Warum Psychotherapie Wirksamkeitsstudien sind fast unmöglich

Die Anbieter von kognitiv-behavioraler Psychotherapie (CBT), einer der vielen "Schulen" in den Bereichen Psychologie und Psychiatrie, geben gerne ihren randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) den Beweis, dass sie am meisten "belegt" sind basierte "Art der Psychotherapie.

Leider sind RCTs der Psychotherapie viel anders als etwa Drogenstudien, weil es eine fast unendliche Anzahl von Faktoren gibt, die helfen zu entscheiden, ob ein Kurs einer bestimmten Art von Psychotherapie zu einem positiven Ergebnis führt, und es gibt einfach keinen Möglichkeit, für alle zu kontrollieren. Wir können uns nicht einmal darauf einigen, was ein "erfolgreiches" Ergebnis sein sollte. Symptomlinderung? Persönlichkeitswechsel? Verbesserte Beziehungen? Bessere Fähigkeit zu lieben und zu arbeiten? Persönliches Wachstum und Erfüllung? Alles das oben Genannte?

John F. Clarkin ist ein hoch respektierter Psychotherapeut, der vielleicht die meisten Erfahrungen in diesem Bereich hat. Er veröffentlichte kürzlich einen Artikel im Journal of Personality Disorders (Vol. 26 (1), Feb. 2012, S. 43-62) mit dem Titel "Ein integrierter Ansatz für Psychotherapie-Techniken für Patienten mit Persönlichkeitsstörung." Darin macht er Ich betrachte mehrere äußerst wichtige und entscheidende Punkte in der Debatte über die verschiedenen Behandlungsideologien.

Erstens, weist er darauf hin, konzentrieren sich die empirisch "validierten" Modelle oft nur auf Symptome und nicht auf die wichtigeren und dauerhafteren Aspekte der Persönlichkeit. In Longitudinalstudien von betroffenen Individuen ändern sich die Kriterien und Symptome der Persönlichkeitsstörung im Laufe der Zeit, oft für sich allein, während sich ihre zwischenmenschliche Dysfunktion kaum ändert.

Dies impliziert, dass während die Symptomreduktion wichtig ist, die zwischenmenschlichen Probleme den Hauptschwerpunkt der Therapie bilden sollten. Das Herz der Sache bei Persönlichkeitsstörungen ist die Vorstellung des Patienten von sich selbst und anderen. Das ultimative Ziel der Behandlung sollte interpersonales Funktionieren sein, das Vergnügen, Interdependenz und Intimität in Beziehungen ermöglicht.

Zweitens basiert die Literatur zu Outcome-Studien auf Durchschnittswerten von Symptom-basierten Endpunkten. Dies deckt die offensichtliche Tatsache ab, dass sich bei jeder Behandlung einige Patienten ändern und manche nicht. Dies wird durch die "Komorbidität" noch komplizierter. Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) zum Beispiel erfüllen häufig Kriterien für eine oder mehrere zusätzliche Persönlichkeitsstörungen, ganz zu schweigen von zusätzlichen psychiatrischen Störungen. Und auch innerhalb der Definition einer einzelnen Persönlichkeitsstörung sind viele verschiedene Merkmalskombinationen möglich, um zur Diagnose zu kommen. Viel mehr als in jedem anderen Bereich der Medizin ist jeder Patient mit einer Persönlichkeitsstörung einzigartig. Daher kann und wird keine Behandlung für die Mehrheit der Patienten funktionieren.

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Drittens, um sicherzustellen, dass alle Therapeuten in einer Studie ungefähr dasselbe tun, müssen die Studien Gebrauchsanweisungen, sogenannte Behandlungshandbücher, verwenden und messen, ob ein Therapeut in einer Studie tut, was er oder sie tun soll. Clarkin stellt jedoch fest: "Eine genaue Untersuchung der Behandlungshandbücher … legt nahe, dass jedes Handbuch einige Strategien enthält, die für die Behandlung einzigartig und essentiell sind, und einige, die mit anderen Ansätzen (manchmal mit anderem Jargon) gemeinsam sind."

