Psychische Gesundheitsversorgung hat sich erweitert, kann aber gefährdet sein

Ob sich die Behandlung wirklich verbessert hat – und was als nächstes passiert – bleibt abzuwarten.

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Der Versicherungsschutz für Dienstleistungen im Bereich der psychischen Gesundheit und Sucht ist traditionell hinter der Deckung medizinischer und chirurgischer Leistungen zurückgeblieben. Aber die Kluft hat sich in den letzten 20 Jahren verringert – zuletzt mit dem Affordable Care Act (auch Obamacare genannt) und Versicherungsplänen auf den geschaffenen Marktplätzen, die für Privatpersonen und kleine Unternehmen offen sind.

Ein kürzlich veröffentlichter Bericht bestätigt, dass solche Pläne, wie vom Gesetz gefordert, ab 2014 eine gleichwertige Abdeckung von Verhaltens- und medizinischen Diensten bieten. Das bedeutet, dass zum Beispiel verschreibungspflichtige Medikamente sowohl für psychische Gesundheit als auch für medizinische Bedürfnisse oder Notarztbesuche im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen gedeckt werden müssen Gesundheit sowie medizinische Probleme.

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Die Untersuchung, ob die Versicherungsgesellschaften das Gesetz einhalten, ist ein erster Schritt, um sicherzustellen, dass die Patienten eine bessere psychiatrische Versorgung erhalten, eine kritische Mission, da sich die Gesellschaft mit der Opioid-Epidemie und steigenden Suizidraten auseinandersetzt.

“Wir wissen, dass Versicherungen wichtig sind, um Behandlungen und Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen. Deshalb bitte ich die jetzige Regierung, die bestehenden Paritätsschutzmaßnahmen beizubehalten”, sagt der leitende Autor der Studie, Alexander Cowell, leitender Forschungsökonom am gemeinnützigen Forschungsinstitut RTI International. “Es könnte den Zugang zur Behandlung wirklich beeinträchtigen, wenn sie einige der Schutzmaßnahmen von der ACA entfernen würden.” Wenn die Marktpläne vor der Einführung der psychischen Gesundheitsversorgung auf die Abdeckungsebene zurückgingen, würden 20 Prozent der Pläne in der Stichprobe diese Bedingungen nicht mehr abdecken .

Versicherungsunternehmen seien in der Vergangenheit weniger mit Verhaltensvorteilen als mit medizinischen Leistungen großzügig gewesen, sagt Colleen Barry, eine Expertin für psychische Gesundheit an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, die nicht an der Forschung beteiligt war. Aus ökonomischer Sicht neigen Patienten, die eine psychiatrische Versorgung suchen, dazu, mehr Dienste auf der ganzen Linie zu nutzen. Versicherungsunternehmen versuchen, die am wenigsten teuren Patienten auszuwählen, so dass sie Menschen mit psychischen Gesundheitsproblemen davon abraten, schwächere psychische Gesundheit zu bieten, sagt Barry.

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Um dieser problematischen Anreizstruktur zu begegnen, hat die Gemeinschaft der psychischen Gesundheit darum gekämpft, eine Gesetzgebung zu verabschieden, die eine gleichwertige Versorgung von Verhaltens- und medizinischen Diensten vorsieht. Der erste Schritt nach vorn war der Gesetzentwurf über die psychische Gesundheit von 1996. Das Gesetz war begrenzt, wurde aber als Symbol des Wandels bewertet. Der Kongress verabschiedete 2008 ein strengeres Gesetz, das eine Parität für eine vom Arbeitgeber finanzierte Versicherung vorsah. Im Jahr 2014 bezeichnete der Rechnungshof die Verhaltensgesundheit als einen von zehn wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen und ordnete an, dass Marktpläne die beiden Kategorien gleichermaßen abdecken. Laut der Kaiser Family Foundation decken die Pläne für den Markt 7 Prozent der Bevölkerung der Vereinigten Staaten ab. (Arbeitgeberbasierte Pläne decken 49 Prozent ab und öffentliche Versicherungsprogramme wie Medicaid und Medicare decken mehr als ein Drittel ab.)

In der neuen Studie verglichen Forscher 60 Pläne von 2013 mit 78 Plänen von 2014, um zu bewerten, ob Versicherungsunternehmen Pläne anpassten, sich an die Bestimmungen des ACA zu halten – was nicht immer selbstverständlich ist.

