Die National Vietnam Veterans Longitudinal Study, Teil 2

Letzte Woche interviewte ich Dr. Charles R. Marmar, MD, über die Implikationen seiner Vietnam-Veteranen Longitudinal Study (NVVLS) und seiner 40-jährigen Karriere als PTSD-Forscher. Dr. Marmar ist der Lucius N. Littauer Professor und Vorsitzender der Abteilung für Psychiatrie am NYU Langone Medical Center und Direktor des Steven und Alexandra Cohen Veterans Center, einem führenden Programm zur Erforschung von PTSD. Als Pionier auf dem Gebiet der PTSD-Forschung hat seine Arbeit durch das Studium von Polizeibeamten, Soldaten im Kampf, Veteranen und Zivilisten, die plötzlichen, normalerweise lebensbedrohlichen Ereignissen ausgesetzt waren, zu Durchbrüchen in unserem Verständnis von PTSD geführt.

Die NVVRS (National Vietnam Veterans Rejection Study) wurde 1983 als Reaktion auf ein Kongressmandat zur Untersuchung von PTBS und anderen psychologischen Problemen der Nachkriegszeit unter Vietnamveteranen durchgeführt. Mehr als 25 Jahre nach der ursprünglichen NVVRS-Studie bewerteten die Forscher mehr als zweitausend der ursprünglichen Studienteilnehmer auf die Symptome einer PTBS.

Hier ist die zweite Hälfte unseres Interviews.

Dr. Jain: Können Sie ein wenig über subschwellige (oder partielle) PTBS reden? Kliniker sehen, dass alle Zeitpatienten, die die diagnostischen Kriterien möglicherweise nicht erfüllen, aber das bedeutet nicht, dass sie keine Symptome haben, die einen signifikanten Einfluss auf ihre Lebensqualität haben. Teilschwelle (partielle) PTBS ist etwas, von dem ich glaube, dass Sie in der Studie messen wollten. Können Sie uns etwas über Ihre Ergebnisse erzählen?

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Dr. Marmar: Was wir wissen ist, dass ungefähr so ​​viele Vietnam-Veteranen heute eine partielle PTSD haben, wie eine vollständige PTSD. Wir definieren partielle PTSD sehr streng. Wir hatten einen sehr gut definierten Algorithmus, was eine partielle PTBS ausmacht. Die wichtigen Dinge, die zu beachten sind, sind, dass die Gesamtsymptomebenen in der Teilgruppe relativ hoch sind und ihre funktionierenden Schwierigkeiten in der Arbeit und in der Liebe ebenfalls hoch sind. In unserer Arbeit und in einigen früheren Veröffentlichungen sind die Dysfunktionen bei Personen mit partieller und vollständiger PTBS ziemlich ähnlich. Auch die medizinische Komorbidität kann sehr ähnlich sein. Daher ist eine partielle PTBS sehr wichtig. Die andere Sache, die wir fanden, ist, dass ungefähr 5% der heute lebenden Vietnamkriegsveteranen, die im Krieg dienten, die vollständigen Kriterien für PTSD erfüllen, aber eine gleiche Anzahl trifft Teilkriterien. Wir haben auch festgestellt, dass etwa 1/3 der Vietnam-Veteranen mit PTSD heute auch eine vollständige aktuelle komorbide Major Depression haben. Das ist fast identisch mit der Rate der komorbiden Major Depression, die wir in der Teilgruppe gefunden haben. Sie können sehen, dass es eine schwere Last von Symptomen, Komorbiditäten und Dysfunktionen in der Teilgruppe gibt. Eine große Studie über partielle PTBS, veröffentlicht im Jahr 2001 im American Journal of Psychiatry, berichtete ähnliche Ergebnisse.

Dr. Jain: Aus Ihren Ergebnissen müssen wir uns mehr bewusst machen und auf der Hut sein, um sicherzustellen, dass diese Patienten auch dort Leistungen erhalten, wo sie indiziert sind oder ihre Symptome angesprochen haben.

Dr. Marmar: Absolut. Ich denke, das ist eine wichtige und möglicherweise unterversorgte Gruppe. Sie funktionieren wahrscheinlich ein wenig besser, vielleicht insgesamt, als diejenigen mit der vollen, schwereren Form, aber es gibt immer noch eine schwere Krankheitslast. Wir haben statistische Modelle, die untersuchen, inwieweit eine vollständige PTBS ein Risikofaktor für medizinische Komorbidität und vorzeitigen Tod ist. Eine wichtige Folgefrage wäre: Trägt die Diagnose einer chronischen partiellen PTSD über Jahre bis Jahrzehnte eine Verkürzung Ihres Lebens? Ich denke, Ärzte sollten sehr besorgt sein über die körperlichen und medizinischen Probleme von Veteranen mit partieller PTBS: kardiovaskuläres Risiko, Schlaganfallrisiko, metabolische Belastung, Diabetes und Krebs.

