Unfreiwillige psychiatrische Hospitalisierung: Eine lebensrettende und oft aversive Intervention
Lloyd I. Sederer, MD
Der Wirbel von zu langen, dunklen, gewalttätigen und mörderischen Anschlägen in unserem Land hat die Debatte über den Einsatz von unfreiwilliger Krankenhausbehandlung (und Behandlung) für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen neu entfacht. Die Mediengeschichten konzentrieren sich in der Regel auf Gewalt gegen andere, obwohl sie oft die mehr als 38.000 Menschen jedes Jahr auslassen, die Selbstmord begehen – fast immer leiden sie unter einer aktiven psychischen Störung, die sie hoffnungslos, psychisch gequält und zu einsam macht.
Einige argumentieren, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen eher Opfer von Straftaten sind als Täter. Andere behaupten, dass verpasste Gelegenheiten, ins Krankenhaus zu gehen und diejenigen zu behandeln, die wie eine wachsende öffentliche Bedrohung erscheinen, zu den tragischen Folgen beitragen, die sich daraus ergeben können. Wieder andere behaupten, dass der Verlust psychiatrischer Krankenhausbetten über die Jahrzehnte hinweg zu den heutigen unsicheren Gemeinschaften beigetragen hat, und fordern mehr Geld, um das wieder herzustellen, was verloren gegangen ist.
Während diese Fragen diskutiert werden, erleben Familien, Gemeinschaften und Kliniker jeden Tag die Tragödie einer ineffektiv erkannten und behandelten Geisteskrankheit. Die größten Tragödien kommen typischerweise am Ende einer Abwärtsspirale, die fast immer von monatelanger psychiatrischer Verschlechterung und Distanzierung von Diensten und Unterstützungen angekündigt wird, die ein Ergebnis umkehren könnten, das niemand will. Situationen, die in der Krise enden, rufen erwartungsgemäß Reaktionen hervor, die darauf abzielen, die Sicherheit der Gemeinschaft zu gewährleisten, einschließlich Engagement und polizeiliche Intervention; Wenn das passiert, entsteht in der Regel eine "Niemand gewinnt" -Situation.
Als ich einen meiner Patienten persönlich für eine lebensbedrohliche Geisteskrankheit verpflichtet habe, war das Ergebnis, dass die kurzfristige Sicherheit erreicht wurde – aber zu einem unwillkommenen Preis. Ich erinnere mich besonders an drei Personen – jeder hat mich später als Arzt entlassen. Jedesmal war meine Patientin traumatisiert durch die Erfahrung, gewaltsam mitgenommen zu werden und mit einem Krankenwagen oder Polizeikreuzer in ein psychiatrisches Krankenhaus gebracht zu werden, wo sie unfreiwillig aufgenommen wurde. In einem Fall hat mich meine Patientin später verfolgt und war eine Bedrohung für meine Sicherheit. Hier sind ihre Geschichten.
Orville Smith (Name gefälscht) war 20 Jahre alt und war verhaftet worden, weil er mitten in der Nacht in einer Stadt im Norden von New England erschossen hatte. Niemand war in der Nähe und seine Kugeln waren auf einen Kirchturm gerichtet. Der Sheriff brachte ihn in das ländliche Krankenhaus, wo ich auf Abruf war, weil seine Sprache und sein Benehmen bizarr waren. Ich habe ihn in Begleitung der Justizbeamten untersucht. Er war paranoid, psychotisch (außer Realitätsnähe) und gefährlich, da er keine Einsicht in sein Verhalten hatte und auch keine offensichtliche Fähigkeit, es zu kontrollieren. Wo ich arbeitete, hatte ich keine stationäre Einheit (das war vor langer Zeit in einer kleinen Stadt), also arrangierte ich, dass diese Patientin mit einem Sheriff-Kreuzer in ein paar Stunden entferntes psychiatrisches Krankenhaus gebracht wurde.