“Die Verabschiedung der Bundesgesetzgebung ist zweifellos ein wichtiger Schritt, aber die Umsetzung kann komplex sein. Es ist immer wichtig für uns zu verstehen, auf welche Art und Weise Gesetze effektiv in konkrete Veränderungen umgesetzt werden “, sagt Postdoktorandin Emma Peterson von der Yale University, die nicht an der Forschung beteiligt war.

Die Forscher sammelten eine Sammlung von Versicherungsplänen aus dem ganzen Land. Einige Staaten haben ihre Pläne online öffentlich zugänglich gemacht, andere jedoch nicht, so dass die Ermittler sich an die Staaten, Versicherer oder die eingereichten Freedom of Information Act-Anträge gewandt haben. Aufgrund dieser Unterschiede war die Stichprobe nicht national repräsentativ. Die Gruppe überprüfte die Dokumente, um festzustellen, welche Dienste explizit einbezogen oder ausgeschlossen wurden.

Der prozentuale Anteil der Pläne, die verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen abdecken, stieg zwischen 2013 und 2014 von 80 Prozent auf 100 Prozent. Das Ergebnis deutet darauf hin, dass zumindest auf dem Papier die beiden Leistungskategorien gleichermaßen abgedeckt sind.

“Diese Ergebnisse sind sehr vielversprechend darüber, was eine Gesetzgebung wie die ACA leisten kann und warum die Auflistung von essentiellem Nutzen für die Gesundheit so wichtig ist”, sagt David Mandell, außerordentlicher Professor für Psychiatrie an der Universität von Pennsylvania und Direktor des Zentrums für psychische Gesundheit Politik und Dienstleistungen, die nicht an der Forschung beteiligt waren.

Die Einhaltung der gesetzlichen Anforderungen bedeutet jedoch nicht unbedingt eine bessere Behandlung oder eine erschwinglichere Versorgung. “Diese Studie ist wichtig und ein ermutigendes Ergebnis, aber sie liefert noch lange nicht die ganze Geschichte darüber, ob Menschen mit psychischen Störungen und Substanzen, die eine Behandlung suchen, wirklich gleichwertige Leistungen erhalten”, sagt Barry von Johns Hopkins.

Versicherungsunternehmen können Restriktionen beseitigen, machen aber den Zugang zu psychischer Gesundheit und Suchthilfe noch schwieriger als die medizinische Versorgung. Die Unternehmen setzen drei Schlüsseltechniken ein, erklärt Barry: strikte Begrenzung der In-Network-Anbieter in einer bestimmten Region, die vor dem Zugriff auf Dienste eine Autorisierung erfordern, und Überprüfung von Anfragen vor der Genehmigung.

“Die Krankenversicherungen sind ein kluger Haufen, und es gibt immer noch Möglichkeiten, die alten Methoden der Rationierung der Versorgung für psychische Gesundheit und Sucht zu praktizieren”, sagt sie.

Forschungsergebnisse legen nahe, dass Paritätsgesetze zwar einen geringen Anstieg des Serviceeinsatzes bewirken, aber nicht so groß, wie man hoffen würde, sagt Barry. Gleiches gilt für die Auswirkungen der Parität auf die Senkung der Kosten für die Patienten. Um weiter voranzuschreiten, können Forscher weiterhin Schlupflöcher untersuchen und Wege zu ihrer Beseitigung aufzeigen.

Parität hat auch den Vorteil, zur Verringerung der Stigmatisierung beizutragen. “Die Forderung nach Gerechtigkeit verlagert im Wesentlichen die psychische Gesundheit und die Suchthilfe von der Seitenlinie in den Mainstream der medizinischen Versorgung”, sagt Barry. “Depression steht neben Diabetes als chronischer Zustand, anstatt in ein separates und untergeordnetes Silo zu segmentieren.”

Nun aber verändert sich die Landschaft für den Schutz der psychischen Gesundheit. Die Trump-Regierung hat sich seit 2016 allmählich vom ACA getrennt. Zum Beispiel weigerte sich das Justizministerium, den ACA zu verteidigen, was den Schutz für vorbestehende Zustände gefährden könnte, von denen viele chronische psychische Erkrankungen sind. Das Ministerium für Gesundheit und Soziales förderte Arbeitsanforderungen für Medicaid-Empfänger, die die Versorgung von Menschen mit schwächenden psychischen Erkrankungen gefährden könnten. Die Verwaltung schlug auch vor, kurzfristige Versicherungspläne zu erweitern, die eine verhaltensbezogene Krankenversicherung begrenzen oder ausschließen können. “All diese Veränderungen haben das Potenzial, die wichtigen Gewinne, die wir in den letzten Jahren gesehen haben, wirklich zurückzudrängen”, sagt Barry. “Sie sind bedroht.”