Das Ende der Lebenskonversation vorschreiben

Wie die meisten Ärzte,

Ich war ein junger Bewohner – frisch aus der medizinischen Schule – als ich meine erste Erfahrung mit der amerikanischen Art hatte, Sterbende zu misshandeln.

Taras Skripchenko war ein gebrechlicher, bettlägeriger 78-jähriger Mann mit inoperablem Lungenkrebs, der in meinem ersten Jahr als Assistenzarzt zu meinem Dienst zugelassen wurde. Skripchenko war zu verwirrt, um eine klare Unterhaltung zu führen, und es fehlten ihm Familienmitglieder, um seine Entscheidungen zu treffen. Seine Onkologen hatten im Verlauf seiner Krankheit nicht früher mit ihm darüber gesprochen, was ihm wichtig war, also war er ein "vollständiger Code". Er hatte keine "nicht wiederbelebende" Reihenfolge. Kurz, wir waren bereit alles zu tun, um ihn am Leben zu erhalten.

"Code blau! Code blau!"

• Heuristiken: Halbgebacken
• Wer sollte um ein Date bitten und bezahlen?
• Spiel beenden
• Radical Embitterment: Die unbewusste Psychologie der Terroristen (Teil zwei)
• Compassionate Conservation: Mehr als "Welfarism Gone Wild"

Eine Krankenschwester hatte seinen Puls überprüft, nur um festzustellen, dass er keinen hatte. Ich rannte in sein Zimmer und stellte fest, dass das Team bereits CPR durchgeführt hatte. Ich stopfte mir ungeschickt die Hände in ein Paar Latexhandschuhe und schloss mich dem Ritual an, wobei ich eine der Krankenschwestern entlastete, die Herzdruckmassage machte, was körperlich viel fordernder und brutaler ist als das, was im Fernsehen dargestellt wird. Meine gefalteten Hände pressten sich hart gegen die gebrechliche Brust von Skripchenko, und alles, was ich hören und fühlen konnte, war das Knacken seiner Rippen bei praktisch jeder Kompression. Das rhythmische Pumpen emittierte unheimlich einen groben, klettartigen Klang.

Skripchenkos Herz wurde schließlich stabilisiert, und wir brachten ihn auf die Intensivstation. Am nächsten Morgen hatte er in fast jedem Teil seines Körpers eine Röhre oder einen Katheter für insgesamt acht Kunststoff-Intrusionen, einschließlich eines Endotrachealtubus (Lunge), zweier zentraler intravenöser Leitungen (Venen), einer arteriellen Leitung, einer transnasalen Magensonde (Magen), ein Foley-Katheter (Blase), eine rektale Trompetenröhre und eine Röhre, die in den Sack seines Herzens gelegt wird, um Flüssigkeit abzulassen. Taras wurde "repariert".

Ärzte mögen es, Probleme anzugehen und zu beheben. Und es ist wirklich erstaunlich, was die moderne Medizin in relativ kurzer Zeit erreicht hat. Kann nicht atmen? Wir können das mit Atemmaschinen beheben. Haben Sie eine Infektion im Blut? Wir können das mit starken Antibiotika beheben. Etwas Flüssigkeit um das Herz haben? Wir können das sogar reparieren, indem wir es mit einer Nadel abziehen oder ein Loch in den umgebenden Sack schneiden.

• Kann ich meinem Gut vertrauen, um zu wissen, dass ich meine wahre Liebe gefunden habe?
• Ein Ersatz für Religion
• Post Holiday Test für dysfunktionale oder fast-normale Familie
• Facebook, Ambivalenz und der Entscheidungsbaum
• Die British Psychological Society verurteilt DSM 5

Das schwierigere Problem besteht jedoch darin, zu erkennen, dass die kleinen Korrekturen das größere Bild nicht verändern, um zu erkennen, dass die Behebung bestimmter Probleme den ganzen Patienten möglicherweise nicht behebt.

