“Umso überraschender und verwirrender muss es erscheinen, wenn man als Arzt die Entdeckung macht, dass Menschen gerade dann, wenn sich ein tief verwurzelter und lang gehegter Wunsch erfüllt, gelegentlich erkranken. Es scheint dann so, als könnten sie ihr Glück nicht ertragen; denn es steht außer Frage, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen ihrem Erfolg und ihrer Krankheit besteht. “- Sigmund Freud,” Vom Erfolg zerstört “aus einer metapsychologischen Beilage zur Traumtheorie
Jeder einzelne Selbstmord ist an und für sich unendlich tragisch, aber wenn Prominente durch Selbstmord sterben, hallt der Einfluss kollektiv in großem Ausmaß wider. Bei jedem Selbstmord besteht die Gefahr der Ansteckung in Form von “Suizid-Clustern”. Mit den Selbstmördern von Prominenten wird das Gespenst der Ansteckung noch größer. Doch aufgrund der großen Aufmerksamkeit, die diese hochkarätigen Todesfälle erzeugen, haben sie auch das Potenzial, den Dialog über Selbstmord zu ändern. Es ist ein weniger als idealer Weg für positive Veränderungen, aber einer, den es zu fördern gilt.
In jüngster Zeit haben die Todesfälle von Kate Spade und Anthony Bourdain den Selbstmord wieder in den Mittelpunkt des öffentlichen Diskurses katapultiert, was uns die Erinnerung an den Tod von Robin Williams, Chris Cornell von Soundgarden und vielen anderen entlockt. Dies ist Teil eines allgemeinen Anstiegs der Suizidraten in den Vereinigten Staaten. Laut einem kürzlich veröffentlichten Bericht der Centers for Disease Control sind die Selbstmordraten in mindestens 25 Staaten um über 30 Prozent gestiegen, und 2016 gab es landesweit über 45.000 Selbstmorde bei Menschen über 10 Jahren, mehr als die Hälfte davon Der Patient hatte zum Zeitpunkt des Todes keinen diagnostizierten psychischen Gesundheitszustand. Zu den assoziierten Faktoren gehörten Beziehungsprobleme (einschließlich Beziehungsverlust), substanzbezogene Probleme, allgemeine Gesundheitsprobleme sowie Stress in den Bereichen Finanzen, Arbeit und Wohnen.
Es ist nicht das, was für diesen Trend verantwortlich ist, aber die Entwicklung der Suizidgedanken zu verstehen, ist ein wichtiger Ausgangspunkt, um eine wirksame Suizidprävention zu entwickeln. Was führt eine Person dazu, Selbstmord als eine Option zu betrachten? Was sollten wir in uns selbst und denen um uns herum suchen, damit wir handeln können, bevor es zu spät ist? Was hält diejenigen, die Selbstmord erwägen, davon ab, Hilfe zu suchen, und was hält verfügbare Hilfe davon ab, effektiv zu sein?
Einbezogen werden
In meiner Arbeit spreche ich immer wieder mit Freunden, Kollegen und Familienmitgliedern von Menschen, die in ernsthaften Schwierigkeiten stecken. Sie kämpfen möglicherweise mit Alkohol– oder Drogenabhängigkeit und lehnen jegliche Form von Hilfe aggressiv ab. Sie können in den Tiefen der Depression gefangen sein und sich oft mit überwältigender Angst und verzerrten Wahrnehmungen der Realität auseinandersetzen, was zu einem Gefühl totaler Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit führt. Sie können sich mit den Folgen eines Entwicklungstraumas auseinandersetzen – zum Beispiel mit sexuellem Missbrauch und Vernachlässigung, die oft nicht einmal in der Lage sind, starke Emotionen zu bewältigen und selbstzerstörerisches Verhalten zu entwickeln. Ungeachtet des Grundes für ihre Kämpfe zögern sie allzu oft, sich zu äußern oder Hilfe zu suchen, und das Problem wird verstärkt, wenn die ihnen am nächsten stehenden Personen nicht wissen, wie sie effektiv Hilfe anbieten können. Irgendwie, selbst wenn wir wissen, dass wir etwas tun müssen, haben wir solche Angst davor, das Falsche zu sagen, dass wir gelähmt werden und nichts sagen. Manchmal ist es die Ermüdung der Pflegekraft, die dazu führt, dass man mit kränkelnden Angehörigen nicht wachsam bleibt. Manchmal wird unser Wunsch zu helfen von unserem eigenen Kampf mit der zwischenmenschlichen psychologischen Dynamik des Selbstmords überschattet und wir bleiben in der Stille, auch wenn wir wissen, dass wir sprechen sollten.
