Antidepressivum, Talk-Therapie Schlagen Placebo-Wirklich nicht?

" Antidepressivum, Gesprächstherapie schlagen Placebo nicht. "So wurde ein Reuters-Nachrichtentitel überschrieben, der schnell von anderen neuen Diensten aufgenommen wurde, fast immer wörtlich. Die Nachricht verbreitete sich über Twitter und Blog-Kommentare im Internet. Die üblichen Ideologen interpretierten die Studie als Beweis für die Behauptung, Antidepressiva seien nicht besser als Placebos. Wenn die Behauptung auf Antidepressiva zutreffen würde, wäre dies genauso bei Psychotherapien wie bei Placebo, aber niemand möchte diesen Punkt erwähnen. Wir werden darauf zurückkommen.

Die Nachricht fuhr fort:

• Weder Antidepressiva noch "Gesprächstherapie" konnten in einer neuen klinischen Studie zur Behandlung von Depressionen inaktive Placebopillen übertreffen – obwohl es Hinweise gab, dass die Auswirkungen je nach Geschlecht und Rasse variieren, berichten Forscher.
• Nach 16 Wochen gab es keine generellen Unterschiede in der Art, wie es den drei Gruppen erging.
• Von den Antidepressiva waren 31 Prozent "Responder" der Behandlung (was bedeutet, dass sie bei einem Standardmaß von Depressionssymptomen unter einen bestimmten Wert gefallen waren oder ihre Punktzahl um mindestens 50 Prozent gesunken waren.)
• Das Gleiche galt für etwa 28 Prozent der Patienten in der Gesprächstherapiegruppe und 24 Prozent in der Placebogruppe. Die Unterschiede zwischen den drei Gruppen waren so klein, dass sie wahrscheinlich auf Zufall zurückzuführen waren.
• "Ich war von den Ergebnissen überrascht. Sie waren nicht das, was ich erwartet hatte ", sagte der leitende Forscher Jacques P. Barber, Dekan des Instituts für fortgeschrittene psychologische Studien an der Adelphi Universität in Garden City, New York.

Unmittelbare Gründe für Skepsis.

• Dieser Befund wird durch eine große Literatur widerlegt, die belegt, dass Antidepressiva Placebo überlegen sind, und eine kleinere Literatur, die zeigt, dass die Psychotherapie einen ähnlichen Vorteil hat, wenn sie mit einem in einer klinischen Studie zur Verfügung gestellten Pille-Placebo verglichen wird.
• Die Supportive Expressionstherapie, eine Kurzversion von psychodynamischen und psychoanalytischen Behandlungen, hat keine empirische Unterstützung für Depressionen, insbesondere im Vergleich zur gut validierten kognitiven Verhaltenstherapie. So ist das Etikett "Gesprächstherapie" in der Nachricht zu breit und ungenau.
• Die Ansprechraten auf Antidepressiva und Placebo in dieser Studie sind niedriger als in anderen Studien.
• Diese Studie ist zu klein, um Unterschiede zwischen den aktiven Behandlungen zu erkennen, selbst wenn sie vorhanden sind.

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Ich war am meisten daran interessiert, ob diese Studie die beabsichtigte Stichprobengröße erreichen konnte, wenn die Studie mit "Goldstandard" -Intention-to-Treat-Analysen analysiert wurde, die alle Patienten berücksichtigten, die randomisiert wurden, und eine ausreichende Anzahl von Patienten ausreichend behandelte Exposition gegenüber der Behandlung.

Der Artikel erkennt Schwierigkeiten bei der Rekrutierung der geplanten Stichprobengröße von 180 Patienten an. Eine Reihe verschiedener Strategien wurde eingesetzt, um 156 Patienten anzuwerben, darunter Anzeigen in Zeitungen. Der Artikel gibt nicht an, welche Anreize angeboten wurden, aber solche Rekrutierungsstrategien erfordern finanzielle Anreize, um Patienten anzuziehen und zu behalten. Substantielle Zahlungen haben den Nachteil, Patienten anzuziehen, die durch das Geld motiviert sind, nicht eine Verbesserung ihrer Depression,. Viele "professionelle Forschungsteilnehmer" verdienen einen Großteil ihres Einkommens aus der Freiwilligenarbeit für klinische Studien.