Dies ist die Version der Medizin, den Wald nicht für die Bäume zu sehen. Wir Ärzte hatten Skripchenkos Herz repariert, aber welchen Nutzen hatte das für ihn? Konnte er weiterhin sinnvoll leben? Ärzte suchen immer nach dem nächsten Fix, aber wir müssen wissen, wann wir unser wachsendes Tool-Kit für Fixes verwenden oder nicht verwenden sollten. Wenn niemand den kritisch kranken Patienten fragt, ob er oder sie diese riskanten Prozeduren überhaupt nur zu einem marginalen Vorteil machen möchte, dann versuchen die Ärzte immer mehr Interventionen.

Skripchenkos Herz hörte noch dreimal auf, und auf wundersame Weise brachte ihn das ICU-Team jedes Mal zurück. Dennoch, nicht überraschend, erlag ein Patient in den späten Stadien des terminalen fortgeschrittenen Krebses seiner Krankheit. Was auch immer der nächste neue Fix ist, die Natur nimmt schließlich ihren unerbittlichen Lauf. Taras Skripchenko starb 48 Stunden nach dem ersten Code Blue, ohne jemals wieder zu Bewusstsein gekommen zu sein.

Die End-of-Life-Versorgung in Amerika ist auf jeder Ebene gebrochen. Ein kürzlich erschienener Bericht des Institute of Medicine zeichnet ein erschreckendes Bild von der Pflege am Lebensende in diesem Land; Es muss komplett überholt werden. Ich arbeite in einem der besten Krankenhäuser der Welt, und ich habe beobachtet, wie Patienten auf eine Weise sterben, die langwierig, entmenschlichend und viel schmerzhafter ist, als sie sein müssten.

Ich habe gehört, dass Patienten und Familien verlangen, dass wir "alles tun", um ihr Leben zu verlängern, aber in vielen Fällen haben sie leider wenig Ahnung, was "alles" bedeutet, weil niemand ihre Möglichkeiten klar erklärt hat. Manchmal wollen Patienten und Familien nicht mit dem Tod rechnen. Aber häufiger liegt das Problem in der Ärzteschaft. Der Hauptgrund, warum wir den Tod so falsch bekommen haben, liegt darin, dass die Ärzte keine sinnvollen Diskussionen mit Patienten und ihren Familien darüber führen, wie das letzte Kapitel des Lebens zu leben ist.

Dafür gibt es viele Gründe. Wir sind nicht darauf trainiert, diese Diskussionen zu führen, um in einfachen Worten zu erklären, was CPR bedeutet und was es beinhaltet (gebrochene Rippen für die gebrechlichen) oder wie schwer es für einen Patienten mit einer unheilbaren Krankheit ist, von einer Atemmaschine entwöhnt zu werden . Wenn wir versuchen zu erklären, lassen wir Patienten und Familien oft verwirrt und verängstigt, dass sie nicht gut versorgt werden. Sie haben das Gefühl, wir haben sie verlassen. Sie fühlen sich oft für ihre eigene Unsicherheit verantwortlich und erkennen nicht, dass ihre Verwirrung unsere Unfähigkeit widerspiegelt, effektiv zu kommunizieren.

Amerikaner erhalten einige der besten Gesundheitsfürsorge, die Geld kaufen kann; Sie erleben auch einige der schlimmsten Todesfälle in der entwickelten Welt. Nach den meisten Berichten ist die amerikanische Transformation des Todes von einem natürlichen Prozess, der zu Hause stattfindet, zu einem medizinischen Ereignis, das außerhalb des Hauses stattfindet, katastrophal. Das Gesundheitssystem wimmelt von brillanten Wissenschaftlern, aber es mangelt an effektiven Kommunikatoren und Befürwortern.

Eine toxische Nebenwirkung des außerordentlichen Fortschritts in der Medizintechnik ist der Angriff medizinischer Eingriffe am Lebensende. Der erste notwendige Schritt in Richtung einer Abhilfe liegt in der Rückkehr zu dem ältesten Werkzeug in der sprichwörtlichen schwarzen Tasche der Medizin: mit Patienten über ihre Wünsche zu sprechen, wie sie in ihrer verbleibenden Zeit leben wollen.

