Junge Erwachsene und ObamaCare

Erzähle uns noch einmal, warum wir junge Leute brauchen

"Das funktioniert nur, wenn junge Leute auftauchen", sagte Bill Clinton neulich. Er erklärte ObamaCare.

Auf der Oberfläche ist das eine seltsame Sache zu sagen. Medicare scheint ohne viele junge Leute gut zu funktionieren. Es braucht natürlich Steuern von jungen Leuten. Aber niemand hat jemals gesagt, dass junge Leute in Medicare kaufen müssen oder es wird nicht funktionieren. Was ist das Besondere an ObamaCare?

Um das zu verstehen, müssen wir zurück auf Platz eins gehen.

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Eines der merkwürdigen Dinge am Markt für Krankenversicherungen ist, dass fast keiner von uns jemals einen echten Preis sieht. Mehr als 90 Prozent der Personen mit privater Abdeckung erhalten dies über einen Arbeitgeber. Die Arbeitgeber zahlen im Durchschnitt etwa drei Viertel der Kosten, und der verbleibende Anteil ist für jeden Arbeitnehmer derselbe – unabhängig von den voraussichtlichen Kosten für die Gesundheitsversorgung.

In den meisten Staaten sind die einzigen Menschen, die echte Prämien erhalten, auf dem "individuellen Markt", wo Einzelpersonen und Familien für Versicherungen aus eigener Tasche bezahlen. Das Affordable Care Act (ObamaCare) wird jedoch die Preisgestaltung für das individuelle Risiko (Medical Underwriting) bis Jahresende verbieten. Die Krankenversicherung unterscheidet sich daher von fast jeder anderen Form der Versicherung.

In anderen Versicherungsmärkten wird eine Person, die neu in einen Versicherungspool eintritt, eine Prämie in Rechnung gestellt, die die erwarteten Kosten und Risiken widerspiegelt, die die Person in den Pool einbringt. In Bezug auf Lebensversicherung, Invaliditätsversicherung, Hausratversicherung und (in den meisten Fällen) sogar Autounfallversicherung zahlen Sie für das, was Sie bekommen.

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Diese Praxis funktioniert übrigens ganz gut.

Wenn die Prämien die erwarteten Kosten widerspiegeln, zahlen die Menschen im Wesentlichen ihren eigenen Weg. Wenn das passiert, spielt es keine große Rolle, wer sich für eine Versicherung entscheidet und sich selbst versichert und das Risiko selbst trägt. Mit der Lebensversicherung zum Beispiel können Sie Pools mit vielen alten Menschen haben; oder Pools mit vielen jungen Leuten. Sie können Pools mit vielen Menschen haben, die ein hohes Risiko haben zu sterben. oder Pools mit vielen risikoarmen Teilnehmern. Oder Sie können Kombinationen von all diesen haben.

Wann haben Sie das letzte Mal gehört, dass jemand behauptet, dass eine Lebensversicherung nicht funktionieren wird, wenn wir den Kauf nicht vorschreiben? Oder dass der Lebensversicherungsmarkt auseinander fallen wird, wenn wir nicht viele junge, gesunde Menschen davon überzeugen, sie zu kaufen? Haben Sie jemals von einer Lebensversicherungsgesellschaft gehört, die Millionen von Dollar für Rockstars und Sport-Ikonen, Bibliothekare und örtliche Bürgervereine ausgibt, um die Kinder zu bitten, das Produkt zu kaufen?

Warum sind die Dinge auf dem Krankenversicherungsmarkt so anders? Denn in diesem Markt sind die Prämien geregelt, und die Regulierung wird vollständig von der Idee beherrscht, dass es unfair ist, echte Prämien zu verlangen. In der Tat ist die häufigste Überzeugung, dass jeder die gleiche Prämie für die Krankenversicherung zahlen sollte, selbst wenn die erwarteten Gesundheitskosten von allen anderen abweichen.

Es ist nicht einfach zu sagen, woher diese Idee kommt oder warum sie so weit verbreitet ist. Die gesundheitspolitische Gemeinschaft strahlt oft eine Herdenmentalität aus. Sobald eine Idee akzeptiert wird, tendiert sie dazu, immer wieder wiederholt zu werden – bis ein Punkt erreicht ist, an dem sich niemand mehr genau erinnern kann, warum die Idee jemals überhaupt vorgeschlagen wurde.