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Für Patienten mit einer Versicherung ist die Behandlung in der Gemeinschaft bereits von Hausärzten verfügbar. Die in der Studie verwendeten Antidepressiva sind bereits generisch geworden, billige Versionen sind für ein paar Dollar im Monat erhältlich. Darüber hinaus haben Patienten mit Versicherung wenig Anreiz, an einer klinischen Studie teilzunehmen, bei der sie möglicherweise nicht ihre bevorzugte Behandlung erhalten. Diese Überlegungen werden wichtig in einer Studie, in der es keine innovativen Behandlungen gibt: eine eher traditionelle psychodynamische Behandlung im Vergleich zu einem billigen generischen Antidepressivum.

Es handelt sich also um eine nicht repräsentative Stichprobe, die wahrscheinlich nicht die Motivation depressiver Patienten hat, die sich in der klinischen Behandlung behandeln lassen. Die Stichprobe war ein niedriges Einkommen – typisch für Philadelphier, die sich in klinischen Studien mit finanziellen Anreizen einschreiben. Aber der Artikel gibt keine speziellen Schritte an, um Patienten über die Behandlung aufzuklären, ihre Adhärenz zu erhöhen oder sie in der Studie zu behalten. Diese fehlende Zutat hat möglicherweise zu der Dropout-Rate von 40% beigetragen. Meine Gruppe stellte fest, dass es hartnäckige Anstrengungen, spezielle Anpassungen wie flexible Terminplanung für Kontakte und Anreize für die Rekrutierung und Beibehaltung repräsentativer Stichproben von Teilnehmerinnen und Teilnehmern mit niedrigem Einkommen erfordert.

Die Studie ist fehlerhaft, weil zu viele Patienten eine unzureichende Behandlung erfahren. Nur 91 der 156 Patienten beendeten die Studie. Die Forscher versuchten, die Ausfälle durch eine statistische Technik zu kompensieren, die als Last Observation Brought Forward (LOBF) bekannt ist. Diese Technik berücksichtigt die letzten Ergebnisdaten, die von einem Patienten als endgültiges Ergebnis des Patienten gesammelt wurden. Es ist bekannt, dass LOBF eine verzerrte Schätzung von Gruppenunterschieden im Ergebnis einer klinischen Studie liefert. Es wird angenommen, dass die Dropouts zufällig sind und ignoriert, ob die Patienten sich besserten oder sich verschlechterten, wenn sie ausstiegen.

Somit ermöglichte die Verwendung von LOBF den Ermittlern Daten für alle Patienten, sogar für Aussetzer. Einschließlich aller randomisierten Patienten – sogenannte Intention-to-Treat-Analysen – ist der Goldstandard für klinische Studien. Solche Analysen beantworten die Frage, was passiert, wenn Patienten für eine bestimmte Behandlung randomisiert werden. Wenn viele Patienten ausfallen, ist das ein relevantes Ergebnis. Darüber hinaus werden die Vorteile der Randomisierung nicht länger durch die Beschränkung von Analysen auf Patienten, die eine Studie abgeschlossen haben, aufrechterhalten. Aussetzer sind nicht zufällig. Daher ist es die beste Strategie, sich auf Intention-to-Treat-Analysen zu verlassen, sich aber darauf zu verlassen, dass der LOBF in diesem Versuch eine Verzerrung einführt. Es ist jedoch auch wichtig, auf "behandelte" Analysen zu achten, die sich auf Patienten konzentrieren, die die Behandlung tatsächlich wie geplant erhalten haben. Und hier sehen wir, dass diese Zahlen viel kleiner werden.