Alle diese Therapien bestehen aus mehreren Interventionen, und die Studien zeigen nicht, welche wichtig sind und welche nicht, oder noch wichtiger, welche sogar kontraproduktiv sein können: "… enthalten höchstwahrscheinlich niedrige Dosen wirksamer Praktiken, aber zusätzliche wichtige Aspekte, die die Verabreichung der Behandlung schmackhafter machen, abergläubische Verhaltensweisen (die wir für wichtig halten, aber nicht tun) und Faktoren, die therapeutische Veränderungen behindern oder nicht optimieren. "

Ein vierter wichtiger Punkt, den er macht, ist, dass all diese Therapien aus mehreren Interventionen bestehen und die Studien nicht zeigen, welche wichtig sind und welche nicht, oder sogar noch wichtiger, welche sogar kontraproduktiv sind: "… enthalten höchstwahrscheinlich niedrige Dosen wirksamer Praktiken, zusätzliche, aber wichtige Aspekte, die die Verabreichung der Behandlung schmackhafter machen, abergläubische Verhaltensweisen (die wir für wichtig halten, aber nicht tun) und Faktoren, die eine therapeutische Veränderung behindern oder nicht optimieren. "

Ein fünfter Punkt, den er erwähnen möchte, ist, dass die Lieferung der Techniken oft wichtiger ist als die Techniken selbst. Techniken können geschickt gemacht werden, "… oder in einer abstoßenden, autoritären oder desinteressierten Art und Weise. Es gibt viele Forschungsdaten, die darauf hindeuten, dass die Fähigkeiten des Therapeuten in vielen Fällen viel wichtiger für gute Ergebnisse als eine individuelle Technik sein können. "Clarkin fügt hinzu:" Der Therapeut ist keine Technik-Dispensing-Maschine. Viele der Techniken werden auf den gesunden Menschenverstand angewendet und könnten aus einem Buch gelesen werden. "

Zuletzt, vergessen wir nicht, dass die Empfänglichkeit des Patienten ein weiterer wichtiger Faktor dafür ist, ob die Therapie erfolgreich ist oder nicht. Wenn Patientenfaktoren nicht berücksichtigt werden, nähert sich die Wirksamkeit jeder Technik "Null." Darüber hinaus können, trotz der Ablehnung des Übertragungskonzepts durch CBT-Therapeuten, einige Patienten mit einem starken Bindungsbedürfnis ohne Beziehungen außerhalb der Behandlung intensiv werden mit dem Therapeuten in einer für das Wachstum schädlichen Art und Weise verbunden und damit beschäftigt sind. "

Kurz gesagt, es ist viel sinnvoller, die verschiedenen Behandlungsstrategien aus den Behandlungshandbüchern so zu integrieren, dass sie auf den jeweiligen Patienten vor dem Therapeuten zugeschnitten sind. Während der Behandlung müssen individuelle Entscheidungen getroffen werden, die einen fachkundigen Therapeuten in der Tat erfordern.

Psychotherapie-Ergebnisforschung kann niemals der einzige Standard sein, an dem die "Wissenschaft" der menschlichen Verhaltensänderungstechnologie gemessen werden sollte. In der Tat ist es nicht einmal der Goldstandard.

Um uns besser zu verstehen und was uns dazu bringt, unser Verhalten zu ändern, müssen wir ALLE verfügbaren Informationsquellen nutzen. Wir müssen uns die weitverbreitete klinische Erfahrung von Psychotherapeuten ansehen, die eine Vielzahl von Techniken und Theorien mit einer Vielzahl klinischer Populationen anwenden. Wir müssen sowohl in klinischen Studien als auch in den Anekdoten eines einzelnen Therapeuten nach möglichen Verzerrungen und den Schlussfolgerungen suchen, die wir daraus ziehen. Um Rückschlüsse sowohl auf anekdotenhafte als auch auf kontrollierte Daten zu ziehen, müssen wir eine Vielzahl von möglichen Erklärungen sowie Informationen und Erfahrungen betrachten, die diesen Erklärungen widersprechen.

Wir müssen historische und soziologische Trends betrachten. Wir müssen uns neues Wissen aus den Neurowissenschaften ansehen, das für schwer erklärbare oder mit anderen Überzeugungen in Einklang zu bringende Befunde verantwortlich sein könnte. Wir müssen die Evolutionsbiologie betrachten. Wir müssen unsere eigenen Überzeugungen auf logische Inkonsistenzen untersuchen. Wir müssen ehrlich darüber sein, über uns selbst nachzudenken und was uns persönlich antreibt.

Die folgenden zusätzlichen Probleme müssen beachtet werden, wie in meinem Buch " Wie dysfunktionale Familien psychische Störungen behandeln" beschrieben.