Ein Grund, warum dieses Thema in der Blogosphäre und in der öffentlichen Politik plötzlich zu einem Diskussionsthema geworden ist, ist, dass ObamaCare unter trügerischen Bedingungen an die Öffentlichkeit verkauft wurde. Als er 2008 für die Präsidentschaft kandidierte, ließ Barack Obama es so klingen, als ob seine Gesundheitsreform nur dazu gedacht war, Menschen zu helfen, die sich keine Krankenversicherung leisten konnten. Alle anderen würden in Ruhe gelassen werden. ("Wenn Sie Ihren Gesundheitsplan mögen, können Sie ihn behalten.")

Dann, am Vorabend der Verabschiedung der Gesetzgebung, änderte sich der Fokus auf diese wenigen Leute (sehr wenige, wie sich herausstellt), denen die Deckung aufgrund einer Vorbedingung verweigert wurde. Bei der letzten Zählung sind aufgrund dieses Problems etwa 107.000 in neu erstellten Risikopools registriert.

Aber erst vor kurzem haben der Kolumnist der New York Times, Paul Krugman, und andere erklärt, dass ObamaCare nicht funktionieren wird, wenn die Regierung nicht die Prämien kontrolliert, die von allen im ganzen Land gezahlt werden! Niemand hat das jemals während der Präsidentschaftskampagne oder während der Kongressdebatte gesagt. Für die breite Öffentlichkeit ist das eine brandneue Idee.

Es gibt noch eine andere Art, in der die staatliche Regulierung die Krankenversicherung anders gestaltet hat. Die traditionelle Haftpflichtversicherung besteht grundsätzlich nicht mehr. Was wir Krankenversicherung nennen, ist wirklich ein Gesundheitsplan. Es ist eine Entität, die kontrolliert, auf welche Pflege Sie Anspruch haben und wer sie liefern kann. Wenn Sie einen Gesundheitsplan wählen, wählen Sie nicht nur eine Entität, die Ihre Arztrechnungen bezahlt. Sie wählen auch ein Netzwerk von Ärzten und Krankenhäusern und eine Reihe von Protokollen, die bestimmen, wie Medikamente praktiziert werden.

Hier ist, warum das zählt. Wenn die Prämien so reguliert werden, dass sie die erwarteten Kosten nicht widerspiegeln können, werden vier Dinge passieren:

1. Auf der Käuferseite werden Menschen, die unterbelastet sind, über-versichern, und Menschen, die überbelastet sind, werden unterversichert. Das ist grundlegende Ökonomie. Wenn der Preis, den Sie zahlen müssen, künstlich niedrig ist, werden Sie mehr kaufen, als Sie es sonst tun würden; Wenn der Preis künstlich hoch ist, werden Sie weniger kaufen. Wenn Sie krank sind und viel medizinische Versorgung benötigen, aber zum Beispiel die Prämie bezahlen können, die normalerweise einem gesunden Teilnehmer in Rechnung gestellt wird, werden Sie wahrscheinlich den reichsten Plan wählen, den Sie finden können.
2. Um zu vermeiden, dass hohe Kosten für die Teilnehmer anfallen, werden Gesundheitspläne darauf reagieren, indem sie ihre Vorteile und ihre Provider-Netzwerke zurückfahren, bis die reichsten Pläne so aussehen wie alle anderen Pläne. Heute können Sie in den meisten Staaten in den meisten Staaten einen BlueCross-Plan kaufen, der fast alle Ärzte in Ihrer Nähe und praktisch jedes Krankenhaus, einschließlich der besten Krankenhäuser, abdeckt. Ich sage voraus, dass diese Pläne in den (ObamaCare) Krankenversicherungsbörsen niemals das Licht der Welt erblicken werden. Siehe Gesundheitswarnung vom Montag zum Rennen um den Zugang zur Pflege.
3. Zur gleichen Zeit werden Gesundheitspläne versuchen, die gesunden anzuziehen. Natürlich machen sie das bis zu einem gewissen Grad heute. Aber mit einem elektronischen Austausch, bei dem gesunde Menschen dazu neigen, über den Preis zu kaufen, und kranke Menschen dazu neigen, auf Vorteile und Software zu kaufen, die es leicht machen, diese Dinge zu tun, werden die Versicherer noch stärker unter Druck gesetzt, ihre Angebote neu zu gestalten, um sie attraktiver zu machen Gesund und weniger attraktiv für Menschen, die medizinische Versorgung benötigen.
4. Schließlich enden die perversen Anreize nicht zum Zeitpunkt der Einschreibung. Sie machen weiter. Gesundheitspläne haben perverse Anreize, den Gesunden zu viel zu bieten (die zu behalten und mehr von ihnen anzuziehen) und die Kranken zu unterversorgen (um nicht mehr von ihnen anzuziehen und diejenigen zu ermutigen, die sie woanders hinbringen müssen) .

