließlich Krebs, durch depressive Symptome vermittelt wird. Laut Harwood et al., Von denen, bei denen körperliche Krankheit als Anstoß für ihren Selbstmord gedacht wurde, litten 60 Prozent auch an Depressionen in den Monaten vor dem Akt. (2) Dies ist zwar eine ausgemachte Sache für Psychiater und Psychologen Für diejenigen von uns, die in diesem Bereich nicht ausgereift sind, bestätigen solche Informationen die Tatsache, dass Depressionen nicht auf Menschen mit psychischen Erkrankungen beschränkt sind.
All diese Daten führen zu einem der Themen in meinen Schriften – die Pflege von Krebspatienten ist ein einzigartig herausforderndes Unterfangen, und zusätzlich zu allen anderen Risikoerwägungen ist der Krebspatient eher im Vergleich zu Alter und Geschlecht suizidgefährdet. angepasste Kohorten. Bei einigen Gelegenheiten haben sich Krebspatienten mit "der Möglichkeit" des Selbstmordes an mich gewandt – manche mit einem Gefühl der Verzweiflung und andere mit einem kühlen Gefühl, als ob sie eine Umfrage durchführen würden. Ein solches Sondieren spiegelt häufig einen zugrunde liegenden Denkprozess wider, der im psychiatrischen Jargon als Suizidgedanken bezeichnet wird. Diese Fragen – ob stumpf oder direkt – sollten die Krebsärzte weder schockieren noch davon abhalten, den Patienten auf realistische und reife Weise zu beraten. In der meisten psychiatrischen Literatur wird darauf hingewiesen, dass die Inzidenz von Suizidgedanken – obwohl sie ein bedeutender Vorläufer des eigentlichen Suizidakts ist – wesentlich häufiger vorkommt als ein abgeschlossener Suizid; letzteres folgt nicht notwendigerweise dem ersteren. Während ich dies schreibe, erinnere ich mich an die ergreifenden Worte des deutschen Philosophen Friedrich Nietzsche: "Der Gedanke an den Selbstmord ist ein großer Trost: Durch ihn gelangt man durch manche schlimme Nacht hindurch erfolgreich." Im Rückblick auf eine Reihe von Studien In Bezug auf diese allgemeine Frage ist man von der Komplexität der Probleme und dem Mangel an zuverlässig kontrollierten Daten betroffen. Die Übertragung von Suizidgedanken in prädiktive Daten ist jedoch ein schwieriges Geschäft. Zum Beispiel hat ein erheblicher Prozentsatz von Personen im College-Alter Gedanken (Ideen) über Selbstmord. Zusätzlich zu diesem Phänomen, wenn man die Prävalenz von psychischen Erkrankungen, insbesondere Depressionen – sowohl bipolar als auch anders – berücksichtigt, die Einflüsse von Drogen und Alkohol und schließlich die gesamte Subkultur von Patienten, die mit ärztlicher Hilfe sterben (dh terminale Sedierung), sogar Experten in diesen Angelegenheiten müssen sich oft auf Schätzungen stützen. Trotz dieser fehlerhaften Methoden wurden viele wertvolle Schlussfolgerungen hinsichtlich des relativen Risikofaktors für die verschiedenen Arten von Suiziden gezogen.
Es ist wichtig zu erkennen, dass der Onkologe oft der erste Ausgangspunkt für die intimsten Gedanken eines Patienten ist; Wenn Suizidgedanken auftauchen, egal wie subtil verbalisiert sie sind, sollte der Arzt darauf reagieren, indem er den Dialog eher fördert als entmutigt. Wenn Onkologen die Wichtigkeit dieses Augenblicks unterschätzen, lenke ich die Aufmerksamkeit auf die Tatsache, dass eine beträchtliche Anzahl von Krebspatienten, die letztendlich Selbstmord begehen, ihren Krebsarzt in dem Monat besucht haben, der dem Akt voranging.