1.   Das Problem des "falschen Selbst"

Menschen verhalten sich nicht in allen sozialen Kontexten gleich. Sie handeln oder sprechen nicht auf die gleiche Weise um einen Chef, den sie machen, wenn sie mit einem Geliebten allein sind. Das Verhalten eines Mannes in einem Stripclub ist ganz anders als sein Verhalten, wenn er mit seinen Kindern spielt. Wir haben verschiedene "Gesichter" oder Masken, die wir in verschiedenen Umgebungen auf uns anwenden. Nicht selten sind diese Masken dazu bestimmt, andere zu manipulieren, um sie dazu zu bringen, das zu tun, was wir von ihnen wollen. Einige der Masken sind so starr und durchdringend, dass sie zu dem werden, was Therapeuten ein "falsches Selbst" nennen. Ich habe einige davon in früheren Beiträgen beschrieben.

Darüber hinaus bin ich immer wieder erstaunt darüber, wie Psychiatriefachleute und Forscher zu glauben scheinen, dass sie wirklich wissen, was im Leben eines Patienten oder eines Forschungssubjekts nur auf der Grundlage des Selbstberichts des Patienten oder ausschließlich auf den Berichten von die Vertrauten des Patienten oder sogar die Berichte von Leuten wie Lehrern, die das Verhalten von Kindern in nur einem Zusammenhang beobachten, der dreißig andere störende Schüler einschließt. Wenn diese Fachleute gefragt würden, ob sie glauben, dass sich Menschen in der Öffentlichkeit oft anders verhalten als hinter verschlossenen Türen, würden sie natürlich ja sagen, aber sie scheinen in Diskussionen und Studien Amnesie dafür zu entwickeln.

Die Familienmitglieder eines Patienten können genauso motiviert sein, eine verzerrte Sicht auf einen Patienten zu geben wie ein Patient. Eltern mögen zum Beispiel lieber glauben, dass ihr Kind irgendeine Art von geistigem Defekt hat, um nicht so viel von ihrer eigenen verdeckten Schuld über ihre elterlichen Fähigkeiten zu erfahren. Umgekehrt mögen manche es sogar vorziehen, das Verhalten des Kindes komplett auf sich selbst zu schieben, um sein "perfektes" Kind aus dem Schneider zu werfen. Die meisten Psychiater machen keine Hausbesuche, um zu beobachten, wie Patienten und Familienmitglieder in ihrer natürlichen Umgebung interagieren. Selbst wenn sie es täten, wenn sie nicht wie im Film The Truman Show eine Kamera vierundzwanzig Stunden am Tag hatten , konnten sie immer noch leicht getäuscht werden.

2. Doppelte Blendung

Wenn es um Psychotherapie-Outcome-Studien geht, können wir keine doppelblinden placebokontrollierten Vergleiche zweier verschiedener Arten von Psychotherapie-Behandlungen durchführen. Dies ist wahr, weil in gewisser Weise der Therapeut – oder korrekter die Beziehung zwischen dem Patienten und dem Therapeuten – die Behandlung ist. Wenn die Studie die Kriterien für Doppelblind erfüllen würde, würde das bedeuten, dass die Therapeuten, die die Behandlung durchführen, nicht wissen müssten, was sie tun.

Natürlich können sie keine Psychotherapie verabreichen, ohne zu wissen, welche Techniken sie anwenden. Wenn sie könnten, würde das bedeuten, dass sie inkompetent waren. Kein fairer Test einer Behandlung! Die Tatsache, dass die Therapiebeziehung einer der Grundaspekte der Behandlung ist, macht auch Placebo-Behandlungen oder "Scheinbehandlungen" schwierig, da jede Beziehung eine Wirkung auf eine Person hat.

Heißt das, wir sollten die psychotherapeutische Behandlung wissenschaftlich abbrechen und uns ausschließlich auf klinische Anekdoten verlassen? Natürlich nicht. Studien sind immer noch wichtig. Wir müssen nur ihre Grenzen verstehen.

3. Der Treue-Effekt

Eine große Anzahl verschiedener Psychotherapie- Schulen hat unterschiedliche Ansätze zum Verständnis und zur Methodik, um die sich wiederholenden dysfunktionalen Gewohnheiten eines Patienten zu verändern. Die meisten dieser Therapieschulen wurden von charismatischen und kreativen Personen entworfen, die ihre Ideen auf klinischen Anekdoten basierten. Diese Innovatoren sind sehr emotional in ihre eigenen persönlichen Theorien investiert und wollen, dass sie in vergleichenden Psychotherapie-Outcome-Studien gut aussehen.