Die Chancen waren dagegen, Unterschiede zwischen den Behandlungen zu finden. Nach den statistischen Machtanalysen, die zur Entwicklung der Studie verwendet wurden, hätten die Forscher, wenn sie die von ihnen geplante Stichprobengröße erhalten hätten, eine 80% ige Chance, einen Unterschied zwischen der psychodynamischen Therapie oder den Antidepressiva und einer inerten Behandlung zu finden Wartelistensteuerung. Das Problem ist jedoch, dass Pille, die im Rahmen einer klinischen Studie verabreicht wird, keine inerte Behandlung ist, wie die Forscher bemerken. Sowohl die Patienten als auch die Erbringer sind blind, so dass sie nicht wissen, dass die Patienten, die ein Placebo erhalten, kein Antidepressivum bekommen. Die Patienten erhalten positive Erwartungen und eine Menge Ermutigung und Unterstützung, die für eine Verbesserung ausreichen können.

Daher waren die anfänglichen Leistungsberechnungen, die zur Bestimmung der Stichprobengröße verwendet wurden, unrealistisch, da sie annahmen, dass der Vergleich mit einer inerten Behandlung erfolgte. Die beabsichtigte Stichprobengröße von 180, verteilt auf drei Gruppen, ist zu klein. Aber wir sollten berücksichtigen, dass es den Ermittlern gelang, nur 156 Patienten zu rekrutieren, wobei 40% bei Patienten, die Medikamente oder Tabletten einnehmen, und 23% der Patienten eine Psychotherapie erhalten, die Chancen, einen signifikanten Effekt zu erhalten, deutlich unter 50-50 liegen. vor allem, wenn eine Wirkung davon abhängig war, dass Patienten tatsächlich ausreichend Behandlungen ausgesetzt waren. Die Forscher hatten wenig Chancen, einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den drei Gruppen zu finden. Warum war der leitende Forscher von den Ergebnissen überrascht?

In der größeren Literatur hat die Einnahme eines Antidepressivums im Vergleich zu einem Pille-Placebo in einer klinischen Studie eine kleine Effektgröße (etwa r = 0,30). In der gesamten Literatur gibt es weniger als ein Dutzend Vergleiche zwischen Psychotherapie und Tablettenplacebo, aber der Vorteil der Psychotherapie gegenüber Placebo ist etwa derselbe wie bei einem Antidepressivum. Dies ist natürlich ein durchschnittlicher Effekt, bei einigen Patienten geht es viel besser und bei anderen schlechter.

Dies bedeutet nicht, dass ein Hausarzt, der eine Zuckertablette verschrieben hat, eine ähnlich große positive Wirkung hat. In Anbetracht der schlechten Qualität der routinemäßigen Behandlung von Depressionen in der Gemeinschaft haben Antidepressiva, die von Hausärzten verabreicht werden, ungefähr dieselben Auswirkungen auf depressive Patienten wie Pille Placebos, die im Rahmen einer klinischen Studie gegeben werden, wo es Unterstützung und aktives klinisches Management gibt und, wichtig, Follow-up.

Pim Cuijpers hat darauf hingewiesen, dass der größte Unterschied zwischen zwei glaubwürdigen, strukturierten Psychotherapien r = .20 ist. Eine Studie, die in der Lage ist, einen solchen kleinen Effekt zu erkennen, ohne ihn zufällig zu übersehen, würde etwa 1000 Patienten benötigen. Das wäre verschwenderisch und unpraktisch, was zu der Frage führte, warum die NIH die Notwendigkeit einer teuren, sechsjährigen Studie zum Vergleich einer kurzfristigen psychodynamischen Therapie mit Antidepressiva und einer Placebo-Pille in Anbetracht dessen, was wir bereits über die kognitive Verhaltenstherapie wissen, empfand ist wenig Chance, einen klinisch signifikanten Unterschied zu finden.
Die Behauptung in den Pressemitteilungen, dass die Ergebnisse nach Geschlecht und Rasse variieren, ist wahrscheinlich zufällig und sicherlich nicht aussagekräftig, da solche Angaben die Unterschiede in der Behandlung nicht berücksichtigen und auf außergewöhnlich kleinen Patientenproben beruhen. Und viele Vergleiche wurden untersucht, um einige positive Ergebnisse zu erzielen, die wahrscheinlich nicht vorhergesagt worden wären.

