Wenn Vorhersage keine Vorbeugung ist

Der Fokus liegt auf der Bevölkerung, nicht auf dem Individuum.

Letzten Monat haben wir festgestellt, dass zwei Selbstmörder und ein schockierender CDC-Bericht Selbstmordraten in den USA aufzeigen mussten, um Fachleute, die Medien und die Öffentlichkeit dazu zu bringen, endlich ihre Aufmerksamkeit auf Selbstmord zu richten. Plötzlich sind medizinische Zeitschriften, Zeitungen und soziale Medien überschwemmt mit der Nachricht, dass wir eine “Suizid-Epidemie” an unseren Händen haben. Ein reibungslos produziertes CNN-Programm von Anderson Cooper, dessen Bruder durch Selbstmord starb, könnte einer der besten Orte sein, um zu sehen, wie die Medien mit den Nachrichten umgehen, dass Selbstmord ein schreckliches Problem in den USA ist.

Wie immer, wenn wir etwas “entdecken”, was immer ein ernstes Problem war, neigen wir dazu, wichtige Fakten auf eine Weise zu beschönigen, die unserem Wunsch, die Situation zu verbessern, im Wege stehen kann. In diesem Fall sind wir besorgt, dass eine Betonung in populären Medien über die Vorhersage, welche Individuen für Suizid anfällig sind, falsch sein könnte. Wie die Vertreter der öffentlichen Gesundheit befürworten, sollte die Suizidprävention auf der Ebene der Bevölkerung und nicht die Vorhersage auf individueller Basis unser vorrangiges Ziel sein. Wenn dieser Fokus nicht gewählt wird, gehen wir davon aus, dass Gesundheitsfachkräfte noch mehr zurückhaltend sein werden, Menschen zu behandeln, bei denen ein Suizidrisiko besteht, als sie es bereits sind.

Jeder scheint die Statistik zu zitieren, dass Selbstmord die zehnte Haupttodesursache in den USA ist, in der Hoffnung, dass dies seine Bedeutung unterstreicht. Aber schauen wir uns diese Statistik etwas genauer an. Die zehn häufigsten Todesursachen im Jahr 2014 waren:

1. Herzkrankheit, 23,4 Prozent aller Todesfälle
2. Krebs, 22,5 Prozent
3. Chronische Erkrankungen der unteren Atemwege (z. B. Bronchitis, Emphysem, Asthma), 5,6 Prozent
4. Unfälle, 5,2 Prozent
5. Schlaganfall, 5,1 Prozent
6. Alzheimer-Krankheit, 3,6 Prozent
7. Diabetes, 2,9 Prozent
8. Influenza und Lungenentzündung, 2,1 Prozent
9. Nierenerkrankung, 1,8 Prozent
10. Selbstmord, 1,6 Prozent

Im Jahr 2014 starben 614.348 Menschen an der häufigsten Todesursache, Herzkrankheiten, während 42.773 an Selbstmord starben. Jetzt sind wir uns vollkommen einig, dass jedes Leben wertvoll ist, und 42.773 ist eine große Zahl. Unser Punkt hier ist nicht, dass wir Todesfälle durch Selbstmord als vernachlässigbar betrachten sollten, sondern eher, dass solche Todesfälle aus epidemiologischen Gründen ungewöhnlich sind und nur 1,6 Prozent der Todesfälle in den USA im Jahr 2014 ausmachen. Statistiker betrachten traditionell ein Ereignis, das weniger als auftritt In 5 Prozent der Fälle handelt es sich um ein seltenes Ereignis. Nach diesem Kriterium ist Selbstmord, obwohl tragisch, ein seltenes Ereignis.

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Das ist wichtig, denn plötzlich scheint jeder von Suizidprävention zu sprechen. Auf breiter Ebene ist ein Ansatz der öffentlichen Gesundheit zur Suizidprävention sinnvoll. Das Ziel, jeden einzelnen Fall eines möglichen Selbstmords am Ort der Versorgung vorhersagen und verhindern zu können, ist jedoch umso schwieriger, als Selbstmord in erster Linie ein seltenes Ereignis ist.

Zwei Annahmen werden häufig über Suizid getroffen: Erstens können wir vorhersagen, wer gefährdet ist und zweitens können wir mit diesem Wissen Personen daran hindern, mit einer Behandlung Selbstmord zu begehen. In Bezug auf die Vorhersage ist es wahr, dass wir einige Faktoren kennen, die das Risiko erhöhen, dass jemand Selbstmordversuch unternimmt. Angesichts dieser Informationen und der Tatsache, dass Menschen, die einen Suizidversuch unternehmen, in der Regel an Erkrankungen wie Depressionen, Schizophrenie oder Störungen des Substanzkonsums leiden, ist es naheliegend, davon auszugehen, dass Psychiatriepatienten voraussagen können, für wen ein Suizidrisiko besteht intervenieren mit einer wirksamen Behandlung, um dies zu verhindern, indem eine wirksame Behandlung eingeleitet wird.

