In einer kürzlichen Diskussion auf einem anderen Psychiatrie-Blog bestand ein Kommentator darauf, dass die Befugnis eines Psychiaters, einen dreitägigen Griff (unfreiwillige Verpflichtung) für Suizid– oder Totschlag-Risiko einzuleiten, bei einigen Patienten dazu führt, notwendige psychiatrische Versorgung zu vermeiden. Hier in Kalifornien wird der dreitägige Aufenthaltstitel als "5150" nach dem California Welfare and Institutions Code-Abschnitt bezeichnet, der ihn autorisiert. Die Frage, die ich ansprechen möchte, ist, ob Patienten Büro-Psychiater aus Angst vor Krankenhausaufenthalt auf einer 5150 oder dem Äquivalent in anderen Staaten vermeiden.
Ich bin sicher, die Antwort ist ja, zumindest manchmal. An erster Stelle wissen viele Patienten nicht, was eine 5150 auslöst. Filme, populäre Kultur (wie das T-Shirt-Bild, das diesen Beitrag begleitet) und die Geschichte selbst reizen das Publikum dazu, zu denken, dass eine gepolsterte Zelle bereitwillig von einigen Kranken folgt -gewählte Wörter. Oft habe ich Patienten versichert, dass Ideen oder Gefühle, wie destruktiv oder entsetzlich sie auch sein mögen, niemals zu unfreiwilligem Engagement führen . Die Patienten können frei über Massenmorde, komplizierte Selbstmord-Szenarien, grausame Folter usw. verbreiten, ohne Gefahr zu laufen, eingesperrt zu werden. In der Tat ist es eine gute Möglichkeit, ihre emotionale Kraft zu entschärfen, wenn man sich im Vertrauen auf störende Ideen oder Gefühle ausspricht.
Aber es gibt viel mehr als nur das Gesetz nicht zu kennen. Nach meiner Erfahrung können viele Patienten Gefühle und Handlungen nicht unterscheiden. Sie versuchen erfolglos, störende Gefühle zu kontrollieren und dies mit unkontrolliertem Verhalten gleichzusetzen, eine ganz andere Sache. Die Unterscheidung ist jedoch im Leben und insbesondere in Bezug auf die Rechtshoheit von großer Bedeutung. Gefühle rechtfertigen niemals einen Halt, während das Verhalten oder seine "wahrscheinliche" Wahrscheinlichkeit dies tut. Wenn diese Unterscheidung unklar ist, scheinen sogar Gefühle gefährlich.
Auf einer feineren Ebene erwarten Patienten mit feindseligen oder selbstzerstörerischen Gefühlen oft, dass sie für sie bestraft werden, oder sie fühlen sich unbewusst schuldig, dh dass sie bestraft werden sollten. Tatsächlich meiden die Menschen Psychotherapeuten aller Art und stellen sich vor, dass der Therapeut sie für die Hässlichkeit ihrer inneren Welt verurteilen oder demütigen wird. Unbewusste gemischte Gefühle, die gleichzeitig eine harte Reaktion befürchten und suchen, sind ebenfalls üblich. Ein entscheidender Teil der dynamischen Psychotherapie besteht darin, allmählich darauf zu vertrauen, dass der Therapeut diese Phantasie nicht erfüllen wird. Einen Psychiater zu sehen, erweckt diese üblichen Ängste, verurteilt und bestraft zu werden, erhöht in einigen durch die Befugnis des Psychiaters, einen rechtlichen Halt zu diagnostizieren und zu initiieren – auch wenn das Risiko des Letzteren praktisch Null ist.
Ich beeile mich hinzuzufügen, dass wir Psychiater es uns selbst oder unseren Patienten nicht leichter machen, wenn wir uns mit der Anwendung legaler Holds nicht auskennen. Die Angst der Patienten vor Subjektivität und losen Kriterien beruht teilweise auf der Realität. Eine zwanglose Haltung, besser als sicher, kann die falsche Botschaft senden, die Behandlungsallianz zertrampeln und Vertrauen wecken. Sorgfältige Sorgfalt bei der Anwendung des 5150 ist ein "Rahmenproblem", das so zentral für den therapeutischen Erfolg ist wie jede andere Behandlungsgrenze. Als Beruf können wir niemals darauf vertrauen, dass wir mehr Vertrauen bekommen als wir verdient haben (und leider oft auch weniger).
Natürlich gibt es Umstände, unter denen wir im Büro zu Recht einen Rechtsanspruch geltend machen. Ein Patient, der glaubhaft sagt, dass er versucht, zu sterben oder andere zu töten, sollte eine Reise in die psychiatrische Notaufnahme erwarten, damit er in einer sicheren Umgebung weiter untersucht werden kann. Umgekehrt gibt es vermutlich Menschen, die auf Selbstmord oder Mord aus sind, die es bewusst vermeiden, Psychiater zu sehen, die ihre Pläne durchkreuzen könnten, genauso wie sie es vermeiden, ihre Familie oder die örtliche Polizei zu informieren. Solche Menschen suchen jedoch keine psychiatrische Hilfe, um zu vermeiden, zu sterben oder zu töten. Wenn sie es wären, würden sie Hilfe annehmen, einschließlich einer stationären Behandlung, falls nötig.
Ich hatte einmal einen Patienten, der mich besuchte, sagte er, damit ich ihn überzeugen konnte, nicht zu sterben. Wenn ich versagte, würde er sich umbringen. Ich antwortete schnell, dass ich dieses Spiel nicht spielen würde, obwohl ich mehr als bereit war, mit ihm über seine Selbstmordgedanken zu sprechen. Wir trafen uns fünf oder sechs Mal; Er war nicht wirklich daran interessiert, selbstmörderische Gefühle zu überwinden, und ich würde mich nicht der Herausforderung stellen, die er ohne Gewinn gewann. Er ging – ohne Erfolg – und Monate später erfuhr ich, dass er noch sehr lebendig war.
In ähnlicher Weise führen diejenigen, die gegen die völlig vorhersehbare Reaktion der Psychiater auf geäußerte Drohungen schaden, ein Szenario "Tod durch Polizei" ein. Das Paradigma ist jemand, der vor der Polizei eine Waffe schwingt, die dann so reagiert, wie sie nur kann – und meistens mit großem Bedauern. Fantasien der Strafautorität, die die Macht der Machthaber erzwingen und / oder nur Desserts bekommen, werden Wirklichkeit. Patienten, die ihre Psychiater zwingen, die Kontrolle über ihr Verhalten zu übernehmen, opfern ebenfalls die Autonomie der Erwachsenen, um eine primitive unbewusste Phantasie zu entwickeln. Im Gegensatz zu den meisten Patienten, die erleichtert sind, vor ihren eigenen beängstigenden Impulsen geschützt zu sein, beherbergen diese wenigen die Antagonismen, die ihnen wichtiger sind als das Leben selbst.
© 2014 Steven Reidbord MD. Alle Rechte vorbehalten.
