In Diskussionen mit einigen Führern von DSM-IV ist mir klar geworden, dass es sich um Postmodernisten handelt, die die Wissenschaft als kaum wertvoller betrachten als Sternenbeobachtung. Was nicht heißen soll, dass die Wissenschaft vereinfachend "wahr" ist. Die Wissenschaft hat etwas Willkür; es gibt Hypothesen, die bestätigt oder widerlegt werden müssen; Wissenschaftler halten ihre Ideen jenseits der Daten, oft gegen die Daten; Wissenschaftler sind Menschen. Aber die Wissenschaft ist und war ein sich selbst korrigierendes Unterfangen. Die Wahrheit ist der korrigierte Fehler; Unwahrheit wird akzeptiert und studiert, nicht proklamiert und abgelehnt. Wissenschaft ist keine Religion.
Aber einige der Führer von DSM-IV haben postmodernistische Schlussfolgerungen gezogen und beschlossen, die Wissenschaft durch "pragmatische" Meinungen zu ersetzen, eine psychiatrische Manipulation von Diagnosen nach dem Geschmack derjenigen, die um den DSM-Tisch herum sitzen. Dies hat eine wissenschaftlich wenig begründete Nosologie hervorgebracht; ein Diagnosesystem, das "missbraucht" wird, weil es leicht unbrauchbar ist.
Der Schlüssel ist die Frage: Was wollen wir mit unseren Diagnosen? Es scheint mir, dass es zwei gegensätzliche Antworten gibt: Eine Antwort ist, die Wahrheit über Geisteskrankheit herauszufinden; um es gut zu verstehen, damit es, wenn es vorhanden ist, richtig behandelt werden kann. Eine andere Antwort, die auf einer Ablehnung der Wissenschaft und einem Zynismus über psychische Erkrankungen beruht, besteht darin, die Nosologie als nur einen Zweck zu betrachten: sich auszuleben. Im Falle der Psychiatrie als Beruf ist es ein Mittel, damit jeder seinen Lebensunterhalt bestreiten kann. Die Autoren von DSM-IV werden dieses "pragmatische" Ziel als etwas bezeichnen, das harmloser klingt: gute Ergebnisse in der realen Praxis zu erzielen. Aber was bedeutet das, wenn Wissenschaft wenig zählt und Sie nicht glauben, dass Sie tatsächlich Krankheiten erfassen? Mit anderen Worten, was bedeutet es, wenn es keine richtigen Antworten gibt? Es bedeutet, miteinander auszukommen. Das Problem ist: Die Menschen werden die erfundenen Antworten von DSM-IV nicht unbedingt akzeptieren, und sie werden DSM auf jede Art und Weise verwenden, von der sie denken, dass sie in der realen Welt gute Ergebnisse hervorbringt. Und wir werden nicht übereinstimmen, was diese guten Ergebnisse sind.
In der postmodernen DSM-IV-Weltanschauung gibt es keine Beurteilung durch die Wahrheit. So macht jeder, was er will. Aber viele leugnen die Wahrheit. Es erscheint mir ein bisschen peinlich, dass Ärzte das tun sollten, dass jemand Medizin praktizieren würde, während er der wissenschaftlichen Wahrheit ausdrücklich den Wert versagt. Eine solche Praxis scheint schwer zu rechtfertigen, wenn man eine Operation praktiziert oder verschreibungspflichtige Medikamente verschreibt. Aber so scheint es bei einigen psychiatrischen Anführern zu sein.
Lasst uns also einen Schritt zurück machen und nochmals diese beiden gegensätzlichen Perspektiven durchdenken.
Es gibt zwei grundlegende Konzepte für psychische Erkrankungen, die unseren Debatten über DSM zugrunde liegen. Ein Ansatz ist "pragmatisch" und postmodern: Er konzentriert sich auf die Ergebnisse verschiedener Definitionen und versucht, eine Definition zu wählen, die mehr Gutes als Schaden hervorbringt. Der andere Ansatz wird im philosophischen Jargon "wissenschaftlicher Realismus" genannt: Er versucht, die Wahrheit der Definitionen von Krankheit zu definieren, so weit es unsere Wissenschaft zulässt, was auch immer in Bezug auf die Konsequenzen solcher Definitionen geschehen mag. In der ersten Definition, um es konkret zu sagen, wenn Krankheit X zur Verwendung von Arzneimittel Y führt, und wir nicht die Verwendung von Arzneimittel Y fördern möchten, werden wir Krankheit X in einer sehr eingeschränkten Weise definieren, um es schwierig zu diagnostizieren . Im zweiten Ansatz definieren wir Krankheit X so, wie es die beste wissenschaftliche Forschung vorschlägt, unabhängig davon, wie sie sich auf den Konsum von Drogen Y auswirkt.