Warum war der leitende Forscher von den Ergebnissen überrascht? Er war wahrscheinlich zu der Überzeugung gelangt, dass ein so kleiner Prozess mit erheblichen Abbrecherquoten einen signifikanten Effekt erzielen könnte, weil er das, was er bereits in den angeblich besten Zeitschriften veröffentlicht hatte, bereits veröffentlicht hatte. Die Häufigkeit, mit der kleine Studien mit positiven Ergebnissen in der Literatur und die Seltenheit von negativen Ergebnissen veröffentlicht werden, sind bemerkenswert. Sie widersprechen allen Vorhersagen aus Machtanalysen, insbesondere in den besten Zeitschriften für die Veröffentlichung von Psychotherapiestudien, wie Journal of Consulting und Klinische Psychologie ( JCCP ).

In einem früheren Blog habe ich ein Beispiel aus einer Studie darüber gegeben, ob ein kurzer Kurs der Akzeptanz- und Bindungstherapie (ACT) die Rehospitalisierung reduziert. Die Ermittler ließen Patienten, die sich umgebracht hatten oder ins Gefängnis kamen, bequem fallen und nutzten flexible Ansätze zur Datenanalyse, um als positive Studie in der angesehenen JCCP veröffentlicht zu werden . Diese Zeitschrift verfolgt seit langem die Absicht, Studien mit negativen Befunden abzulehnen und keinen Post-Peer-Kommentar zu den bereits dort veröffentlichten Studienfehlern zuzulassen. Eine starke bestätigende Tendenz wird aufrecht erhalten, indem Befürworter bestimmter Therapien mit einer Bias-Analyse und Interpretation ihrer Ergebnisse durchkommen und die Zeitschrift ehrliche und transparent präsentierte negative Ergebnisse ablehnt. Und niemand kann kritische Kommentare zu ungeheuerlichen Beispielen veröffentlichen, die in der Zeitschrift erscheinen.

Anderswo, die Meta-Analyse von ACT-Entwickler, die als Grundlage für seine Ansprüche in Time Magazine für seine Überlegenheit gegenüber anderen Therapien und die jüngsten Behauptungen für die Überlegenheit der langfristigen psychodynamischen Psychotherapie gegenüber kürzer Therapien im British Journal of Psychiatry und JAMA hängen vollständig von fehlerhaften, zu schwachen Studien ab und erzielen bei statistisch unwahrscheinlichen Raten positive Ergebnisse. Diese Tendenz wird bei der Auswahl, Synthese und Interpretation verfügbarer Studien in Metaanalysen noch verstärkt. Zeigen Sie mir, dass Sie die Überlegenheit einer Psychotherapie gegenüber einer glaubwürdigen, strukturierten Alternative bejahen, und ich werde Ihnen wahrscheinlich das Vertrauen in mangelhafte, mangelhafte Studien und eine grobe konfirmatorische Tendenz bei der Veröffentlichung und Synthese der Studien zeigen können.

Der Artikel, der die Behauptungen hervorrief , dass zwischen Psychotherapie, Medikamenten und Pillenpräparaten kein Unterschied besteht, war im Vergleich zu anderen in JCCP veröffentlichten Artikeln nicht besonders fehlerhaft, aber angesichts seiner negativen Ergebnisse gab es keine Möglichkeit, in diese Zeitschrift zu gelangen. Und seine Ergebnisse können wirklich Schlüsse aus einer großen Literatur nicht widerlegen. Ich stimme zumindest der Hälfte eines Kommentars im Reuters-Artikel zu: "Diese Ergebnisse sind interessant, aber sie müssen mit einem Körnchen Deutlichkeit interpretiert werden", sagte Dr. David Mischoulon, ein außerordentlicher Professor für Psychiatrie an der Medizinischen Fakultät.

Bleiben Sie dran, und der Skeptical Sleuth wird mehr Beispiele für übertriebene Behauptungen liefern, basierend auf bescheidenen, fehlerhaften Studien und Hinweisen, um Hype und Hokum selbst zu erkennen.