[BTW, Risikoanpassung in der ObamaCare-Börsen können tatsächlich für bestimmte Arten von chronischen Krankheiten zu viel bezahlen – machen sie attraktiver für die Gesundheitspläne als gesunde Menschen. Aber jedes Mal, wenn nicht-marktübliche Festlegungen für Prämien und künstliche Risikoanpassungen getroffen werden, ist es fast sicher, dass die Gesamteinnahmen eines bestimmten Anwärters falsch sind – in die eine oder andere Richtung.]

Es gibt noch etwas anderes auf einem Versicherungsmarkt, wo niemand eine echte Prämie zahlt. Wenn Sie Probleme haben und Hilfe benötigen, werden Sie wahrscheinlich feststellen, dass die Versicherungsgesellschaft in etwa so entgegenkommend wie die Abteilung für Kraftfahrzeuge ist. Der Umgang mit einem Anbieter, der Ihr Geschäft nicht will, kann unangenehm sein. Wenn Sie anrufen, werden Sie in die Warteschleife gesetzt. Oder man kann überhaupt nie mit einer echten Person sprechen. Sie werden von einem Büro zum anderen gebracht, in einem komplexen Netz von Bürokratie und Papierkram begraben, das absichtlich so gestaltet ist, dass es Ihren Bedürfnissen nicht entspricht. (Siehe einen früheren Post in meinem Blog über die Bezahlung für medizinische Versorgung.)

[Ich weiß was du denkst. So behandeln Versicherungsgesellschaften schon jetzt jeden! Ja, aber dafür gibt es einen Grund. In einer Welt, in der die Marktkräfte völlig unterdrückt sind, ist jeder, der häufig bei einer Krankenkasse anruft, wahrscheinlich eine Person mit vielen Gesundheitsproblemen, die eine Prämie deutlich unter den Kosten ihrer Pflege zahlt, die auf den ersten Blick ein Kunde des Versicherers ist Wünsche, die es nicht zu tun hatte.]

Wie sollte der Markt für Krankenversicherungen funktionieren? Es sollte zwei Merkmale enthalten:

1. Wann immer Sie sich in einen Gesundheitsplan einschreiben, möchten Sie, dass die für den Plan gezahlte Prämie die erwarteten Kosten Ihrer Pflege widerspiegelt – insbesondere wenn Sie medizinische Probleme haben. Andernfalls wird Ihr neuer Plan perverse Anreize haben, um an dem zu knabbern, was Sie brauchen.
2. Um sich diese Prämie leisten zu können, falls Sie krank werden, sollten Sie neben der Sortenversicherung auch eine "Krankengeldwechselversicherung" erwerben können. Eine solche Versicherung zahlt die zusätzliche Prämie, die durch eine Änderung Ihres Gesundheitsstatus verursacht wird.

In einer solchen Welt würden Gesundheitspläne genauso stark um die Unterstützung der Kranken konkurrieren wie um die Gesunden. Höchstwahrscheinlich würden sich Gesundheitspläne spezialisieren – mit Plänen, die solche Märkte wie Krebsfürsorge oder diabetische Pflege aushöhlen. Anstatt von Problemen zu profitieren, würden die Versicherer gemeinsame, teure Krankheiten als unternehmerische Chancen sehen – genau wie wir es auf anderen Märkten beobachten.

Krankenversicherungswechsel gibt es heute nicht und ist nicht unter ObamaCare vorgesehen. Aber wir brauchen es. Wenn die Anbieter von medizinischer Versorgung gute Anreize haben sollen, müssen wir eine solche Versicherung zulassen und fördern.

[Cross-Posted in John Goodman Health Policy Blog]