Dies führt bei RCTs zu einem sogenannten Loyalitätseffekt . Die bevorzugte Psychotherapieschule des Forschers wird wahrscheinlich enthusiastischer und strikter an die Probanden in der Studie verabreicht als die konkurrierende Therapiebehandlung. Eine Umfrage Studie untersucht 29 RCT Ergebnis Studien, die eine Art von Therapie zu einem anderen verglichen und fand eine Korrelation von .85 zwischen Therapie Treue und Ergebnis der Forscher. Das heißt, die bevorzugte Behandlung des Forschers kam in 85% der Fälle vor. Genau wie bei gesponserten Medikamentenstudien ist diese Zahl zu hoch, um das Vorhandensein einer signifikanten Verzerrung in den Studien auszuschließen.

Wenn Unterschiede zwischen zwei Therapien gefunden werden, sind sie oft statistisch, aber nicht klinisch signifikant. Sie zeigen, dass eine Therapie etwas vorteilhafter ist als die andere, aber dass die tatsächliche Verbesserung der Versuchspersonen so minimal war, dass sie inkonsequent war.

Wenn beide Gruppen von Therapeuten, die die Behandlung in der Studie durchführen, sich gleichermaßen für die Paradigmen, die sie liefern, einsetzen, führen vergleichende Studien über die Ergebnisse der Psychotherapie fast immer zu einem Gleichstand. In Kreisen der Psychotherapieforschung ist es als das "Dodo- Vogel-Urteil " bekannt. Das bezieht sich auf eine Figur aus Alice im Wunderland , dem Dodovogel, der in einer Passage sagte: "Jeder hat gewonnen, und alle müssen Preise haben."

4. Behandlung wie üblich

In letzter Zeit haben viele Forscher, die sich mit RCTs in der Psychotherapie beschäftigt haben, eine Kontrollgruppe namens Behandlung wie üblich (TAU) eingesetzt, die das Deck zugunsten ihrer Haustier-Psychotherapieschule wirklich stapelt . Es ist oft schwierig, Praktizierende einer anderen Schule als die des Forschers als Therapeuten für eine Vergleichsgruppe aufzustellen. Wenn der Forscher dazu in der Lage wäre, könnte die Studie möglicherweise nicht zeigen, dass seine Therapie einem anderen Typ überlegen ist. Aus diesen Gründen ist die Verwendung von TAU-Kontrollgruppen in RCTs der Psychotherapie fast epidemisch geworden.

Probanden, die zufällig der TAU-Bedingung zugeordnet sind, die als Vergleichsgruppe zu der Gruppe von Probanden dient, die das Therapiemodell des Forschers erhalten, werden einfach wieder in die Gemeinschaft entlassen, um alle anderen Behandlungen zu erhalten, die bereits dort sind. Manche sehen Praktizierende aus anderen Therapie-Schulen, manche bekommen Medikamente, manche bekommen beides und viele andere bekommen sie auch nicht. Sowohl die TAU-Gruppe als auch die experimentelle Gruppe werden in gleichen Zeitintervallen verfolgt und erhalten die gleichen Ergebnismaße. Die psychotherapeutische Methodik, die der untersuchten Behandlung dient, scheint TAU ​​immer zu schlagen.

Der Leser sollte verstehen, dass innerhalb eines weit verbreiteten Therapiemodells sowohl gute Therapeuten als auch schlechte Therapeuten gefunden werden können, so wie praktizierende Ärzte entweder gute oder schlechte Psychopharmakologen sein können. Für die Patienten in der TAU-Situation, die eine Behandlung erhalten, werden die durchschnittlichen Ergebnisse der guten Kliniker in der Gemeinschaft wahrscheinlich von denen der schlechten abgelöst. TAU-Probanden können auch seltener beobachtet werden. Einige, wie ich bereits erwähnte, werden überhaupt nicht behandelt.

In der Zwischenzeit erhält die Gruppe der Experimentatoren eine viel individuellere Aufmerksamkeit von Therapeuten, die sich stark für das jeweilige Behandlungsmodell engagieren. Die Therapie des Experimentators wird von gleichmäßig gut ausgebildeten und enthusiastischen Therapeuten unter sehr gut kontrollierten Bedingungen durchgeführt. Die bereitgestellte Psychotherapie wird streng und konsequent angewendet und von anderen Beobachtern durch Videobänder der Sitzungen überprüft. Therapeuten, die Fehler machen, werden fast sofort überwacht. Hinzu kommt, dass Forschungstherapeuten häufig sehr viel kleinere Fälle haben als Menschen in der Praxis, so dass sie mehr Zeit aufwenden können, um sich mit den klinischen Problemen, denen sie gegenüberstehen, auseinander zu setzen.