Eines der Dinge, die ich am meisten höre ist, dass Menschen Angst haben, Grenzen zu überschreiten. Die Wahrnehmung ist, dass wir uns aus Angst davor, unangemessen oder unhöflich zu sein, jeglicher Probleme entziehen müssen, oder wir müssen uns mit einem Frontalangriff konfrontieren. Es gibt ein enormes Gefühl dafür, dass die Situation Entweder-Oder ist, und in beiden Fällen gibt es keinen guten Weg vorwärts. Es gibt das Gefühl, dass es nur zwei Möglichkeiten gibt: Entweder eine vorsichtige Geste machen, riskieren, weggeschubst zu werden und das Subjekt ganz zu meiden, oder hart drängen und riskieren, dass die bedürftige Person aufhört auszustrecken oder, schlimmer, sogar wird getrieben zu handeln.
In vielen Fällen ist diese maladaptive Dynamik vertraut und familiär. Es ist das Ergebnis jahrelanger dysfunktionaler Familiennormen, die die Voraussetzungen für die Schaffung und Aufrechterhaltung einer Kultur der Verleugnung geschaffen haben, und starre Kommunikationsmuster, die um eine Höflichkeitsidee organisiert sind, die offene Kommunikation im Dienste der Aufrechterhaltung des Status quo blockiert.
Ein Paradebeispiel dafür ist mein berufliches Leben. Menschen mit Familienmitgliedern, die in Schwierigkeiten sind, wissen nicht, ob sie den Psychiater oder Therapeuten ihres Angehörigen erreichen können oder sollten. Sie glauben, dass jeder Kontakt getan werden muss, indem man hinter den Rücken des Familienmitglieds geht und den Arzt ohne vorherige Zustimmung oder Diskussion mit dem Patienten erreicht. Ich bin jedoch fest davon überzeugt, dass es bei ernsthaften Bedenken sinnvoll ist, sich an den Arzt zu wenden, anstatt etwas daneben zu tun und etwas Schlechtes passieren zu lassen. Wir sprechen nicht von einem aufdringlichen Ehepartner oder Elternteil, der den Therapeuten ohne guten Grund anruft. Vielmehr sprechen wir über Situationen, in denen die Beteiligung eines Familienmitglieds den Unterschied zwischen Leben und Tod ausmachen kann.
Gut vorbereitete Psychiatriepraktizierende werden für Familienkommunikation offen sein, und tatsächlich werden sie in risikoreichen klinischen Situationen wahrscheinlich die Kommunikationswege vor der Krise aufgebaut haben, so dass betroffene Familienmitglieder dies nicht tun müssen sich darum kümmern, in Schwierigkeiten geraten zu sein, um das Richtige zu tun. Ohne Zustimmung dürfen Kliniker die Behandlung nicht besprechen (oder sogar offen legen, wenn jemand unter ihrer Obhut ist), aber sie können die Besorgnis anderer hören, ohne vertrauliche Informationen preiszugeben. In Notfallsituationen dürfen Ärzte jedoch nicht nur die Vertraulichkeit verletzen, sondern müssen dies auch tun, um die Sicherheit ihrer Patienten zu gewährleisten. Und obwohl betroffene Angehörige von der bedürftigen Person vielleicht zurückgewiesen wurden, ist es wichtig zu wissen, dass Forschungsergebnisse darauf hindeuten, dass Suizidüberlebende, die die Krise überwunden haben, um die Hilfe zu bekommen, die sie benötigen, im Allgemeinen dankbar sind, dass sie überlebt haben. (Es gibt eine gute Sammlung anekdotischer Geschichten von Suizidüberleben hier). Es ist also wichtig anzumerken, dass in Fällen von selbstmörderischen Menschen, die nicht nur nicht erreichen können, sondern sich absichtlich isolieren und andere wegschieben, betroffene Angehörige und Kliniker vor der Herausforderung stehen, gegen starken Widerstand anzukommen.