Er verbrachte mehrere Monate im Krankenhaus. Ich wurde nicht über seine Entlassung informiert, aber er wurde ohne eine Waffe entdeckt, die mein Haus einhüllte. Wieder untersuchte ich ihn und er war psychotisch; Ich arrangierte, dass er in das Staatskrankenhaus zurückkehrte, wo er noch einige Monate blieb. Dieses Mal wurde ich benachrichtigt und ich arrangierte, um mit ihm zu sprechen, begleitet vom Sheriff. Aus Gründen, die vielleicht mit seiner klinischen Verbesserung zusammenhingen, obwohl er wütend auf mich war, verstand er, dass sein Verhalten nicht toleriert werden würde und er sagte, er würde mich in Ruhe lassen. Ich habe von den Mitarbeitern des staatlichen Krankenhauses erfahren, dass er nicht in Behandlung blieb und ich weiß nicht, was von ihm kam. Ich fühlte mich nie sicher, bis ich aus diesem Zustand herauskam.
George Packard (Name gefälscht), ein Mann in den Fünfzigern, war mein Patient, als ich in einem allgemeinen Krankenhaus der Gemeinde praktizierte. Er litt an rezidivierenden Depressionen, die schwerwiegend sein und von psychotischem Denken begleitet sein konnten; In der Vergangenheit hatte er einen schweren Selbstmordversuch unternommen, bei dem er sich die Kehle durchtrennte und nur dadurch überlebte, dass er zufällig entdeckt worden war. Ich hatte über ein Jahr mit ihm gearbeitet, als er einen Teilzeitjob verlor, der ihm sehr viel bedeutete. Er schaffte es nicht, seinen nächsten Termin zu machen. Ich habe ihn angerufen. Er antwortete, legte aber auf. Ich rief wieder an und bekam keine Antwort. Ich habe eine Nachricht hinterlassen, in der ich mich in den nächsten ein oder zwei Tagen treffen werde, aber ich habe immer noch keinen Rückruf bekommen. Mein Verstand stellte sich seinen nächsten Selbstmordversuch vor und dachte, dass dieser tödlich sein könnte. Ich ging zur örtlichen Polizeiwache, identifizierte mich selbst, zog die rechtliche Verpflichtungserklärung heraus, die ich abgeschlossen hatte, und bat die Polizei, mich in seine Wohnung zu begleiten. Wir klopften an die Tür. Zuerst weigerte er sich, es zu öffnen. Aber die Polizei war bereit, mit Schlüsseln vom Vermieter einzutreten, und er gab nach. Die Wohnung war ein Durcheinander; er sah schrecklich aus – ungepflegt, dehydriert, aufgeregt und wütend, dass ich aufgetaucht war, nicht weniger bei der Polizei. Ein Krankenwagen brachte ihn in ein psychiatrisches Krankenhaus, wo er unfreiwillig in die Papiere gesteckt wurde, die ich vorbereitet hatte.
Durch seinen Arzt im Krankenhaus bat ich um einen Besuch. Er wollte mich nicht sehen. Er sagte mir, durch diesen Arzt, dass ich gefeuert wurde, dass er mich nie wieder sehen wollte. Aber seine Depression besserte sich und er zog in eine andere Klinik und lebte ein Jahr später, als ich bei einem professionellen Treffen mit seinen Betreuern zusammentraf. Ich habe ihn nie wieder gesehen.
