Versicherung und Langzeitpsychotherapie: Teil II, Wie gut ist die Evidenz?

Wie wichtig kann eine mittelmäßige wissenschaftliche Studie sein? Außerordentlich wichtig, sogar entscheidend – wenn es an der richtigen Stelle erscheint.

JAMA, die führende wissenschaftliche Einrichtung der American Medical Association, hat gerade einen Überblick über die "Wirksamkeit der langfristigen psychodynamischen Psychotherapie" veröffentlicht. Sie kommt zu dem Schluss, dass für eine Vielzahl von komplexen psychischen Störungen – einschließlich Persönlichkeitsstörungen, Essstörungen, und chronische Angstzustände und Depressionen – langfristige psychodynamische Psychotherapie (LTPP), ist eine viel effektivere Behandlung als kurzfristige Psychotherapie.

Der Haken ist, dass es nur wenige strenge Studien zu LTPP gab. Teilweise besteht das Problem darin, dass Psychoanalytiker und andere psychodynamische Praktiker von intrusiver, grobkörniger Forschung wenig begeistert waren. Teilweise betrifft das Problem die Logistik. Wenn Sie eine Behandlung mit 300 Sitzungen über drei Jahre testen möchten, was machen Sie dann mit der Kontrollgruppe? Bringen Sie ihnen Tennis oder Meditation für 300 Stunden bei? Wer zahlt für diese Art von Studium, und welche Art akademischer Karriere kann auf so langsamer Forschung aufgebaut werden? Und dann schlucken Medikamente die Mischung. Im Laufe der Zeit können Kontrollpatienten Antidepressiva erhalten; Weil Antidepressiva wirken, schaffen sie einen schwierigen Standard, an dem die Behandlungseffekte gemessen werden können. Schließlich gibt es Probleme mit der Konsistenz. Welche Studien wir haben, spiegeln eher die theoretischen als die wirtschaftlichen Interessen der Gesellschaft wider – verglichen eine Langzeitbehandlung mit einer anderen, anstatt LTPP mit einer weniger kostspieligen Intervention zu vergleichen. Insgesamt haben diese durchgeführten Versuche wenig Bezug zueinander.

Idealerweise würde eine Studie, die eine Langzeitbehandlung rechtfertigt, LTPP mit einer kurzfristigen Intervention vergleichen, die durch eine normale Art von Follow-up, zum Beispiel zwölf Sitzungen kognitiver Therapie, mit monatlichen Refreshern für ein Jahr und dann zweimonatlichen Refreshs, aufrechterhalten wird für sechs Monate. Wenige, wenn solche Versuche existieren. Schlimmer noch, es gibt fast keine Studien, in denen die Hauptbehandlung von einem Team durchgeführt wird, das nicht dazu verpflichtet ist; Forschung über Kurzzeittherapie zeigt, dass Bindungseffekte, die vermutlich zu subtilen Verzerrungen führen, stark sind.

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Für einen großen Überblick enthält die JAMA-Integration nur eine kleine Anzahl von Patienten: 1053 insgesamt. Und dieses Niveau wurde durch das Zählen von Studien (der psychodynamischen Therapie) erreicht, die keine Vergleichsbedingung haben, so dass es nur 257 Kontrollfälle gibt. Und dann, die Kurzzeit-Therapie dargestellt ist ziemlich umfangreich: mehr als 33 Sitzungen über 39 Wochen im Durchschnitt – gegenüber, für LTPP, 102-plus Sitzungen über 53 Wochen. Das Problem ist also so intensiv wie die Dauer. Einige der Kontrollbedingungen sind psychodynamisch und manche nicht. Und es gab keinen Versuch, die getestete Behandlung mit einer weniger aktiven zu vergleichen, Sport oder Entspannung.

Zusammenfassend ist nicht klar, dass die JAMA-Forscher Falk Leichsenring und Sven Rabung die Rohstoffe zur Verfügung hatten, die für die öffentliche Gesundheit benötigt wurden, indem sie längere und kürzere Behandlungen miteinander verglichen. In vielen Fällen, die Leichsenring und Rabung (sie sind Forscher an einer deutschen Universität und einem Krankenhaus) analysiert haben, war die Vergleichsintervention überhaupt keine Behandlung. Die Ergebnisse sind jedoch bemerkenswert. Die Analyse ergab, dass die Effektgröße für die Langzeitbehandlung 1,8 betrug, was bedeutet, dass nach der Behandlung 96 Prozent der Patienten in der Langzeittherapie besser dran waren als die Patienten in den Vergleichsgruppen. Langfristige Behandlung funktioniert sehr gut – wahrscheinlich.

Also: nicht viel, um weiter zu gehen, aber die Ergebnisse sind suggestiv, und sie sind die besten, die wir haben. Und dann gibt es das Markenzeichen: JAMA. Die Studie bestand eine strenge Peer Review. Es gibt keine vergleichbar prestigeträchtige Studie, die bestreitet, dass die Langzeittherapie die Therapie der Wahl ist. Darüber hinaus stimmt das positive Ergebnis mit dem Expertenwissen der relevanten Fachrichtung, der Psychiatrie und mit Patientenerfahrungen überein, wie beispielsweise in einer weit verbreiteten Verbraucherumfrage dokumentiert.

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Was die JAMA-Studie besonders wichtig macht, ist das neue Gesetz zur psychischen Gesundheitsparität. Der Expertenkonsens, inzwischen durch unkontroversierte medizinische Beweise gestützt, dürfte es den Versicherern erschweren, eine umfassende Psychotherapie zu verweigern. Und beachte, worüber wir reden: keine humpelnde Genehmigung von vier Sitzungen in diesem Monat und, abhängig davon, wie diese gehen, vier Sitzungen in der nächsten. Nein, die Behandlung beinhaltet eine Vorabverpflichtung für Methoden, die ein bis drei Jahre in Anspruch nehmen können. Die Behandlung ist nicht diese oder jene kurze Reihe von Sitzungen, es ist langfristige Erforschung des Unbewussten, der Übertragung und der Rest der Ziele der Psychoanalyse und ihrer Nachkommenschaft.

Ich sage nicht, dass die Abonnenten dieses Ergebnis bekommen werden – nicht-intrusive Versicherungsschutz für schwere Psychotherapie – aber wenn sie dies nicht tun und sie appellieren, sollten Schiedsrichter oder Richter zugunsten der Patienten entscheiden. Wenn Versicherer diesen Zustand nicht mögen. . . Dann sollten sie die gezieltere Forschung (für die Zwecke der Gesundheitspolitik), die bereits hätte durchgeführt werden sollen, übernehmen. Fürs Erste ist es gut für Patienten und gut für das Feld, dass die gewichtigsten verfügbaren Beweise das bevorzugen, was die nachdenklichsten Beobachter bereits glauben.

Natürlich gibt es ein gewisses dummes Glück in diesem Ergebnis. Das Nachdenken über diesen Glücksfall wirft wichtige Fragen darüber auf, welche Standards hätten gelten sollen, wenn JAMA nicht rechtzeitig eine fleißige, aber hauchdünne Studie veröffentlicht hat. Was sollte als Beweis gelten und wie sollten wir die Kostenerstattungspolitik festlegen? Ich hoffe, diese Probleme in einem zukünftigen Posting aufzugreifen.

Bonus-Nachtrag: Ich habe hier berichtet, dass das finanzielle Rettungspaket tatsächlich eine psychische Gesundheitsparität ist. Es stellt sich heraus, dass es auch ein Bike-to-Work-Act ist!