Heroische und streitbare Bemühungen sind normalerweise nicht notwendig, wenn andere früh einbezogen werden, bevor sich die Psychologie der Isolation verfestigt und im Familiensystem ausspielt. Eine durchdachte Diskussion kann mit einem Ausdruck von Besorgnis und einer Bitte um Zustimmung beginnen, sich stärker in die Pflege einzubringen. Die Sorge um Mitgefühl auszudrücken, die Not der Person zu erkennen und behutsam aber beharrlich Hilfe zu leisten und die richtige Pflege zu erhalten, kann oft genug ausreichen, um eine Tragödie zu verhindern. Natürlich, wie bei anderen schweren Krankheiten erfordert die Behandlung schwerer psychiatrischer Erkrankungen die Beteiligung von medizinischen Fachkräften. Aber in fast allen Fällen – insbesondere bei schweren Depressionen, bei denen die Betroffenen nicht glauben können, dass etwas helfen kann oder auch nur, dass sie es wert sind Der Aufwand, der erforderlich ist – Familie und andere Personen in der Nähe des Patienten zu haben, die an der Pflege beteiligt sind, ist essentiell und wird oft als Teil einer Behandlung übersehen.
Warnzeichen: Worauf Sie achten sollten
Der erste Schritt darin, einer möglicherweise selbstmörderischen Person Hilfe anbieten zu können, ist zu wissen, wonach zu suchen ist. Zu den traditionellen Risikofaktoren gehören frühere Selbstmordversuche, Familienselbstmordanamnese, Depressionen, Angstgefühle, Agitiertheit und ähnliche. Es wird vermutet, dass Menschen, die sich von einer Depression erholen, oft genug Energie haben, um auf Suizidpläne zu reagieren, während sie beginnen, mit mehr Motivation auf die Behandlung zu reagieren, sich aber noch nicht so fühlen. Es ist auch wichtig zu beachten, dass viele Menschen, die sich selbst verletzen, nicht beabsichtigen, ihr Leben zu beenden, sondern unabsichtlich sterben. Viele Unfalltodesfälle können Selbstmord sein, Äußerungen verzweifelten Bedürfnisses, die in einer Tragödie enden, oder etwas dazwischen.
Trotz jahrelanger Suizidforschung bleibt es schwierig vorherzusagen, wer mit tödlicher Absicht auf selbstmörderische Neigungen einwirken wird. Frühe Forschung mit maschinellem Lernen und Neuroimaging zur Messung der Gehirnaktivität und Vorhersage, wer suizidal ist, ist faszinierend und vielversprechend, aber nicht für den klinischen Einsatz bereit.
In jüngerer Zeit haben sich Forscher auf zusätzliche Faktoren konzentriert, um Suizid besser vorhersagen zu können. Drei Faktoren (die sich in einem gewissen Ausmaß überschneiden) treten am kritischsten hervor: Einklemmung, Niederlage und emotionaler Schmerz. Diese Faktoren sind Teil eines von den Forschern als “Suizid-Krisensyndrom” bezeichneten Sturms von Umständen, von denen angenommen wird, dass sie Suizidversuche prägen, die durch das Gefühl der Falle gekennzeichnet sind, von negativen Grübeleien überflutet werden, Panik- und Dissoziationsängste, Todesängste und überwältigende Emotionen erfahren Schmerz (Shuang et al., 2018).
Das Suizid-Krisensyndrom ist “transdiagnostisch”, was bedeutet, dass es nicht nur für Depressionen gilt, sondern es wurde gezeigt (Siddaway et al., 2015), dass es in psychiatrischen Zuständen einschließlich Angststörungen, PTBS (posttraumatische Belastungsstörung) und Selbstmord unabhängig von der Diagnose.
Wahrgenommener Einbruch und wahrgenommene Niederlage sind Faktoren, die eine Selbstmordkrise auslösen. In ihrer Analyse mehrerer Suizidstudien in verschiedenen psychiatrischen Zuständen definieren Siddaway und Kollegen die wahrgenommene Niederlage als “eine Wahrnehmung gescheiterter Kämpfe und Machtlosigkeit, die sich aus dem Verlust oder der erheblichen Störung von sozialem Status, Identität oder hierarchischen Zielen ergeben” Ursachen: 1) Versagen oder Verlust des Erfolgs bei der Gewinnung von materiellen oder sozialen Vermögenswerten; 2) Demütigung und Angriff von anderen; und 3) Selbstangriff in Form von intensiver Selbstkritik, Scham, Verlust des sozialen Status oder mangelnder Fortschritt in Richtung auf die eigenen Ziele.