Diese Unterschiede erklären die unterschiedlichen Ziele jeder Gruppe für unser Diagnosesystem (oder die Nosologie). Für den Pragmatiker / Postmodernisten besteht das primäre Ziel unserer Nosologie darin, gute Konsequenzen in der realen Welt der medizinischen Praxis zu erzeugen. Auf der Grundlage unserer derzeitigen Kenntnisse würden diese Nosologen unsere diagnostischen Definitionen einklemmen (Gerrymander wäre vielleicht das beste Wort), bis sie die besten Konsequenzen zu produzieren schienen. Man sieht sich die Drogen an, die da draußen sind; wir untersuchen, wie Kliniker sich verhalten; wir schauen uns an, was Patienten wollen; wir beurteilen, wie die Pharma- und Versicherungsunternehmen die Praxis beeinflussen werden; Wir bewerten die Ziele der Regierung. Dann stellen wir unsere Kriterien auf, um die besten Konsequenzen zu erzielen. Allen Frances, der Leiter von DSM-IV, hat kürzlich explizit zugegeben, dass dies der Prozess war. Das Problem ist das gleiche wie beim Utilitarismus in der Ethik; All diese Entscheidungsfindung impliziert, dass wir über genügend fundiertes Wissen verfügen, um unsere Urteile fällen zu können. Dies ist eine Einschränkung, aber es gibt eine noch größere. Selbst wenn alle unsere praktischen Urteile richtig sind, würde diese Herangehensweise bestenfalls eine brauchbare Nosologie für heute, in diesem Jahr, in dieser Ära bieten. Es würde nicht helfen, morgen, nächstes Jahr, für die nächste Generation eine bessere Nosologie zu fördern. Dies ist ein stagnierender, statischer Ansatz für die Nosologie. Im Gegensatz zu den Behauptungen der Gründer von DSM-III, hat es keinen eigenen Motor, der es vorantreiben könnte; kein Fortschritt kann angenommen werden; es gibt keinen zusätzlichen Fortschritt.
Zuverlässigkeit wird zum Selbstzweck und nicht als Weg zur Gültigkeit. Alles, was wir haben, ist eine gemeinsame Sprache, ein Diskurs in dem Sinne, wie Foucault es meinte, eine reine Fiktion, die die Hegemonie unserer Gesellschaft repräsentiert. Wir können diese Hegemonie als gutartig ansehen; wir können versuchen, es so zu manipulieren, dass die pragmatischen Ergebnisse in unseren Meinungen "gut" sind. Aber es ist immer noch eine Fiktion, die völlig unabhängig von unseren sozialen Strukturen und persönlichen Vorlieben einer Realität oder Wahrheit entspricht.
Natürlich haben Postmodernisten kein Problem mit diesen Implikationen. Sie greifen den Fortschritt als Chimäre an; es habe nie Fortschritte gegeben, behaupten sie, und so verlieren wir nichts, indem wir unsere illusorischen Hoffnungen für die Zukunft aufgeben. Es gibt keine Realität von Geisteskrankheit – oder irgendetwas in der Tat – außerhalb unserer sozialen und wirtschaftlichen und menschlichen Diskurse; Unsere Zivilisationen erschaffen alles; alles ist sozial konstruiert, selbst die härteste Wissenschaft. Ohne Gesellschaft gibt es keine Atome, keine Elektronen, keine Bäume, keine Natur und natürlich keine Schizophrenie. Wir können all diese Dinge auf eine andere Art und Weise umschreiben und interpretieren, und sie wären dann diese verschiedenen "Dinge". Dinge existieren nicht; wir machen es.
Dies ist die "pragmatische" postmoderne Realität der heutigen psychiatrischen Nosologie; und es wird morgen dieselbe Realität sein, weil solche Postmoderne keine Zukunft zu bauen hat, denn sie hat keine Kriterien für das, was in irgendeinem objektiven Sinn besser ist; Die Postmoderne hat nur eine Vergangenheit zu attackieren und im Fall der psychiatrischen Nosologie ein Geschenk, das sie verteidigen muss.