Der Zustand der Aufmerksamkeit für die Wahrscheinlichkeit von Suizid sollte bei Patienten mit Malignomen bestimmter Organstellen noch erhöht werden – Brust-, Prostata- und Kopf-Hals-Karzinome scheinen alle mit höheren Suizidraten verbunden zu sein als andere Orte. Die "Ouvertüre" des Patienten – egal wie feinfühlig sie ist, stellt im Wesentlichen einen wichtigen Punkt dar, um Hilfe zu erreichen. Von diesem Zeitpunkt an muss der Onkologe Moral und Selbstmord entkoppeln und als Arzt und nicht als Theologe reagieren. Meiner Meinung nach ist es abweisend und herablassend, auf einen solchen Versuchsballon mit Trinität zu reagieren: "Es ist keine gute Idee", "es ist moralisch falsch", "das wird nichts lösen." Und am unverzeihlichsten ist es, die Diskussion ganz zu vermeiden . Nach einem solchen unproduktiven Besuch beim Arzt bleibt ein Krebspatient mit den gleichen Fragen, den gleichen Motivationen und dem gleichen Gefühl der Verzweiflung zurück, mit dem er oder sie gekommen ist. Die wesentliche Veränderung, die sich aus einer solchen psychiatrischen Ignoranz ergibt, ist, dass der Arzt das Vertrauen des Patienten weitgehend verloren hat und wahrscheinlich jede Hoffnung vergeudet hat, den Verlauf der Ereignisse zu beeinflussen. Einer der Lektionen in "Psychiatry 101" ist es, niemals die Bedeutung eines Patienten zu unterschätzen, der über Selbstmord spricht, egal wie unschuldig er klingt. Obwohl es nicht immer ein Prolog zum Handeln ist, muss es immer ernst genommen werden. Bei mehreren Gelegenheiten hatte ich die traurige Erfahrung, dass Patienten sich ihr eigenes Leben nahmen, und obwohl ich ihre Gründe erkannte, rief jedes in mir das Gefühl hervor, in meiner Führung und Führung eines verzweifelten Patienten versagt zu haben. Im Nachhinein dachte ich darüber nach, ob dies nicht der Fall gewesen wäre, wenn ich die richtige Beziehung zum Patienten hergestellt oder vielleicht bestimmte Signale aufgegriffen hätte. Für den Zwanghaften ist das Gefühl der gescheiterten Verantwortung wie die Erinnerung an einen Geruch – amorph und allgegenwärtig. Auf der anderen Seite bin ich durch meine Ambivalenz in dieser Sache konfliktreich. Lebhafte Erinnerungen einer Anzahl von Patienten verweilen in mir, aber zwei erinnern besonders in meiner Erinnerung. Jeder starb an refraktärem Kopf- und Halskrebs, der unaussprechliches Elend und Abbau erzeugte – Geruch, Speichelfluss, Schmerz und Verlegenheit. Als sie ihr eigenes Leben beendeten, fühlte ich Erleichterung; zumindest verstand ich ihre Gründe. Dieses Bekenntnis mag meiner Psyche gut tun, aber das Vergessen ist eine andere Sache.
Das Mandat für Aufmerksamkeit in Bezug auf die Suizidprävention sollte bei Patienten mit günstigen Situationen intensiver sein und ethisch mit anderen Standards betrachtet werden können als Patienten, die ich gerade bei refraktären Krebserkrankungen genannt habe. Im Hinblick auf die Aufmerksamkeit, die denjenigen mit günstigen Prognosen geschenkt wird, ist es wichtig zu beachten, dass die Prävalenz von Suizid wahrscheinlich in den ersten drei Monaten nach der Diagnose von Krebs am höchsten ist und dann wieder etwa ein Jahr nach der Behandlung ihren Höchststand erreicht. Darüber hinaus gibt es Daten, die darauf hindeuten, dass das Risiko für erwachsene Überlebende von Krebs im Kindesalter aus unerklärten Gründen gegenüber Nicht-Krebspatienten erhöht ist. Verständlicher ist, dass der Risikofaktor für Suizid bei Krebspatienten bei älteren Menschen höher ist. Schließlich können wir die dreifache Zunahme der Suizidrate bei krebskranken verwitweten Männern im Vergleich zu denen, die verheiratet sind, nicht aus den Augen verlieren. Die Botschaft von zu Hause ist, dass der Onkologe in dieser Angelegenheit die Situation individualisieren und die Reaktion unter Berücksichtigung der Risikofaktoren und Merkmale, die ich in den vorangegangenen Absätzen erwähnt habe, maßschneidern kann. Natürlich müssen all diese Gedanken und Handlungen mit der entsprechenden psychiatrischen / psychologischen Beratung kombiniert werden.