Shuang und seine Kollegen schreiben, dass die übliche psychobiologische Motivation, der Bedrohung oder dem Stress zu entgehen, blockiert wird, weil keine oder nur eine geringe Wahrscheinlichkeit besteht, dass man sich selbst oder anderen helfen kann unerträgliche Situation, aus der es keine Fluchtmöglichkeit gibt “. Unter dem Gesichtspunkt der klinischen psychischen Gesundheit (ohne Euthanasie) wählen die Menschen keinen Selbstmord (mit Ausnahme der Euthanasie, die eine völlig andere Diskussion als diese erfordert). Ein Entrapment tritt auf, wenn eine Person wahrnimmt, dass Optionen – angefangen bei unerprobten Behandlungen bis hin zu Versuchen, Lebensstressoren zu verändern – außer Reichweite erscheinen, selbst wenn sie für andere als durchaus möglich erscheinen. Obsessive Bemühungen, an Optionen zu denken (“Wiederkäu-Überflutung”), wenn keine Optionen verfügbar sind, führen zu hektischem, panikartigem Suchen und unendlich spikendem Stress – eine perfekte Situation für Selbstmord als dunkle und einsame Möglichkeit. Es ist daher absolut entscheidend, den Selbstmord nicht als heroisch, anziehend und verführerisch, moralisch mutig oder als echte Wahl zu verklären.
Ich und andere
Parallel zur Niederlage kann ein Einschluss in Bezug auf innere Faktoren (zB Hilflosigkeit gegenüber negativen Gedanken, Gefühlen oder Gemütszuständen oder Selbstgefühl) und äußeren Faktoren (z. B. das Gefühl, in einem Job stecken zu bleiben oder nicht aus unerwünscht herauszukommen) stehen Beziehungen oder andere Lebensumstände). Sowohl bei der Niederlage als auch bei der Gefangennahme ist es absolut notwendig zu erkennen, dass dies definitionsgemäß wahrgenommene Faktoren sind.
Warum ist es so wichtig, dies im Umgang mit Menschen mit Selbstmordgedanken zu beachten? Weil die zwischenmenschliche Dynamik der Suizidpsychologie heimtückisch ist. Hoffnungslosigkeit und Hilflosigkeit können ansteckend sein. Ein selbstmörderischer Mensch kann daher in seinem Glauben davon überzeugt sein, dass es kein Entkommen und / oder keine Hoffnung auf Erleichterung oder Veränderung gibt. Wenn diese verzerrten und wahnhaften Überzeugungen Teil der Konversation wurden, können sich diejenigen, die der selbstmörderischen Person nahestehen, zu leicht davon überzeugen, dass nichts getan werden kann, wenn vernünftige – wenn auch vielleicht herausfordernde – Möglichkeiten existieren. Die suizidale Denkweise ist eine Denkweise, in der Flexibilität verloren gegangen ist und Möglichkeiten verdeckt sind. Selbst wenn andere Optionen als Suizid intellektuell anerkannt werden, bleibt es irrelevant, wenn Suizid als eine gute und vernünftige Option identifiziert wird, und Faktoren gegen Suizid rationalisiert oder offen abgetan werden.
Schließlich ist der emotionale / psychologische Schmerz ein wichtiger letzter Risikofaktor, der sowohl mit einem Einschluss als auch unabhängig davon verbunden sein kann. Es ist definiert als eine “Mischung aus intensiven und schmerzlich gefühlt negativen Emotionen wie Schuld, Scham, Hoffnungslosigkeit, Schande, Wut und Niederlage, die entsteht, wenn das wesentliche Bedürfnis zu lieben, Kontrolle zu haben, das eigene Selbstbild zu schützen, zu vermeiden Scham, Schuldgefühle und Erniedrigung, oder sich sicher fühlen, sind frustriert “(Shuang et al., 2018; Ducasse et al., 2018). Der Suizidgefährdete fühlt sich vielleicht gefangen und geschlagen, gefangen in einem solchen emotionalen Schmerz, dass Selbstmord die beste und unmittelbarste Quelle der Erleichterung ist.