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Dr. Jain: Richtig. Ja. Es gibt diese ganze andere Literatur, die auftaucht, die diese sensible Beziehung zwischen PTSD und körperlicher Krankheit wirklich ausbreitet.

Dr. Marmar: In einer Studie, die 2009 in JAMA veröffentlicht wurde, haben meine Kollegin Beth Cohen und ich die nationale Datenbank von VA heruntergeladen und 250.000 OEF / OIF-Veteranen untersucht, die im VA-Gesundheitswesen auf nationaler Ebene registriert sind. Wir haben eine einfache Frage gestellt: Wenn Sie Veteranen ohne aktuelle psychische Gesundheitsdiagnose vergleichen, wie sehen diese medizinischen Risikofaktoren bei Patienten mit PTSD allein, Depression allein und komorbider PTBS und Depression aus? Zu dieser Zeit, um 2009 herum, hatten wir diese ziemlich jungen, kürzlich zurückgekehrten Veteranen des Irak und Afghanistans, und wir fanden enorme, zwei- bis dreifache Erhöhungen von Dyslipidämie, Typ-2-Diabetes, Fettleibigkeit und anderen Problemen bei Menschen mit psychischen Erkrankungen.

Dr. Jain: Eines der wundervollen Dinge über die Arbeit in der VA ist, dass es als System für PTBS wichtig ist. Es finanziert nicht nur klinische Programme, sondern auch viele Forschungsanstrengungen. Darüber hinaus besteht eine politische und gesellschaftliche Motivation, die Finanzierung von Studien wie der Ihren zu unterstützen. Als Arzt weiß ich, dass PTSD nicht nur ein Problem für Veteranen ist. Es ist ein Problem in unserer Kultur, in unserer Gesellschaft. Es ist ein Problem global. Da so viel Spitzenforschung an PTSD in Veteranenpopulationen durchgeführt wird, kann es zu einem gesellschaftlichen Mythos beitragen, dass PTSD nur ein Veteranen-Problem ist. Ihre Studie bietet einen dringend benötigten Beitrag zur Weiterentwicklung der PTBS, wirft aber noch eine andere Frage auf: Wären die Ergebnisse in einer Zivilbevölkerung anders?

Dr. Marmar: Es ist schwer zu sagen. Kriegskämpfer sind immer wieder der persönlichen Lebensgefahr ausgesetzt. In einer zivilen Welt ist es etwas weniger verbreitet. Kriegskämpfer hatten nicht nur ihr eigenes Leben in Gefahr, sondern sie sind durch ihren Dienst in ihrem Land gezwungen, anderen das Leben zu nehmen. Dies fügt dem Trauma eine andere Dimension hinzu als beispielsweise ein Überlebender eines sexuellen Übergriffs (der natürlich schrecklich ist) oder einen Fahrzeugunfall oder einen Überlebenden einer nationalen Katastrophe. Töten ist anders als nur das Leben in Gefahr. Darüber wurde in jüngerer Zeit als "moralische Verletzung" des Krieges geschrieben. Im Allgemeinen, klinisch denke ich, würden Sie zustimmen, dass es leichtere Fälle gibt, die leichter zu behandeln sind, und schwierigere Fälle, die schwieriger zu behandeln sind. Das gilt für jeden Aspekt der medizinischen Praxis. Bei einem Trauma sind Menschen, die im Trauma-Leben immer wieder einem Trauma ausgesetzt sind und Gewalttaten fortführen, im Rahmen der Traumaerfahrung tatsächlich anders, und sie haben eine andere Form der PTBS, die komplexer, chronischer ist und im Allgemeinen mehr Behandlung feuerfest.

Dr. Jain: Jonathan Shay schrieb 1994 in seinem Buch Achilles in Vietnam über die besondere Notlage von Vietnam-Veteranen: "Eine solche ungeheilte PTBS kann das Leben zerstören und ihre Opfer von der Teilnahme am häuslichen, wirtschaftlichen und politischen Leben der Nation abhalten. Das schmerzliche Paradox besteht darin, dass der Kampf für das eigene Land dazu führen kann, dass man nicht mehr als Bürger akzeptiert wird. "Shays anekdotische Beobachtungen scheinen im Lichte Ihrer jüngsten Studie prophetisch zu sein. Kannst du etwas dazu sagen, was deine Forschung über die Lebensqualität von Vietnam-Veteranen gezeigt hat, die immer noch eine kampfbezogene PTBS haben?