In einem anderen Blog gab ich an, dass die psychologische Unterstützung, die dem Krebspatienten gegeben wird, umfänglich abgegeben werden sollte – von allen Mitgliedern des Krebsteams, insbesondere aber von dem Onkologen, dem der Patient die "Ouvertüre" verlängerte. Im Wesentlichen hat dieses Teammitglied eine größere Verantwortlichkeit dabei, weil der Patient sich offenbar stärker mit ihnen verbunden fühlt.
In der Vergangenheit habe ich mich mit Suizidfragen von zum Scheitern verurteilten Patienten auf verschiedene Arten beschäftigt, aber das in meiner Antwort übliche Thema umfasste immer die Gewissheit, dass ich bis zum Ende verfügbar sein würde und dass ich einen sehr liberalen Gebrauch machen würde von Medikamenten für Sedierung und Schmerzen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass Schmerz allein nicht häufig die Motivation erklärt, das eigene Leben zu beenden. In der Tat gibt es Umfragedaten aus der niederländischen Erfahrung, die zeigen, dass Schmerzen nur für 5 Prozent der Anfragen über das Euthanasieprogramm dieses Landes verantwortlich sind. Dasselbe gilt wahrscheinlich auch für diejenigen, die in den USA Selbstmord begehen. Die Motivation ist meist nicht singulär, sondern breit abgestützt. Betrachten Sie, wenn Sie so wollen, die Ungeheuerlichkeit dessen, was der Krebspatient sieht – die Kräfte der Depression / Angst, Angst, Entmutigung, Sorge um finanzielle und familiäre Kompromisse, eine verzweifelte Suche nach Privatsphäre und Würde und schließlich die Vermeidung des Durchgehens des Generals Das Elend der Endzeit – alle kommen in einer Lawine psychischer Kräfte zusammen. Manche Patienten sagen sich einfach: "Wer braucht das alles?"
Der Stil dieses Essays, der scheinbar anmaßend ist, dh ein Krebschirurg, der sich in kritische psychologische Angelegenheiten vertieft, war beabsichtigt. Wir sind die "Frontlinie", deshalb sollte ein scharfsinniger und durchdachter Ansatz das Herz unseres professionellen Rüstzeugs sein. Der Aberglaube, den ich im ersten Absatz dieser Schrift erwähnt habe, ist nicht auf das Laienpublikum beschränkt, und überraschenderweise mangelt es der Ärzteschaft – einschließlich der Onkologen – häufig an hochentwickelten Kenntnissen des Faches. Aus Gründen, über die ich im nächsten Blog sprechen werde, war Selbstmord eines der Tabuthemen unserer Kultur. Nächstes Mal werde ich diesem Überblick mit einer etwas tieferen Untersuchung dieser traurigen, aber wichtigen Sorge folgen.
Verweise:
(1) Michal Harwood, et al, "Lebensprobleme und körperliche Krankheit als Risikofaktoren für den Selbstmord bei älteren Menschen ….", Psychologische Medizin, Band 36, Nr. 9 (September 2006): 1265-74
(2) Harwood, Hawton, et al. "Lebensfaktoren und physische Krankheit als Risikofaktoren für Selbstmord."