Diese Faktoren helfen uns zu verstehen, warum Menschen motiviert sind, ernsthafte Probleme zu verbergen, und wie zwischenmenschliche Dynamiken es selbst für besorgte und aufmerksame Angehörige erschweren können, zu sehen, wie gefährlich die Situation geworden ist. Gefühle wie Scham führen dazu, dass Menschen sich von anderen zurückziehen und so tun, als sei alles in Ordnung. Das Stigma, das Geisteskrankheiten umgibt, schürt Scham und die Notwendigkeit, eine falsche Front der emotionalen und körperlichen Gesundheit beizubehalten.
Versteckt in Sichtweite
Obwohl einige denken, dass Ruhm oder Geld die Menschen vor Selbstmordgedanken schützt, ist das Gegenteil der Fall. Es gibt eine Vielzahl von zusätzlichen Risikofaktoren für Persönlichkeiten des öffentlichen Lebens, die sich auf die des Laien stützen. Besonders für Prominente oder andere hochkarätige Personen, die eine Identität geschaffen haben, die auf der Wahrung eines öffentlichen Images und der Wahrung ihres privaten Lebens beruht, scheinen psychische Gesundheitsprobleme und damit verbundene Erfahrungen von Verletzlichkeit nicht in Frage zu kommen. Im Fall von Schauspielern und Medienfiguren haben erfahrene Künstler ihre Fähigkeiten verfeinert, um so zu erscheinen, wie sie auftreten möchten, wodurch es leichter wird, Probleme zu verbergen.
Solche Persönlichkeiten des öffentlichen Lebens und Medienschützer mögen ein Gefühl für sich selbst entwickelt haben, dass sie erfolgreich und geliebt sind, und sie sowohl dem Druck, dieses Image für andere zu bewahren, als auch der Verzweiflung, die mit einem Verlust oder sogar einer wahrgenommenen Bedrohung für diesen Erfolg verbunden ist, extrem verwundbar machen Idealisierung durch andere. Der Druck wird erhöht, wenn man die Angst in Betracht zieht, diejenigen zu enttäuschen, die sie bewundern und von ihnen abhängig sind. Indem sie dem Feuer Energie zuführen, sind Leistungsträger oft perfektionistisch und Perfektionismus ist unabhängig mit selbstmörderischem Denken verbunden (Shahnaz et al., 2018). Ein verwandtes Problem taucht auf, wenn Menschen erreichen, was sie als den Höhepunkt von extern definierten Errungenschaften ansehen. Sie mögen feststellen, dass ihnen schwierige Grundgefühle geblieben sind, ohne die Mittel, mit ihnen effektiv umzugehen – möglicherweise die gleichen Probleme, die sie an erster Stelle hatten, was sie dazu brachte, Erfolg als Mittel der Flucht vor dem Hintergrund und früherer Identität zu suchen.
Natürlich können öffentliche Personen in einem schnelllebigen, hochpreisigen, öffentlichen Lebensstil andere Probleme der psychischen Gesundheit haben – beispielsweise Süchte oder Essstörungen -, die die Situation verschlimmern können. Eine Sucht hätte es erforderlich gemacht zu lernen, problematische Verhaltensweisen zu verbergen und den Umgang mit schwierigen Gefühlen zu vermeiden, so dass Suizidgedanken ähnlich behandelt werden. Sie haben vielleicht auch weniger Sorgen über geliebte Menschen und mehr Befähiger – vor allem Menschen, die sich auf ihre Berühmtheit verlassen, um ihren Lebensunterhalt zu verdienen, und ihnen könnte daher der Anreiz gegeben werden, Probleme wegen ihrer eigenen Arbeitsplatzsicherheit zu ignorieren. Auch die Intervention kann anders sein, denn statt eines interfamiliären Kampfes um Betroffenheit kann ein Mitarbeiter, der sich über die Situation besorgt zeigt, einfach entlassen werden, was möglicherweise zu einer Atmosphäre der Kollusion führt.