Dr. Marmar: Ich würde sagen, dass die Auswirkungen auf die Lebensqualität sehr tiefgreifend sind. Denken Sie analog über das Studium der Auswirkungen psychotischer Symptome bei Patienten mit Störungen des Schizophrenie-Spektrums. Wie Sie wissen, war das Konzept der Schizophrenie schon früh in den Vordergrund gerückt, und zwar zunächst auf die eher dramatischen positiven Symptome: Wahnvorstellungen, Halluzinationen, das durcheinandergeworfene Denken und so weiter. Aber tatsächlich, wenn Sie anfangen zu analysieren, was mit einer funktionellen Behinderung zusammenhängt, sind es oft mehr die negativen Symptome der Schizophrenie: das amotivationale Syndrom, Apathie, Ablösung, Dysphorie und Depression. Ich würde sagen, dass dies in gewisser Weise für PTSD gilt. Die Albträume und Rückblenden, die erschreckenden Reaktionen – diese positiven Symptome sind sehr beunruhigend. Aber die negativen Symptome, die Betäubung, Ablösung, Unfähigkeit, Zuneigung zu äußern und zu empfangen, Erosion der Fähigkeit, Dinge zu genießen, und so weiter sind – diese negativen Symptome sind sehr verheerend zu funktionieren. Sie führen oft zu Entzug, Familienbrüchen und Entfremdung und sind oft mit starkem Alkohol– und Drogenmissbrauch verbunden. Die negativen Symptome sind sehr wichtig.

Dr. Jain: Richtig. Das hat Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit, die Fähigkeit, Eltern zu sein, und die Fähigkeit, soziale Beziehungen einzugehen. Auf diese Weise denke ich, dass es wirklich darauf anspricht, dass PTBS eine Krankheitsein- heit ist, die über das individuelle menschliche und ihre eigene Biologie hinausgeht und unsere Gesellschaft wirklich ausdehnt und infiltriert.

Dr. Marmar: Ja. Sehr sehr sehr. Ich meine, für jeden Kriegskämpfer, der traumatisiert ist, gibt es 10 bis 20 Menschen in ihrem Leben, die Teil ihres sozialen Gefüges sind, die in unterschiedlichem Maße betroffen sind: Eltern, Geschwister, Ehepartner, Kinder, Enkelkinder. Das ist ein riesiges Netzwerk. Sie sind alle betroffen.

Dr. Jain: Wenn ich wieder zu Ihrer JAMA-Studie komme, fühle ich mich wie jemand, der sowohl aus der Perspektive eines Klinikers als auch eines Forschers denkt. Ich denke intuitiv, viele Kliniker haben diese Art von Bildern seit Jahrzehnten gesehen, aber was bestätigt, ist eine exzellente, gut entworfene, sehr strenge wissenschaftliche Studie, die uns diese Unterstützung für das gibt, was wir vor Ort gesehen haben . Nach meinem Verständnis ist das Ihre Studie. Darf ich fragen, seit wie vielen Jahren Sie PTBS-Arbeit machen?

Dr. Marmar: Ich habe mehr als 40 Jahre Erfahrung als Unfallchirurg und Forscher. In gewisser Weise ähnelt meine berufliche Geschichte der 40-jährigen Vietnam-Studie. Ich bin heute vielleicht begeisterter und leidenschaftlicher in meiner Traumaforschung als vor 40 Jahren.

Dr. Jain: Warum denkst du das ist?

Dr. Marmar: Es hat lange gedauert, um wirklich zu begreifen, worum es in diesem Thema wirklich ging. Wir hatten nicht alle Werkzeuge. Wir hatten keine ausgefeilten epidemiologischen Studien. Wir hatten keine Fortschritte in der translationalen Neurowissenschaft, um die Neuroschaltung, die Neuroendokrinologie oder die Neurogenetik für die Erkrankung der PTSD zu untersuchen. Ich bin sehr erfreut darüber, dass die Welt von PTSD fasziniert ist, und wir haben jetzt die Werkzeuge, um dramatische Fortschritte zu machen, zum Beispiel bei der Entwicklung von Panels von Biomarkern für die Blut- und Hirnbildgebung, die eindeutig sagen, wer keine PTBS hat und welche partielle PTBS hat Wer hat regelmäßige PTSD, etc. Wir werden diesen Code in Ihrem akademischen Leben knacken. Es ist ein außergewöhnlich reiches und offenes Feld, und es besteht die Möglichkeit, große Beiträge zu leisten.

Urheberrecht: Shaili Jain, MD. Weitere Informationen finden Sie in den PLOS-Blogs.