Wenn das Gesundheitssystem den technologischen Moloch so weit verlangsamt, dass Ärzte schwerkranken Patienten vollständig erklären können, dann nähern sich die Möglichkeiten der medizinischen Versorgung dem Ende des Lebens – einschließlich der Entscheidung, auf zahlreiche Eingriffe bei fortgeschrittener Krankheit zu verzichten, wenn dies tatsächlich gewünscht ist. dann können Patienten wirklich wählen, wie sie ihre letzten Tage verbringen.

Zu den Fragen, die wir alle als künftige Patienten mit der Familie, engen Freunden und unseren Ärzten besprechen und diskutieren müssen, gehören:

■ Welche Dinge sind dir in deinem Leben wichtig?

■ Wenn du nicht in der Lage bist, die Aktivitäten zu machen, die du genießt, gibt es irgendwelche medizinischen Behandlungen, die zu viel wären?

■ Welche Ängste haben Sie, wenn Sie krank oder medizinisch versorgt werden?

■ Haben Sie spirituelle, religiöse, philosophische oder kulturelle Überzeugungen, die Sie leiten, wenn Sie medizinische Entscheidungen treffen?

Manche Menschen werden ihre Entscheidungen am Ende ihres Lebens ihren persönlichen Ärzten und anderen Experten überlassen, ohne sie zu hinterfragen. Einige werden sich dafür entscheiden, jede mögliche Abhilfe zu suchen, egal wie extrem, schmerzhaft oder experimentell, um die Verwüstungen der Krankheit abzuwehren, das Trauma eines schweren Unfalls oder einer Verletzung oder nur das sanfte Aufgehen von Lebensfunktionen, die das Alter begleiten . Andere werden sich für die Hospizbetreuung entscheiden, um Komfort, Gemeinschaftssinn und Zugang zu Familie und Freunden zu gewährleisten, wenn das Ende naht.

Der Erfolg dieses wichtigen Gesprächs über die Pflege am Lebensende liegt nicht im gewählten individuellen Weg, sondern in der aktiven und voll informierten Teilnahme des Patienten und der Familienmitglieder. Mit anderen Worten, diese Diskussionen befähigen Patienten dazu, die von ihnen gewünschte medizinische Versorgung am Ende des Lebens zu erhalten.

Aber manchmal sind Wörter nicht genug. Ein weiterer Grund, warum Patienten am Lebensende misshandelt werden, ist, dass Worte nicht erklären können, was wir als Gesundheitsfachkräfte gesehen haben. Ich habe festgestellt, dass für einige Patienten keine Menge einfacher Erklärungen so aussagekräftig ist wie tatsächliche Bilder. Videobilder, die verbale Diskussionen ergänzen können, wurden erfolgreich eingesetzt, um Patienten über ihre medizinischen Entscheidungen am Lebensende aufzuklären. Noch wichtiger ist, dass Patienten, wenn sie es versäumen, Patienten nach ihren Präferenzen zu fragen, sich selbst mit Videos versorgen können, die ihnen das Wissen vermitteln, das sie benötigen, um im Mittelpunkt ihrer Gesundheitsfürsorge zu stehen und diese zu kontrollieren.

Was die Menschen auf dieser Reise am meisten brauchen, ist nicht das Versprechen der nächsten neuen Technologie, sondern vielmehr ein Leitfaden, der ihnen hilft, durch diesen dunklen Wald zu navigieren, in dem wir uns alle zweifellos befinden. Die Menschen brauchen Ärzte, die ehrlich genug sind und in der Lage sind, neue Technologien mit den damit verbundenen Risiken und Vorteilen zu erklären, und diskutieren, ob diese Technologien ihnen wirklich nutzen würden. Wenn Patienten mit einer schweren Krankheit eine Chance haben, ihre Möglichkeiten zu verstehen, treffen viele sehr unterschiedliche Entscheidungen und enden nicht wie Taras Skripchenko.

Dieser Artikel erschien ursprünglich in der Ausgabe des Boston Globe vom 11. Januar 2015.