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Quelle: Shutterstock

Tatsächlich ist die Fähigkeit eines jeden Klinikers, vorherzusagen, wer einen Suizidversuch unternehmen wird, notorisch schlecht. Der Psychiater Robert Simon schrieb 2002: “Psychiater können nicht mit Sicherheit vorhersagen, welche Patienten Selbstmord begehen werden. Selbstmord ist ein seltenes Ereignis. Versuche, Suizid vorherzusagen, führen zu vielen falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen. “Mit anderen Worten, die meisten Menschen, von denen wir denken, dass sie einen Suizidversuch niemals machen könnten; nur eine kleine Minderheit von Menschen stirbt selbst unter psychisch Kranken durch Selbstmord.

In Bezug auf die Prävention auf individueller Ebene sind fast alle Experten der Meinung, dass die psychische Gesundheitsversorgung in den USA – und in der Tat in der ganzen Welt – unzureichend ist. Viele Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen haben keinen Zugang zu einer evidenzbasierten psychiatrischen Versorgung. Und da Studien zeigen, dass 90 Prozent der Menschen, die durch Selbstmord sterben, zum Zeitpunkt ihres Todes eine psychische Störung haben, ist es verständlich, dass wir davon ausgehen, dass Todesfälle durch Suizid verhindert werden können, wenn Menschen die Behandlung bekommen, die sie brauchen. Obwohl die Behandlungsraten für Depressionen in den Industrieländern jedoch steigen – immer mehr Menschen nehmen Antidepressiva ein als je zuvor -, nimmt die Selbstmordrate immer mehr zu. Das heißt nicht, dass Antidepressiva nicht wirken – das machen sie eindeutig bei Menschen mit mittelschwerer bis schwerer Depression. Es bedeutet vielmehr, dass selbst Menschen, die sich einer psychischen Behandlung unterziehen, sich dennoch selbst töten werden. Gute psychische Behandlung kann viele, aber nicht alle Selbstmorde verhindern.

Die Gefahr, die sich aus der Art und Weise ergibt, wie diese beiden Annahmen allgemein formuliert sind, besteht darin, dass sie die Last der Vorhersage und Verhinderung von Suiziden direkt auf die Schultern einzelner Psychiater, Psychologen und anderer Fachleute im Bereich der psychischen Gesundheit legen, während sie individuelle Patienten behandeln. Ein Scientific American- Leitartikel vom April 2018 weist darauf hin, dass ein erheblicher Teil der Menschen, die später durch Selbstmord sterben, kurz vor ihrem Tod an Psychiater oder Hausärzte erinnert. “Dennoch”, bemerken die Scientific American- Redakteure, “gibt es keine nationalen Standards, die von diesen Arbeitern verlangen, dass sie wissen, wie sie Patienten identifizieren können, bei denen das Risiko eines Suizids besteht oder welche Techniken ihnen helfen, zu überleben. Wenn dies der Fall wäre, hätten möglicherweise einige dieser Todesfälle vermieden werden können. “Die Herausgeber der Scientific American fordern eine obligatorische Schulung in der Suizidrisikobewertung und -prävention für alle Fachkräfte im Bereich der psychischen Gesundheit und für Hausärzte.

Training und evidenzbasierte Standards sind alles gute Dinge, und es ist schwierig, gegen sie zu argumentieren, wenn es um Suizidprävention geht. Der Leitartikel besagt jedoch, dass das Fehlen einer solchen Expertise für die steigenden Suizidraten verantwortlich ist. Es gibt absolut keine Beweise, die die Behauptung stützen, dass dies der Fall ist. Und es als Ursache von Selbstmord voranzutreiben hat möglicherweise verheerende unbeabsichtigte Konsequenzen.

Stellen Sie sich einen Kardiologen vor, der einer Patientin mit schwerer Herzerkrankung sagt, dass sie ihn nicht in ihre Praxis aufnehmen wird, da er ein hohes Risiko hat, an einem Herzinfarkt zu sterben. Oder ein Onkologe sagt: “Die Art von Krebs, die Sie haben, ist möglicherweise tödlich und ich nehme keine Patienten auf, die sterben könnten.” Diese scheinen natürlich absurd. Wir wissen, dass viele Patienten, um die sich Kardiologen und Onkologen kümmern, sterben werden, weil die Krankheiten, die sie behandeln, ernste Krankheiten sind, die Menschen töten. Solange Ärzte in diesen Fachgebieten die bestmögliche Arbeit leisten, die sie bei der Behandlung ihrer Patienten leisten können, machen wir ihnen nichts aus, wenn sie erliegen.