Susan Brooke (Name gefälscht) war 45, als ich sie zur Bewertung sah. Sie war ein versierter Fachmann, der die Diagnose einer bipolaren Störung hatte. Aber ihr Zustand war instabil und die Behandlung beinhaltete keine Stimmungsschwankungen, die ihre Arbeitsfähigkeit beeinträchtigten und zu Hause und in ihrer Ehe sehr störend waren. Ihr Ehemann nahm an der Bewertung teil und bot an, auf jede erdenkliche Weise hilfreich zu sein. Ich arrangierte, sie in einer Woche wiederzusehen, aber ein paar Tage später erhielt ich einen Anruf von ihrem Mann und ihrer Schwester, der sagte, dass sie sehr krank geworden war: Sie hatte Eigentum in ihrem Haus zerstört und bedrohte ihre Familie. Ich schrieb den notwendigen Papierkram und Telefon, der für die Stadtpolizei in einem halböffentlichen Bereich außerhalb einer großen Stadt angeordnet war, um mich in ihrem Haus zu treffen, wo Familienmitglieder warten würden.
Ich kam gegen 9:00 Uhr nachts an. Ihr Ehemann und ihre Schwester waren dort, ebenso wie die Polizei. Wir drängten uns in die Lichter geparkter Autos. Ich klopfte an die Tür, um hineinzugehen, aber der Patient schrie und drohte mir. Ich rief nach einem Krankenwagen und arrangierte ihre Aufnahme in ein privates psychiatrisches Krankenhaus in der Gegend. Als die Polizei zur Tür ging, beruhigte sie sich beträchtlich und ging friedlich, aber in Haft, mit dem Krankenwagenpersonal ins Krankenhaus, wo sie unfreiwillig aufgenommen wurde. Ein paar Tage später rief mich ihr Mann an, um mir für meine Intervention zu danken und zu sagen, dass es seiner Frau besser ging. Er fügte hinzu, dass sie mich nie wieder sehen wollte.
Leser sollten wissen, dass ich sehr viele Patienten behandelt habe, viele unter meiner direkten Betreuung und weit mehr in den verschiedenen klinischen Diensten, die ich über Jahrzehnte klinischer Praxis betreut habe. Drei Fälle mögen wie eine Menge erscheinen (und es gab andere), aber nicht, wenn ein Arzt mit sehr kranken Patienten arbeitet und bereit ist, aktiv zu werden und einzugreifen, wenn die Sicherheit auf dem Spiel steht.
Ich bin mir sicher, dass es unzählige andere Geschichten wie diese gibt. Sie sind beunruhigend, weil es keine gute Antwort gibt, wenn eine Person potentiell gefährlich wird – für sich selbst oder für andere – der Zustand, der gesetzlich erforderlich ist, um eine unfreiwillige Verpflichtung anzuwenden. Eine Intervention kann notwendig sein, aber es kann nicht hilfreich sein – für mehr als den Moment. Menschen, die dem Verlust der Freiheit unterliegen, der zutiefst beunruhigenden Erfahrung, dass die Polizei eingreifen muss, in Fesseln transportiert werden und hinter eine verschlossene Krankenhaustür gestellt werden, vergessen niemals die Erfahrung. Manche kommen damit zurecht und einige verstehen es sogar (auch wenn sie nicht vergeben). Aber das ist eine traumatische Erfahrung und eine normale Reaktion darauf ist es, sich nicht in eine Umgebung wie eine psychiatrische Klinik oder ein Krankenhaus zurückzuversetzen, wo das wieder passieren könnte.
Würde ich tun, was ich wieder getan habe, sollten die Umstände zu Krisen und lebensbedrohlichen Proportionen führen? Ich weiß nicht, welche andere verantwortliche Sache es tun würde. Gute Antworten scheinen daher Lösungen zu sein, die den Gebrauch von Zwang und Freiheitsverlust möglichst vermeiden. Dies sind meines Erachtens Lösungen, die eine humanere Intervention in der psychischen Gesundheit erfordern, während wir auch daran arbeiten, die Dienste so umzugestalten, dass sie im Verlauf der Krankheit einer Person früher und wirksamer eingreifen.