Diese Faktoren können die wahren Gründe sein, warum ihre Patienten besser sind als diejenigen, die TAU erhalten. Ich kann mich an keinen einzigen Fall einer Studie erinnern, in der TAU eine andere Therapie, die auf diese Weise verabreicht wurde, übertraf. Wenn es so wäre, müsste ich mich fragen, wie der Experimentator möglicherweise solch eine unwahrscheinliche Leistung erreicht haben könnte.

5. Finanzierungsfragen

Ein weiteres großes Problem für den Bereich betrifft die Finanzierung von Outcome Research-Studien zur Psychotherapie. Wenn ein Wissenschaftler kein Geld für ein Projekt bekommen kann, wird er selten starten, weil diese Arten von Studien sehr teuer sind. Die erfolgreichsten Psychotherapie-RCTs haben CBT aufgrund der Vorherrschaft dieses Modells in professionellen psychologischen Trainingsprogrammen eingesetzt, und weil die meisten CBT-Behandlungen primär auf eine Symptomreduktion abzielen, die relativ einfach zu messen ist, und nicht auf Persönlichkeitsveränderungen, was nicht der Fall ist.

6. Probleme mit der Generalisierbarkeit der Studienergebnisse

Ein weiteres großes Problem bei allen RCTs der Psychotherapie besteht darin, dass die meisten Studien erfordern, dass die Probanden homogen sind , was bedeutet, dass die Probanden in der Studie sehr ähnlich sein müssen in Bezug auf die Art der Störung und wie schwer sie ist. Diese Anforderung bedeutet, dass Patienten, die mehr als eine DSM-Störung oder ein psychologisches Problem haben, oft von Studien ausgeschlossen werden. Im Gegensatz dazu haben die meisten Patienten in der Praxis, zumindest von Psychiatern, mehr als eine Störung (Komorbidität) . Diese Tatsache begrenzt allein die sogenannte Verallgemeinerbarkeit des Befundes der Studie. Aus einer Studie mit Patienten, die nur eine Störung haben, wissen wir nicht, wenn die in der Studie angewandte Behandlung auch bei Patienten mit mehreren Problemen funktionieren würde.

Da Studien Personen benötigen, die sich bis zum Ende des Forschungsprojekts an die Behandlung halten, werden einige Fächer, die bestimmte Merkmale aufweisen, die in der klinischen Praxis üblich sind, eher ausgeschlossen. Dieses Problem schränkt die Generalisierbarkeit der Studie weiter ein. Zum Beispiel schließen die meisten Studien von Behandlungen für Depression Patienten aus, die selbstmörderisch sind!

Ein weiteres Problem bei RCTs besteht darin, dass viele Probanden aus einer Studie ausfallen oder aus einer Studie entfernt werden, da sie nicht in irgendeiner Weise vollständig mit der Behandlung kooperieren. CBT-Studien weisen, wie viele andere auch, tendenziell eine ziemlich hohe Abbrecherquote auf. Die Probanden, die am Ende der Studie enden, sind in der Regel am motiviertesten, sich zu ändern, und es wird daher erwartet, dass sie es besser machen als diejenigen, denen diese Motivation fehlt. Dies alles lässt die Behandlungsmethode viel besser aussehen, als wenn sie in einer typischen klinischen Praxis verwendet würde.

7. Therapeut Flexibilität

Leider muss ein guter Therapeut flexibel sein und eine Vielzahl verschiedener Strategien anwenden, die auf die Neigungen und Empfindlichkeiten des Patienten vor ihnen zugeschnitten sind. Generische Interventionen können nicht nur nicht funktionieren, sie können auch fehlschlagen und die Lage verschlimmern. Verbale Interventionen müssen oft anders formuliert werden, um die Abwehrhaltung des Patienten zu reduzieren.

Behandlungs- und Haftungshandbücher nehmen viel von dieser Flexibilität weg, so dass die Therapie, wie sie in einer RCT durchgeführt wird, nicht immer der Art gleicht, wie sie in der Praxis praktiziert wird. Erstellen von Behandlungshandbüchern kann selbst eine entmutigende Aufgabe sein. Ich hörte, wie ein angesehener Forscher einer Gruppe anderer Forscher mitteilte, dass sein Team Schwierigkeiten hatte, ein solches Handbuch zu entwerfen, weil der Begründer der Behandlung, die sie studieren wollten, eine völlig andere Psychotherapie als seine eigene Frau hatte das gleiche Modell der Therapie.