Aber wir behandeln Geisteskrankheiten und Selbstmord nicht auf die gleiche Weise. Anstatt anzuerkennen, dass Depressionen, Schizophrenie und Drogenmissbrauch potentiell tödliche Krankheiten sind, halten wir Psychiater und Psychologen für Selbstmordtod verantwortlich, indem wir von ihnen erwarten, dass sie genaue Vorhersagen treffen. Dies führt dazu, dass viele sich weigern, Patienten zu behandeln, die selbstmörderische Gedanken oder Pläne äußern. Wie der Psychiater H. Steven Moffic kürzlich schrieb: “Für Psychiater ist der Selbstmord eines unserer Patienten wahrscheinlich das bedrückendste Ereignis in unserer Karriere.” Laut dem Journalisten Sulome Anderson: “Viele Psychiater weigern sich, chronisch suizidale Patienten zu behandeln, nicht nur weil von der Stigmatisierung, die sie sogar in ihrem Beruf umgibt, sondern weil Selbstmord die Hauptursache für Klagen gegen Anbieter von Psychotherapie ist. Auch wenn es viel schwieriger ist, einen Selbstmord als Herzinfarkt vorherzusagen, scheinen wir der Meinung zu sein, dass Psychiater es können und dass ihr Versagen dazu führt, dass Menschen in Gefahr geraten.

Dieses Problem erstreckt sich auf die Forschung, die unternommen wird, um bessere Behandlungen für psychische Erkrankungen zu finden. In vielen klinischen Studien, in denen neue Antidepressiva getestet werden, sind Patienten mit Suizidgedanken oder Suizidgefahr ausgeschlossen. Die Pharmaunternehmen, die diese Studien unterstützen, wollen das Haftungsrisiko nicht, wenn jemand während eines Versuchs einer experimentellen Medizin durch Selbstmord stirbt. Dies bedeutet, dass wir praktisch keine Daten aus strengen klinischen Studien darüber haben, ob und welche Medikamente das Suizidrisiko tatsächlich verringern könnten. Lediglich zwei psychiatrische Medikamente, Lithium und Clozapin, haben jemals gezeigt, dass sie das Suizidrisiko verringern, und keines davon ist spezifisch ein Antidepressivum. Glücklicherweise könnte sich diese Situation ändern, da die FDA kürzlich neue Richtlinien vorschlug, die es ermöglichen würden, suizidale Patienten in klinischen Studien mit Antidepressiva einzuschließen. Ob die Pharmaunternehmen dies auch mit neuen Leitlinien tun werden, ist ungewiss.

Es gibt einige vielversprechende Forschungsergebnisse, die die Vorhersage verbessern können, aber sie sind nicht für den klinischen Gebrauch geeignet und werden es möglicherweise nie sein. Was wir stattdessen tun müssen, ist die Beruhigung von Psychologen, dass es unmöglich ist, zu wissen, wer durch Selbstmord sterben wird. Wir wollen, dass sie Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen bestmöglich behandeln, unabhängig von dem Risiko für Selbstmord. zu wissen, dass einige dieser Patienten tragisch und unvermeidlich sterben können. Depression, wie Herzkrankheiten und Krebs, ist eine potenziell tödliche Krankheit und nicht alle Todesfälle können entweder vorhergesagt oder verhindert werden.

Anstatt die Ärzte dazu zu bringen, herauszufinden, wer einen Suizidversuch unternehmen könnte, betonen Experten auf dem Gebiet der Suizidprävention, wie die der CDC, zunehmend einen Ansatz der öffentlichen Gesundheit. Obwohl die Verhinderung von Suizid auf individueller Basis nahezu unmöglich ist, gibt es eine Reihe von Möglichkeiten, die Suizidrate auf einer Populationsbasis zu reduzieren. Dazu gehören die Errichtung von Barrieren, die verhindern, dass man von Brücken und hohen Gebäuden springt, der Zugang zu lebensgefährlichen Waffen wie Schusswaffen und Opioiden und die Schaffung von Bildungsprogrammen für psychische Gesundheit in unseren Schulen.

Die Suizidrate in den USA steigt erschreckend hoch, aber Selbstmord bleibt ein seltenes Ereignis. Wir müssen sehr vorsichtig sein, Psychiater und Psychologen nicht davon abzuhalten, Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen zu behandeln, weil sie fürchten, dass ein Patient sterben wird. Vielmehr müssen wir ihnen versichern, dass die Vorhersage auf individueller Basis keine evidenzbasierte Methode der Suizidprävention ist. Sicherzustellen, dass leidende Menschen unabhängig von ihrem Suizidrisiko Zugang zu qualitativ hochwertiger psychologischer Gesundheitsversorgung haben, ist viel wahrscheinlicher.