Hochkarätige Selbstmorde sind im Extremfall ernüchternd und nervend. Wenn erfolgreiche Menschen, die alles erreicht haben, was sie sich vorstellen können, dass sie jemals erreichen wollen, nicht glücklich sind, was bedeutet das für gewöhnliche Leute? Wann immer irgendein spaltendes Problem das öffentliche Ohr so erfasst, wie es Spode und Bourdain kürzlich getan haben, und andere vor ihnen, stehen wir vor einem Wendepunkt. In diesem Fall besteht das Risiko einer Selbstmordattacke und eine Möglichkeit der Suizidprävention.
Mit jedem inakzeptablen Verlust sind wir motiviert, definitive Veränderungen vorzunehmen, aber die Selbstzufriedenheit setzt sich schnell fort. Wir hoffen jedes Mal, wenn wir mit sinnlosem Verlust und Tragik konfrontiert werden, dass sich die Dinge endgültig und grundlegend für immer verändern werden, aber in der Realität erfordert nachhaltiger Wandel Ressourcen auf einer systemischen Ebene, die Bildung und Prävention gewidmet ist. Anstatt Mythen über Selbstmorde zu verbreiten, die die Ansteckung verstärken, können wir Beispiele von Selbstmord verhindern, durch Gemeinschaft, durch Modelle von Menschen, die den Bedürftigen helfen, durch Entstigmatisierung der Faktoren, die zu selbstmörderischen Krisen führen, indem wir die Bedürftigen dazu befähigen Hand in Hand gehen und erkennen, dass Selbstmord nicht bewundert, imitiert oder sensibilisiert werden kann.
Die folgenden Ressourcen wurden freundlicherweise von der Nationalen Selbstmordpräventions-Lebenslinie bereitgestellt:
- Standardisierte Berichterstattung über Suicide-Richtlinien: http://reportingonsuicide.org/
- Fünf direkte Schritte, die eine Person ergreifen kann, um jemandem zu helfen, der sich in einer Krise befindet. Hier ist ein direkter Link zu einer Erklärung der 5 # BeThe1To Schritte und der Forschung, die sie unterstützt: http://www.bethe1to.com/bethe1to-step-evidence/
- Wir ermutigen auch Menschen, die Maßnahmen zur Suizidprävention ergreifen wollen, um ihr lokales Krisenzentrum zu erreichen, um Anrufe von Lifeline zu beantworten und Wege zu finden, sie zu unterstützen. Hier finden Sie weitere Informationen darüber, wie Krisenzentren mit der Lifeline und ihren Bedürfnissen arbeiten: https://suicidepreventionlifeline.org/our-crisis-centers/
Mit Beileid an die Familien und Angehörigen derer, die durch Selbstmord gestorben sind.
Verweise
Ducasse D, Holden RR, Boyer L, Artero S, Calati R, Guillaume S, Courtet P & Olie E. (2018). Psychischer Schmerz bei Suizidalität: Eine Meta-Analyse. J Clin Psychiatrie: 79 (3): 16r10732.
Freud, S. (1916). Einige Charaktertypen trafen sich in psychoanalytischer Arbeit. Die Standardausgabe der vollständigen psychologischen Werke von Sigmund Freud, Band XIV (1914-1916): Über die Geschichte der psychoanalytischen Bewegung, Arbeiten über Metapsychologie und andere Werke, 309-333
Siddaway A, Taylor P, Holz AM & Schulz J (2015) Eine Metaanalyse der Wahrnehmungen von Niederlage und Einklemmung bei Depression, Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörung und Suizidalität, Journal of Affective Disorders, 184, S. 149-159.
Shuang L, Yaseen ZS, Kim H., Briggs J., Duffy M, Frechette-Hagen A, Cohen LF & Galynker II. (2018). Einklemmung als Mediator der Selbstmordkrise. BMC Psychiatrie, 18: 4.
Shuang L, Galynker II, Briggs J., Duffy M., Frechette-Hagen A, Kim H., Cohen LJ, Yaseen ZS. (2017). Attachment-Stil und Selbstmordverhalten bei hochgradig psychiatrischen Patienten nach Krankenhausentlassung: Die vermittelnde Rolle des Einschlusses. Psychiatrieforschung 257, 309-314.
Shahnaz A, Saffer BY, Klonsky D. (2018) Die Beziehung von Perfektionismus zu Suizidgedanken und Versuchen in einer großen Online-Stichprobe. Persönlichkeit und individuelle Unterschiede, 130, 117-121.