Wir verdanken Menschen mit psychischen Erkrankungen, was als "patientenzentrierte" Pflege bezeichnet wurde – nicht als Slogan, sondern als Standard in der Praxis. Wie dies aussehen würde, wäre der offene Zugang zu einem Termin, an dem Menschen, die sich in einer Krise befinden, statt tag- oder wochenlang am selben Tag in eine Klinik kommen könnten, in der sie gesehen werden möchten. Es gäbe die Möglichkeit für Kliniker, sich mit Patienten (und Familien) außerhalb der vier Wände einer Klinik zu treffen, in natürlicher Umgebung und weniger stigmatisierend (dies ist besonders für jüngere Menschen notwendig). Besonderes Augenmerk muss darauf gelegt werden, was erforderlich ist, damit die Jugend in der Schule und die Erwachsenen in Arbeit sind oder auf dem Weg zur Arbeit sind. Gemeinsame Entscheidungsprozesse, bei denen Patienten zu Partnern in ihrer Versorgung gemacht werden, sind ein wichtiger Weg, um Menschen in Behandlung zu bringen und zu halten. Die Verwendung von Medikamenten muss sehr vernünftig und aufmerksam sein, um die Nebenwirkungen zu behandeln, die Patienten häufig davon abhalten, sie einzunehmen. Wir müssen die Hilfe von Familien in Anspruch nehmen, die als Frühwarnsystem für Probleme in ihren Familien dienen können. Meistens (wenn auch nicht immer) sind Familien die wichtigste und dauerhafte Quelle der Unterstützung für eine Person mit einer medizinischen Krankheit, einschließlich psychischer Störungen ( Eröffnung geschlossen Türen : http://www.psychologytoday.com/blog/therapy-it-s -more-just-talk / 201309 / Das-Tragödie-Psychische-Gesundheit-Gesetz-0). Was ich hier beschreibe, ist nicht neu, aber es erfordert Veränderungen, die Führung und unermüdliche Beharrlichkeit erfordern, da Veränderungen schwierig sind, selbst wenn sie eindeutig benötigt werden.
Wir verdanken auch Menschen mit psychischen Erkrankungen und unseren Gemeinschaften eine Alternative zur demoralisierenden Erfahrung eines Zustands, der in einen schweren, anhaltenden und sogar gefährlichen Zustand übergeht, der unfreiwilliges Engagement fast unausweichlich macht. Dies setzt voraus, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen, ihren Familien und Gemeinschaften und unserem psychischen Gesundheitssystem Probleme frühzeitig erkennen, typischerweise in der Adoleszenz, und neue Methoden, Menschen mit Krankheiten in wirksame Behandlungen einzubinden, die auch ihre Familien unterstützen. Einige Möglichkeiten zur Veränderung sind oben beschrieben, und andere, die Erfolg in anderen Ländern gesehen haben, werden in diesem Land eingeführt (Lieberman, Dixon, Goldman, Früherkennung und Intervention bei Schizophrenie: Ein neues therapeutisches Modell ; JAMA 21. August 2013 Band 310, Number 7). Dies ist die Art von Überholung, die das psychische Gesundheitssystem benötigt. Dies ist die Art von Überholung, die eine effektivere Pflege mit Würde und wahrscheinlich Leben und Geld sparen könnte.
Humane, patientenzentrierte Dienste und frühes Eingreifen sind Wege aus Zwang. Stellen Sie sich ihre Auswirkungen auf Menschen mit psychischen Erkrankungen, ihre Familien und Gemeinschaften sowie auf Ärzte vor, die sich möglicherweise nicht in Situationen, wie ich sie beschrieben habe, wiederfinden müssen. Das Erreichen dieser Ziele wäre etwas, auf das man stolz sein könnte.
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Dr. Sederer ist Psychiater und Arzt für öffentliche Gesundheit. Die hier geäußerten Ansichten sind ganz seine eigenen. Der Familienführer für psychische Gesundheit (Vorwort von Glenn Close) ist das neueste Buch von Dr. Sederer. Er wird von keiner Pharma- oder Gerätefirma unterstützt.
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